11.3.3. Сифилис

• Сифилис (syphilis, lues) — хроническое инфекционное за­болевание, возбудителем которого является бледная тре-понема (Treponema pallida). Слизистая оболочка рта явля­ется местом локализации сифилитических высыпаний во всех периодах сифилиса.

Различают врожденный и приобретенный сифилис. При врожденном сифилисе бледная трепонема проникает в организм плода через плаценту от больной матери. Приоб­ретенный сифилис развивается при заражении через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель. Источником зара­жения могут быть медицинские инструменты, в том числе

538

и стоматологические, при нарушении режима их стерили­зации. Обязательным условием заражения сифилисом явля­ется даже мельчайшее повреждение рогового слоя кожи или эпителия слизистой оболочки рта (трещины, ссадины и др.), хотя некоторые авторы считают, что возбудитель может проникнуть и через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение сифилисом может произойти и при непосред­ственном попадании бледной трепонемы в кровь, напри­мер во время гемотрансфузий или других врачебных мани­пуляций (укол, во время операций и др.). Медицинские работники (чаще гинекологи и стоматологи) могут заразить­ся при лечении больных, проведении гинекологических и стоматологических осмотров, операциях, вскрытиях абсцес­сов, пародонтологических вмешательствах, в результате неосторожного обращения с эндодонтическими и другими инструментами. Наиболее опасным источником заражения являются больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации элемен­тов поражения на половых органах и слизистой оболочке рта.

В связи с волнообразным течением сифилиса, характе­ризующегося сменой периодов активных проявлений и скрыто протекающих стадий заболевания, разнообразия клинических и морфологических признаков, возникающих на различных этапах заболевания, различают четыре его периода: инкубационный, первичный, вторичный и третич­ный.

Инкубационный период сифилиса в среднем длится 3— 4 нед.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС (syphilis primaria Lues I) длит­ся в среднем 6—7 нед, без лечения иногда 2—3 мес. Он ха­рактеризуется появлением на месте внедрения бледной тре­понемы безболезненного воспалительного инфильтрата — твердого шанкра (первичная сифилома). Через 5—7 дней после образования твердого шанкра появляется второй обязательный симптом первичного периода — увеличение ближайших к твердому шанкру лимфатических узлов, или регионарный склераденит. Лимфатические узлы хрящевид-но-плотные, диаметром до 2—3 см, безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, кожа над ними не изме­нена. К концу первичного периода увеличиваются лимфа­тические узлы всех групп (полиаденит). В этих узлах проис­ходит интенсивное размножение трепонемы. Твердый шанкр может быть единичным или в количестве 2—3. Чаще всего он располагается на красной кайме губ, слизистой оболочке языка, небных миндалинах, реже на слизистой оболочке

539

f

Рис. 11.18. Твердый шанкр. Блюдцеобразная язва языка с при­поднятыми ровными краями.

щек, мягкого и твердого неба либо в других облас­тях. Развитие твердого шанкра на слизистой обо­лочке рта в типичных слу­чаях начинается с ограни­ченной гиперемии и уп­лотнения за счет воспали­тельного инфильтрата, увеличивающегося в раз­мерах и достигающего обычно 1—2 см в диамет­ре. Затем его центральная часть некротизируется и образу­ется мясо-красного цвета, безболезненная эрозия или по­верхностная блюдцеобразная язва круглой либо овальной формы с приподнятыми ровными краями от 3 мм до 1,5 см в диаметре (рис. 11.18). В основании эрозии или язвы пальпируется плотный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета без налета либо покрыто серовато-желтым «сальным» налетом.

Нередко встречаются атипичные формы твердого шан­кра, отличающиеся от описанной выше классической. При этом твердый шанкр может иметь вид трещины, ссадины, эрозии, заеды с небольшим инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации. На языке твердый шанкр вследствие выраженного воспалительного инфильтрата в основании резко выступает над уровнем окружающих тка­ней и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном. У лиц со складчатым языком шанкр локализуется вдоль скла­док и имеет щелевидную форму.

При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически напоминает заеды с инфильтратом в основа­нии.

На десне твердый шанкр имеет вид ярко-красной эро­зии, которая в виде полумесяца прилегает к нескольким зубам.

