11.3.1.5. Ящур

• Яшур, или эпидемический стоматит (aphtae epizooticae) — острое вирусное инфекционное заболевание, передающе­еся человеку от больных животных.

Протекает циклически с появлением пузырьков и эрозий на слизистой оболочке рта, коже между пальцами и у ног­тей.

Вирус ящура поражает домашних и диких парнокопыт­ных животных (коров, коз, овец, оленей, свиней и др.) и выделяется во внешнюю среду больными животными со слюной, молоком, мочой, навозом. Вирус ящура высоко­устойчив во внешней среде. Восприимчивость человека к нему невелика. Заражение обычно происходит алиментар­ным путем при употреблении сырых молочных продуктов, а также мяса, прошедшего недостаточную кулинарную обработку. Кипячение и пастеризация молока убивает ви­рус. Кроме того, заболевание может иметь профессиональ­ный характер, ветеринарные работники могут заразиться контактным путем во время ухода за больными живот­ными.

Вирус проникает через поврежденную кожу и слизистую оболочку рта, носа, глаз. Кроме того, известны случаи воз­душно-капельного заражения.

Клиническая картина. Различают три клинических разно­видности течения яшура: с поражением кожи, слизистой оболочки рта и сочетанное кожно-слизистое поражение.

После инкубационного периода, который продолжает­ся 2 — 10 дней, заболевание начинается остро с озноба, слабости, высокой температуры тела (38—39 °С), болей в мышпах, пояснице, снижении аппетита. Через 1—2 дня у

520

больных возникают светобоязнь, сухость и жжение в поло­сти рта, гиперемия, отечность слизистой оболочки. На гу­бах, языке, твердом и мягком небе, щеках на фоне резко гиперемированной слизистой оболочки появляются высы­пания везикул с прозрачным содержимым (2—4 мм в ди­аметре). Их количество варьирует от единиц до нескольких сотен. Затем содержимое их становится мутновато-желтым. Через сутки — двое пузырьки вскрываются, образуя болез­ненные ярко-красные эрозии с полициклическими очерта­ниями; на губах эрозии покрываются корками. После вскры­тия пузырьков температура тела, как правило, снижается, однако самочувствие больных ухудшается. Появляется обиль­ное слюноотделение (до 4—5 л в сутки), затрудняется гло­тание даже жидкой пищи, язык увеличивается в размерах, речь становится невнятной. Везикулы могут появляться также на слизистой оболочке носа, конъюнктивах, поло­вых органах. Регионарные лимфатические узлы увеличива­ются, становятся болезненными. Кроме слизистых оболочек, у большинства больных поражается и кожа. Для ящура характерна локализация пузырьковых высыпаний в межпаль­цевых складках и концевых фалангах пальцев рук и ног, что сопровождается жжением, зудом в области кистей и стоп. Эрозии на слизистой оболочке рта эпителизируются через 3—5 дней, не оставляя после себя рубцов, после чего нормализуется общее состояние и наступает период рекон-валесценции, продолжающийся 10—15 дней. При тяжелом течении ящура возможны рецидивы высыпаний на слизи­стой оболочке рта, а на коже груди, шеи, спины — пят­нисто-папулезная сыпь. Наряду с тяжелым течением встре­чаются также и стертые формы ящура, характеризующиеся общим недомоганием, единичными везикулами в полости рта и на коже.

Дифференциальная диагностика. Ящур следует дифферен­цировать от:

А острого герпетического стоматита;

А ветряной оспы (пузырьки располагаются в основном на

туловище и волосистой части головы); А лекарственной аллергии; А многоформной экссудативной эритемы.

Диагноз ставится на основании характерных клиничес­ких симптомов ящура (общеинфекционные симптомы в сочетании с везикулярным стоматитом и кожными пора­жениями в области ногтевых фаланг) с учетом эпидемио­логического анамнеза (контакт с больными животными, употребление сырого молока), эпизоотологической обета-

521

новки и результатов лабораторных исследований. Из лабо­раторных методов диагностики чаще применяют биологи­ческую пробу, серологические реакции.

Лечение. Обязательны изоляция и госпитализация боль­ных не менее чем на 14 дней от начала заболевания. Боль­шое значение имеет тщательный уход за больными, реко­мендуется жидкая· пища 5—6 раз в день. Местное лечение такое же, как и при остром герпетическом стоматите.

Прогноз. Благоприятный. Полное выздоровление и вос­становление трудоспособности происходит к концу 2-й не­дели.

Профилактика. Основой профилактики заражения людей ящуром является борьба с ящуром животных, которую проводит санитарно-ветеринарная служба. Персонал, сопри­касающийся с больными животными, должен работать в спецодежде. Для предупреждения заражения через продук­ты питания, молоко необходимо кипятить в течение 5 мин или пастеризовать в течение 30 мин при температуре 85 °С. Мясо должно подвергаться тщательной термической обра­ботке.

11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является воз­будителем инфекционного заболевания, носящего название ВИЧ-инфекции и проявляющегося синдромом приобретен­ного иммунодефицита (СПИД), который выражается в снижении общей резистентное™ больных к условно-па­тогенным микроорганизмам и повышенной склонности к онкологическим заболеваниям.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к группе ретровирусов, названных так потому, что они об­ладают ферментом — обратной транскриптазой, позволя­ющей передавать информацию от РНК к ДНК. ВИЧ пора­жает Т4-лимфоциты и вызывает их гибель. В результате нарушается система клеточного иммунитета, и организм, пораженный вирусом, теряет резистентность к условно-патогенной микрофлоре, становится восприимчивым к ряду неспецифических инфекций и опухолей, т.е. развивается СПИД.

Источником заражения является ВИЧ-инфицированный человек, или вирусоноситель. К инфицированным ВИЧ лицам относятся все (вне 'зависимости от их клинического состояния) зараженные вирусом, о чем свидетельствуют положительные серологические пробы: иммуносорбентный анализ (ELISA), подтвержденный иммуноблоттингом (вес-

522

терн-блот), реакция иммунофлюоресценции или радиоим­мунологический метод и выделение вируса.

После заражения ВИЧ в течение первых 5 лет СПИД развивается у 20% инфицированных лиц, а в течение 10 лет— приблизительно у 50%.

У людей, инфицированных ВИЧ, возбудитель обнару­жен в разных биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальные секреты, грудное молоко, слюна, слезная жидкость, пот и др.). Однако передача инфекции осуществ­ляется только через кровь, сперму, вагинальные секреты и грудное молоко.

Известны 3 пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный и перинатальный.

Чаще всего ВИЧ передается половым путем. Инфекция может передаваться от зараженного человека его сексуаль­ному партнеру. Парентерально инфекция передается при переливании инфицированной крови или препаратов кро­ви, а также при использовании игл, шприцев, стоматоло­гических или других инструментов для прокалывания кожи или слизистой оболочки рта, если эти предметы загрязне­ны кровью. Передача ВИЧ-инфекции от женщины плоду или грудному ребенку может происходить до, во время или вскоре после родов (через грудное молоко).

Несмотря на то что ВИЧ был выделен и из других биологических жидкостей (слюна, слезная жидкость и др.), в настоящее время нет данных, указывающих на другие пути передачи инфекции (респираторный, контактный, пищевой и др.).

Лица, зараженные ВИЧ, инфицированы пожизненно. У большинства из них по крайней мере в течение несколь­ких лет, может не появиться никаких симптомов или при­знаков заболевания, и, следовательно, они не будут подо­зревать о наличии инфекции. В течение же этого времени они являются источником передачи вируса другим людям.

Клинические признаки и симптомы ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Течение ВИЧ-инфекции можно разделить на 4 стадии, хотя они не все обязательно наблюдаются у каждого зараженного человека.

Острый период ВИЧ-инфекции может развиться уже через одну или несколько недель после заражения, когда еще отсутствует серопозитивная реакция на ВИЧ, которая обычно отмечается через 6—12 нед после инфицирования. Типичные клинические проявления этого периода — лихо­радка, лимфаденопатия, ночные поты, кожная сыпь, го­ловные боли и кашель.