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амиг-далит) и комбинированную (язвенную на фоне ангинопо-добной). Миндалина поражается только на одной стороне. Она приобретает медно-красный цвет, увеличена, плотная,

540

безболезненная. При язвенной форме на этом фоне появ­ляется язва мясо-красного цвета, овальной формы с поло­гими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована. Процесс может сопровождаться болевыми ощущениями, иногда значительными.

В несанированной полости рта при плохой гигиене твер­дый шанкр может осложняться фузоспирохетозом, стафи­лококковой инфекцией. Вследствие развития острого вос­палительного процесса типичные клинические симптомы сифилиса затушевываются, появляется болезненность, на дне язвы гнойный или некротический налет, глубина язвы увеличивается.

Диагноз. Диагноз твердого шанкра должен быть подтвер­жден обнаружением бледной трепонемы с поверхности первичной сифиломы либо в пунктате регионарных лимфа­тических узлов. При наличии отрицательного результата следует проводить неоднократные исследования отделяемого с поверхности твердого шанкра на наличие бледной тре­понемы, поскольку ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса. Специфические сероло­гические реакции (реакция Вассермана, осадочные реак­ции) становятся положительными несколько позже, лишь че­рез 3 нед после появления твердого шанкра. Начиная с 4-й недели классические серологические реакции (реакция связывания комплемента, реакция Вассермана, реакция Кана, реакция Закса—Витебского) и реакция иммунофлю-оресценции становятся стойко положительными. В связи с этим первичный период сифилиса делят на первичный серонегативный, когда указанные серологические реакции отрицательны, и первичный серопозитивный, наступающий в среднем через 3—4 нед после появления твердого шан­кра, когда серологические реакции становятся положитель­ными и остаются такими в течение длительного времени.

К концу первичного периода у больных могут наблю­даться общие (продромальные) явления: недомогание, боль в костях, повышение температуры тела, головная боль, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика. Первичный шанкр сле­дует дифференцировать от травматической язвы, при ко­торой отсутствует характерное для сифилиса уплотнение в основании. Кроме того, травматическая язва быстро лик­видируется после устранения причины.

Твердый шанкр, локализованный на миндалине, отли­чается от ангины односторонностью поражения, отсутст­вием боли, острой воспалительной гиперемии и общих явлений.

541

При локализации шанкра на губе следует проводить дифференциальную диагностику с эрозией, возникающей при рецидивирующем герпесе. В случае герпеса, в отличие от сифилиса, эрозия располагается на слегка отечном, гиперемированном основании, болезненна и имеет фестон­чатые очертания. Герпетические эрозии характеризуются также быстрым течением (быстрым возникновением и быстрой эпителизацией). Кроме того, при рецидивирующем герпесе эрозиям предшествует образование пузырьков, которых никогда не бывает при сифилисе.

Твердый шанкр может иметь сходство с шанкриформ-ной пиодермией, для которой характерно наличие воспа­ления, гнойного отделяемого с поверхности, болезненно­сти и длительности существования.

Проводится дифференциальная диагностика твердого шанкра и тяжелой формы рецидивирующего афтозного стоматита (афт Сеттона). Различия заключаются в резкой болезненности язвы или афты при рецидивирующем афтоз-ном стоматите, выраженной воспалительной реакции сли­зистой оболочки, а также данных анамнеза о рецидивиру­ющем характере заболевания.

Твердый шанкр может иметь сходство с распадающей­ся раковой опухолью. При проведении дифференциальной диагностики следует учесть, что инфильтрат раковой опу­холи располагается гораздо глубже, чем первичная сифи­лома. Края раковой язвы очень плотные, неровные, дно легко кровоточит. Решающими для постановки диагноза являются результаты лабораторных исследований — обна­ружение атипичных клеток при раке и бледной трепонемы при сифилисе.