В / стадии заболевание либо протекает бессимптомно,

523

либо развивается персистирующая генерализованная лим-фаденопатия (ПГЛ), характеризующаяся увеличением лим­фатических узлов в диаметре более чем на 1 см в двух и более местах вне паховой области. Такое состояние продол­жается около 3 мес. По мере прогрессирования заболева­ния персистирующая генерализованная лимфаденопатия медленно подвергается обратному развитию.

Стадию II заболевания называют «связанный со СПИД комплекс» (ССК). Для этого комплекса характерно наличие следующих признаков и симптомов: потеря массы тела, диарея, недомогание, утомляемость, сонливость, потеря аппетита, ночные поты, неврологические изменения, ве­дущие к потере памяти, и периферические нейропатии. Эти симптомы и признаки часто проявляются периодически. Данная стадия характеризуется также наличием типичных поражений кожи и слизистой оболочки рта, таких как волосистая лейкоплакия, опоясывающий лишай, обостре­ние хронического рецидивирующего герпеса на слизистой оболочке рта и половых органов.

Стадия III носит название «промежуточная стадия бо­лезни». Клинические проявления в III стадии чаще возни­кают через некоторое время после появления ранних сим­птомов, но перед полной развернутой картиной СПИД. В полости рта на этой стадии заболевания появляются кан-дидоз, волосистая лейкоплакия, острый герпетический стоматит или обострение хронического герпеса. Может раз­виться туберкулез легких, альвеолярная пневмония.

На IV стадии заболевания (поздняя стадия болезни) полностью разворачивается тяжелая клиническая картина СПИД. Она характеризуется развитием воспалительных процессов, вызванных условно-патогенной микрофлорой, и образованием опухолей, таких как саркома Капоши, появление которых связано с дефицитом клеточного имму­нитета, вызываемого ВИЧ. К наиболее типичным для СПИД инфекциям относятся протозойные инвазии (пневмоцист-ная пневмония, токсоплазмоз), а также грибковые (систем­ный кандидоз, криптококкоз), бактериальные (атипичный микобактериоз, сальмонеллезная септицемия) или вирус­ные (цитомегалия, паповавирус и др.). На этой стадии могут также появиться особо тяжелые формы лимфомы, кахек­сия и неврологические нарушения (невропатия, потеря памяти, слабоумие).

Первыми проявлениями — «знаками», указывающими на внедрение ВИЧ, оказывающего разрушительное действие на иммунологическую защиту в организме, могут быть пора­жения слизистой оболочки рта.

524

К заболеваниям слизистой оболочки рта, ассоциирован­ным с ВИЧ-инфекцией, относятся:

• Различные клинические формы кандидоза.

• Вирусные инфекции.

А Волосистая (ворсинчатая) лейкоплакия.

• Язвенно-некротический гингивостоматит.

• Прогрессирующая форма пародонтита (ВИЧ-пародонтит).

• Саркома Капоши.

К заболеваниям, которые должны настораживать стома­толога в отношении ВИЧ-инфицирования больного, отно­сятся плоскоклеточный рак слизистой оболочки рта, лим-фома (неходжкинская).

Кандидоз. Является наиболее распространенным внутри-ротовым признаком ВИЧ-инфицирования. Наиболее харак­терен острый псевдомембранозный кандидоз. У ВИЧ-инфи­цированных он протекает длительно (месяцами), поэтому термин «острый» теряет свое значение. Клинические про­явления полностью соответствуют обычному кандидозу. На слизистой оболочке рта имеется серовато-белый налет, напоминающий творожистые массы. Налет легко снимает­ся шпателем, под ним обнаруживается гиперемированная слизистая оболочка рта. Локализуется преимущественно на слизистой оболочке щек, языке, дне полости рта, небе, деснах. Кандидоз следует отличать визуально от сходных изменений при лейкоплакии, красном плоском лишае.

Острый атрофический кандидоз напоминает поражения слизистой оболочки рта при аллергии, гиповитаминозе С, В_р В₂, В₆. Поражение обычно локализуется на языке в виде участка гиперемии располагающегося вдоль его средней линии; нитевидные сосочки атрофированы.

Реже встречается хронический гиперпластический кан­дидоз, который обычно локализуется с двух сторон на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. При локализации поражения в углах рта часто возникают кан-дидозный ангулярный хейлит и трещины с выраженными явлениями гиперплазии эпителия. Трещины со временем увеличиваются в размерах, становятся твердыми, покрыва­ются корками. Болевые ощущения у больных могут отсут­ствовать либо возможны незначительные болезненные ощу­щения, чувство жжения.

При дифференциальной диагностике кандидоза следует учитывать симптомы сходных заболеваний: А лейкоплакии; А красного плоского лишая; А аллергического стоматита; А травматических поражений.

525

Диагностика кандидоза основывается на типичных кли­нических признаках и результатах бактериоскопического исследования соскоба с пораженной слизистой оболочки рта. Наличие множественного гриба рода Candida в виде спор и гиф всегда служит подтверждением диагноза канди­доза.

Вирусные инфекции. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно поражение слизистой оболочки рта простым герпесом, который протекает в виде частых и мучительных обострений рецидивирующего герпетического стоматита. Наряду с внутриротовыми часто отмечаются и поражения половых органов. Поражения атипичны по локализации, длительны и болезненны. Везикулы возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах, очень быстро трансформируются в эрозии, которые часто превращаются в язвы больших размеров (0,5—3 см в диаметре). Язвы могут приобретать форму кратера с приподнятыми неправильной формы краями и ярко-гиперемированным дном, которое может быть покрыто серовато-белым налетом. В отсутствие своевременного лечения эти поражения прогрессируют, их размер увеличивается, что впоследствии может привес­ти к диссеминации вирусной герпетической инфекции в висцеральные органы и усилить тяжесть клинического те­чения, а иногда даже послужить причиной летального ис­хода.

Слизистая оболочка рта ВИЧ-инфицированных больных также довольно часто поражается опоясывающим герпесом и вирусными бородавками (папилломами). Они имеют вид узелковых поражений, покрытых множественными высту­пами в виде сосочков. Локализуются чаще всего на слизи­стой оболочке десен, твердого неба.

Волосистая лейкоплакия. Волосистая лейкоплакия (ворсин­чатая лейкоплакия, плоская кандилома, ротовая вирусная лейкоплакия) наблюдается у ВИЧ-серопозитивных больных и является поражением, ассоциированным с иммунодефи­цитом и ВИЧ-инфекцией. Наличие волосистой лейкоплакии является показателем для обследования на ВИЧ. Согласно последним данным литературы, 98 % обследованных боль­ных с волосистой лейкоплакией были ВИЧ-серопозитив-ными.

Проявления волосистой лейкоплакии могут различаться по размерам и локализации, бывают одно- или двусторон­ними. Клинически волосистая лейкоплакия выглядит в виде складок или ворсинок белого цвета, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки рта, по форме напоми нающих волосы. Ворсинки эти плотно фиксированы на

526

поверхности слизистой оболочки и соскоблить их невозмож­но. Волосистая лейкоплакия локализуется чаще на боковых поверхностях языка, но может распространяться на всю его заднюю поверхность; реже может проявляться на слизис­той оболочке губ, щек, дна полости рта и неба.

Дифференциальную диагностику волосистой лейкопла­кии проводят с контактными аллергическими реакциями на стоматологические материалы, истинной лейкоплакией и лейкоплакией курильщиков, красным плоским лишаем, гиперпластическим кандидозом, поражением слизистой оболочки рта при явлениях гальванизма.

Язвенно-некротический гингивостоматит. Признаком ВИЧ-инфицирования в полости рта является язвенно-не­кротический гингивостоматит. Заболевание начинается ос­тро, внезапно либо незаметно с кровоточивости десен при чистке зубов. Острое течение язвенно-некротического гин-гивостоматита может продолжаться 3—4 нед, после чего заболевание у многих больных переходит в хроническую форму и часто рецидивирует. Для ВИЧ-ассоциированного язвенно-некротического гингивостоматита характерно про­грессирующее течение, приводящее к потере тканей дес­ны и костных структур, нередко с секвестрацией.