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС (syphilis secundaria, Lues II) длится в среднем 3—4 года. Отмечается генерализация про­цесса с поражением слизистых оболочек в виде характер­ной сыпи (сифилиды), нарушения общего состояния орга­низма (недомогание, слабость, субфебрильная температу­ра тела, головные боли и др.), возможны поражения внут­ренних органов, костной и нервной систем. Слизистая оболочка рта является одним из излюбленных мест лока­лизации в этой стадии сифилиса, как вторичного свеже­го, так и рецидивного. Проявления на слизистой оболоч­ке рта возникают одновременно с кожными, но могут быть и изолированными. Для вторичного периода сифилиса ха­рактерна высокая заразность, фокусность расположения элементов, частое отсутствие субъективных ощущений, ис­тинный или ложный полиморфизм. В этой стадии заболе­вания в полости рта возникают в основном две разновид-

542

ности поражения: пятнистый (макулезный) и папулезный сифилиды.

Пятнистый сифилид чаще всего локализуется на неб­ных дужках, мягком небе и миндалинах. Характеризуется появлением красных, резко ограниченных пятен, имеющих склонность к слиянию в эритему медно-красного цвета, четко отграниченную от неизмененной слизистой оболочки. Эти изменения без лечения держатся около 1 мес.

Эритематозную сифилитическую ангину следует отличать от банальной катаральной ангины, при которой имеются болевые ощущения, повышение температуры тела, отеч­ность, болезненность. Проводится также дифференциальная диагностика с аллергическими лекарственными поражени­ями слизистой оболочки рта, отличающимися от эритема-тозной сифилитической ангины распространенностью по­ражения — вовлекаются не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие области. Лекарственный катараль­ный стоматит сопровождается жжением, болезненностью слизистой оболочки рта. Все симптомы быстро исчезают после прекращения приема лекарственных веществ, послу­живших их причиной.

Папулезный сифилид — самая частая форма проявления вторичного сифилиса в полости рта, особенно его реци­дивной стадии. Папулезные высыпания могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но чаще всего встре­чаются на миндалинах, мягком небе и дужках, где неред­ко сливаются в крупные бляшки. Папулы представляют собой плотные, округлой формы, 1 — 1,5 см в диаметре элементы. Они болезненны, отграничены от неизмененной слизистой оболочки. Вследствие постоянной мацерации в полости рта папулы приобретают серовато-белую окраску и имеют склонность к периферическому разрастанию. Сли­ваясь в бляшки, они иногда возвышаются над уровнем слизистой оболочки рта. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, снимается и под ним обна­жается мясо-красная эрозия. Вокруг папулы имеется воспа­лительный ободок. Папулы и отделяемое с поверхности эрозий содержат большое количество трепонем.

На спинке языка в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают и появляются элементы, напоминающие очаги десквамации, гладкие, блестящие, западающие ниже уровня слизистой оболочки («бляшки скошенного луга») (рис. 11.19). В несанированной полости рта, при плохом гигиеническом уходе папулы могут изъяз­вляться или осложняться фузоспирохетозом. В этом случае клиническая картина приобретает сходство со стоматитом

543

Рис. 11.19. Сифилитические па­пулы.

Гладкие блестящие бляшки на языке вследствие атрофии ните­видных и грибовидных сосочков.

и ангиной Венсана, появля­ются значительная болезнен­ность и область гиперемии вокруг папул. При локали­зации папул в углах рта, вследствие постоянного трав­мирования они могут, разра­стаясь, распространяться на кожу. При открывании рта

инфильтрированная кожа и слизистая оболочка травмируют­ся, образуя глубокие, кровоточащие, болезненные трещины, покрытые корками, на фоне плотного инфильтрированного основания.

Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта следует дифференцировать от лейкоплакии, папул красно­го плоского лишая и очагов красной волчанки, поверхность которых также имеет серовато-белый цвет. Однако, если с поверхности сифилитической папулы белесоватый налет довольно легко снимается при поскабливании, то при лей­коплакии, красном плоском лишае и красной волчанке удалить его не удается, поскольку он является следствием гиперкератоза. Кроме того, при лейкоплакии, папулах при красном плоском лишае и очагах гиперкератоза при крас­ной волчанке в основании отсутствует инфильтрация, а по краям очага нет воспалительного ободка.

От кандидоза сифилитические папулы отличаются тем, что после удаления серовато-белого налета с их поверхно­сти обнажается эрозия, в отделяемом которой обнаружи­ваются бледные трепонемы. Соскабливание же налета при кандидозе обнажает гиперемированную поверхность слизи­стой оболочки, иногда эрозированную.

В некоторых случаях папулезный сифилид имеет сход­ство с многоформной экссудативной эритемой и аллерги­ческим стоматитом. При этих заболеваниях в основании эрозий нет инфильтрации, слизистая оболочка рта гипере-мирована, заболевания часто сопровождаются нарушением общего состояния и выраженными субъективными ощуще­ниями.

Сифилитические папулы на спинке языка следует отли­чать от десквамативного глоссита. Ярко-красный цвет уча-

544

стков десквамации, наличие белой каймы по периферии, отсутствие уплотнения в основании, миграция очагов дес­квамации и хроническое течение заболевания отличают десквамативный глоссит от сифилитического поражения.

Иногда приходится проводить дифференциальную диаг­ностику сифилитических папул с рецидивирующим афтоз-ным стоматитом. Наличие желтовато-серого налета на по­верхности афты, окруженной венчиком гиперемии, выра­женная болезненность и рецидивирующий характер заболе­вания дают возможность отличить афты от сифилитических папул.

Диагноз. Наряду с клинической картиной диагноз вто­ричного периода сифилиса должен быть подтвержден об­наружением бледных трепонем в соскобе с поверхности папул и положительными серологическими реакциями (ре­акция Вассермана, осадочные реакции, реакция иммоби­лизации бледных трепонем).

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС (syphilis tertiaria, Lues III) на­чинается через 4—6 лет после начала заболевания. Он мо­жет продолжаться десятилетиями. В этой стадии на слизи­стой оболочке рта и на коже могут появиться гуммы и бу­горковые высыпания.

Гуммозный сифилид может локализоваться в любом ме­сте слизистой оболочки рта, но чаще — на мягком и твер­дом небе, а также языке. Обычно появляется единственная гумма (рис. 11.20). В толще слизистой оболочки рта образу­ется безболезненный узел, который постепенно увеличива­ется, достигая больших размеров (3 см и более в диамет^ ре). Затем центр гуммы вскрывается, возникает глубокая кратерообразная язва с некротическим стержнем в центре. Язва болезненная, окружена плотным инфильтратом, плот­ные, ровные края, дно ярко-красное, покрыто мелкими грануляциями. Заживление язвы приводит к образованию втя­нутого звездчатого рубца. Этот процесс длится 3—4 мес и почти не сопровождается субъективными ощущениями. Реже происходит рассасывание гуммы или превращение ее в плотный фиброзный узел. В зависимости от локализации гуммы ее клиническая картина имеет те или иные особен­ности. Гуммозное поражение языка может протекать либо в виде образования отдельных гумм (узловатый глоссит), либо в виде диффузного склерозирующего глоссита, кото­рый является самой тяжелой формой поражения слизистой оболочки рта при сифилисе. Вначале происходит диффуз­ная инфильтрация толщи языка, в основном плазматичес­кими клетками, вследствие чего язык увеличивается, при­чем никаких узлов не образуется. Язык плотный, сосочки

18—698 545

Рис. 11.20. Сифилитическая гумма. Большой узел в толще языка.

сглажены. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, что приводит к его уменьшению. На спинке языка образуются очень болезнен­ные борозды, трещины, трофические язвы, края которых могут малигнизироваться. Язык становится очень плотным, подвижность его ограничивается. Встречаются также комби­нации склерозирующего глоссита с гуммами.

При локализации на твердом небе в процесс очень быстро вовлекается костная ткань и надкостница, возни­кают некроз кости, ее секвестрация, обширные дефекты, прободение твердого неба.

Диагностика. Обнаружить бледную трепонему в отделя­емом бугорков и гумм в третичном периоде сифилиса до­вольно трудно. Поэтому решающее значение в диагностике третичного сифилиса имеют реакция иммунофлюоресцен-ции (РИФ) и реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), которые бывают положительными в 100% случаев. Реакция Вассермана и осадочные реакции при третичном периоде сифилиса положительны у 50—80% больных.

Дифференциальная диагностика. Сифилитические гуммы

546

следует дифференцировать от опухолей и милиарно-язвен-ного туберкулеза.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встреча­ется реже, чем гуммозный. Бугорки, так же как и гуммы, могут появиться в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще локализуются на губах, альвеолярном отростке и на небе. Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта представляет собой безболезненные плотные бугорки си­нюшно-красного цвета. Они имеют склонность к группово­му расположению, затем довольно быстро распадаются, приводя к образованию язв. После заживления язв образу­ются грубые рубцы. Для бугоркового сифилида на слизис­той оболочке рта характерно сравнительно быстрое тече­ние — обычно несколько месяцев от начала возникнове­ния до образования рубца.

Регионарные лимфатические узлы при третичном сифи­лисе могут не реагировать на процесс в полости рта и давать неспецифическую реакцию на присоединение вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз бугоркового сифилида про­водят с туберкулезной волчанкой, для которой характерно гораздо более медленное развитие, исчисляемое годами; мягкая консистенция люпом. Язвы, образующиеся при рас­паде бугорков при туберкулезной волчанке, имеют неров­ные, мягкие края.

Лечение. Лечение больных сифилисом проводится в спе­циализированных венерологических лечебных учреждениях.

11.3.4. Туберкулез

• Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, воз­будителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха).

Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и крас­ной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лим-фогенным путем из первичного туберкулезного очага. Слизи­стая оболочка рта, благодаря выраженной резистентности, является неблагоприятной средой для размножения микобак­терии туберкулеза. Как правило, они быстро гибнут на ее поверхности. Первичный туберкулез в полости рта взрослых людей практически не встречается, крайне редко бывает у маленьких детей.

На слизистой оболочке рта и красной каймы губ вто-

18* 547

ричная туберкулезная инфекция проявляется обычно в виде туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкуле­за. Крайне редко может наблюдаться скрофулодерма (кол-ликвативный туберкулез).

ОБЫКНОВЕННАЯ ВОЛЧАНКА (lupus vulgaris, туберку­лезная волчанка). Это наиболее часто встречающееся заболева­ние среди туберкулезных поражений слизистой оболоч­ки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетает­ся с поражением кожи. Излюбленной локализацией тубер­кулезной волчанки является кожа лица, которая поражает­ся примерно у 75% больных. Очень часто поражается крас­ная кайма верхней губы в результате распространения про­цесса с кожи носа. В последующем в процесс часто вовле­кается и слизистая оболочка рта. Иногда встречается изоли­рованное поражение только красной каймы верхней губы. Из­бирательное же поражение только слизистой оболочки рта встречается редко. Волчаночный процесс может поражать любой участок слизистой оболочки рта или красной каймы губ, но наиболее типичная его локализация на слизистой оболочке верхней губы, альвеолярного отростка верхней че­люсти в области фронтальных зубов, твердом и мягком небе. Первичным элементом этой формы туберкулеза является бугорок или люпома, представляющее собой ограниченное, вначале плоское, безболезненное образование величиной с булавочную головку (диаметр 1—3 мм), мягкой консистен­ции, красного или желтовато-красного цвета.

Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек, в которых раз­личаются отдельные бугорки. Центр бляшки довольно лег­ко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеден­ными краями. Язва поверхностная, малоболезненная, дно покрыто желтоватым или желтовато-красным налетом, при наличии разрастающихся грануляций — напоминающее малину. Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавли­вании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением со­судов, и становятся видимыми первичные элементы люпо-мы — желтовато-бурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняет­ся главным образом разрушением эластических и коллаге-новых волокон в бугорке.

548

При локализации процесса на слизистой оболочке аль­веолярного отростка костная ткань межзубных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянисто-гнойны­ми корками. При этом пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если процесс протекал без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, грубые, спаивают слизистую оболочку с подлежащими тканями. Характерно повторное образование люпом на рубце. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приво­дит к ее деформации, в результате чего затрудняется при­ем пищи, искажается речь. При поражении обеих губ мо­жет развиться микростома.

Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лече­ния процесс может продолжаться неопределенно долго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфати­ческие узлы увеличиваются и уплотняются. Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кан-дидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1 — 10% случаев (люпус-карци­нома).

Диагностика. В типичных случаях диагностика туберкулез­ной волчанки не представляет трудностей. Реакция Манту в большинстве случаев положительна. В отделяемом из язв, как правило, микобактерии туберкулеза не обнаружива­ются.

Гистологически в сетчатом слое соединительной ткани определяется бугорок, состоящий из гигантских клеток Пирогова—Лангханса, плазматических, эпителиоидных кле­ток, окруженных валом из лимфоцитов. Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен. Эластические и коллагено-вые волокна в зоне специфического инфильтрата разруше­ны. В области инфильтрата и вокруг него большое количе­ство расширенных кровеносных сосудов, в том числе и новообразованных.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезную волчан­ку дифференцируют от бугорков, возникающих при третич­ном сифилисе. Сифилитические бугорки более крупные, чем при туберкулезной волчанке, они отличаются большей плот­ностью. Края язв при сифилисе ровные, плотные, а при туберкулезной волчанке — мягкие, изъеденные. В отличие от волчанки, сифилитические высыпания повторно на руб­цах не возникают. Симптом проваливающегося зонда и яблочного желе при сифилисе отсутствует.

549

Рис. 11.21. Туберкулезная язва. Язва с неровными, отечными краями.

МИЛИАРНО-ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (tuberculo­sis miliaris ulcerosa). Милиарно-язвенный туберку­лез слизистой оболочки рта встречается редко. Возникает у больных, страдающих тяже­лыми формами туберкулеза легких или гортани, сопро­вождающихся выделением большого количества мико-бактерий туберкулеза с мок­ротой. Вследствие снижения резистентности организма у таких больных возбудитель туберкулеза легко внедряется в слизистую оболочку и бес­препятственно размножается, вызывая язвенные процессы. Поражаются главным образом постоянно травмируемые участки слизистой оболочки щек, по линии смыкания зу­бов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо, дно полости рта. Обычно образуется 1—3 язвы. На месте внедрения микобактерий туберкулеза появляются бугорки величиной с булавочную головку серовато-красного цвета, которые очень быстро превращаются в микроабсцессы и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных, поверхностных язвочек. Постепенно увеличиваясь по пери­ферии, язва часто сливается с аналогичными, рядом рас­положенными язвами, достигая иногда 2—3 см в диаметре (рис. 11.21). Такие язвы обычно неглубокие, имеют непра­вильную форму; подрытые, изъеденные края, резко болез­ненны. Дно язвы покрыто желтовато-серым налетом с незначительным гнойным отделяемым, легко кровоточит, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков. На дне и вокруг язв обнаруживаются мелкие желтоватые пят­на (мелкие абсцессы) — так называемые зерна Треля. Воспалительные явления вокруг язв выражены незначитель­но. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными, болезненными. При длительном существо­вании язвы и вторичном ее инфицировании может наблю­даться уплотнение краев и дна. На языке или по переход­ной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезнен­ных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение

550

Рис. 11.22. Соскоб с туберкулезной язвы.

— нейтрофильные лейкоциты в стадии глубокого распада; 2 — лимфоциты; 3 — гигантская клетка Пирогова—Лангханса. Микрофотография, χ 500.

периодонта и кости, следствием чего может быть подвиж­ность и выпадение зубов.

Общее состояние больных резко страдает: наблюдается исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация. Отмечаются изменения в лейкоцитарной формуле, повышена СОЭ. В соскобах с язв при цитологическом исследовании выявляют гигантские клетки Пирогова—Лангханса (рис. 11.22) и эпителиоидные клетки. При бактериоскопическом исследовании обнаружи­ваются бациллы Коха (окраска по Цилю—Нильсену).

Дифференциальная диагностика. Проводится с гуммозной язвой, которая в отличие от милиарно-язвенного туберку­леза безболезненна, имеет кратерообразную форму с плот­ными валикообразными краями.

Туберкулезную язву следует также дифференцировать от язвенно-некротического стоматита Венсана, травматичес­кой, трофической и раковой язвы. Решающими в постановке диагноза являются результаты цитологического и бактерио-скопического исследования.

Лечение. Поскольку туберкулезное поражение слизистой оболочки рта служит проявлением общей туберкулезной инфекции, то общее лечение больных проводят в специа­лизированных противотуберкулезных диспансерах. Местное

551

лечение направлено на устранение травмирующих факто­ров, лечение твердых тканей зубов и пародонта. Применя­ется также обработка слизистой оболочки рта антисепти­ческими и обезболивающими препаратами в виде ротовых ванночек и аппликаций.