У ВИЧ-инфицированных больных может наблюдаться агрессивная форма пародонтита с генерализацией процес­са в тканях пародонта. Отмечаются выраженная кровоточи­вость и гиперплазия десен, нарастает подвижность зубов, происходит диффузная деструкция костной ткани альвео­лярного отростка, что нередко сопровождается секвестра­цией межзубных перегородок.

Саркома Капоши. Является одним из наиболее характер­ных клинических проявлений СПИД. Опухоль образуется из лимфатических сосудов. Наиболее часто поражает кожу конечностей. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции как начальный симптом описана в 30% случаев. Она чаще встре­чается у белых и гомосексуалистов, нежели у черных и наркоманов.

В полости рта в большинстве описанных случаев сарко­ма Капоши локализуется на небе, реже встречается на слизистой оболочке десен. Она имеет вид синеватых, крас­новатых или черных пятен, плоских в начальных стадиях. Впоследствии они темнеют, увеличиваются в размере, часто разделяются на доли и изъязвляются. Изъязвления на сли­зистой оболочке рта наблюдаются значительно чаще, чем на коже. Поражения в полости рта болезненны до стадии изъязвления. Саркома Капоши, локализованная на десне, по внешнему виду напоминает эпулис.

527

При проведении диагностики ВИЧ-инфекции наряду с описанными симптомами в полости рта, необходимо учи­тывать и другие признаки заболевания, которые дополня­ют клинические признаки иммунодефицита: лимфаденопа-тия, пневмоцистная пневмония, беспричинное похудание, поражения внутренних органов и систем, включая и нер­вную систему.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на перенесенные и сопутствующие заболевания, употребление кортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, ко­торые могли вызвать нарушения иммунной системы. Очень важно учитывать профессиональные особенности больного, характер половых контактов, особенно у лиц, находящих­ся в зарубежных командировках.

Диагноз ВИЧ-инфекции может быть установлен в лабо­ратории посредством выявления специфических антител к вирусу. Наиболее часто применяются иммуносорбентный анализ (ELISA), а также иммуноблоттинг (вестерн-блот) или непрямая иммунофлюоресценция. Определенная роль в диагностике ВИЧ-инфекции отводится исследованию им­мунологического статуса, так как у ВИЧ-инфицированных больных снижается соотношение Т-хелперов к Т-супрессо-рам, уменьшается количество лейкоцитов и лимфоцитов, повышается содержание иммуноглобулинов, особенно А и G. Однако эти показатели также меняются и при вторич­ных иммунодефицитах различной этиологии, что уменьшает их значение в диагностике ВИЧ-инфекции.

Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией. Важнейшей частью эффективной повседневной профилактики ВИЧ-инфекции является применение традиционных принципов стерилизации и дезинфекции. Для предупреждения переда­чи ВИЧ более чем достаточно соблюдать рекомендации по предупреждению заражения инфекционными агентами, передаваемыми с кровью, такими как вирус гепатита В.

Борьба с ВИЧ-инфекцией предусматривает:

■ предосторожности в отношении крови и других жидких сред организма;

ш предосторожности при инъекциях и процедурах, связанных с прокалыванием кожи;

■ эффективное проведение стерилизации и дезинфекции.

Поскольку большинство стоматологических процедур являются инвазивными, они часто приводят к кровотече­ниям, а ВИЧ является кровяной инфекцией, вследствие чего стоматолог относится к группе риска заражения ВИЧ-инфекцией. Поэтому стоматологи, средний и младший

528

медицинский персонал обязательно должны соблюдать меры предосторожности в отношении крови и других жидких сред организма (гной, слюна). Руки и другие части тела, загряз­ненные кровью или иными биологическими жидкостями, необходимо тщательно вымыть водой с мылом. После сня­тия защитных перчаток руки также следует немедленно вымыть. При всех непосредственных контактах с кровью и другими биологическими жидкостями следует надевать пер­чатки. Во время процедур, при которых могут образоваться брызги или суспензии крови (например, рассеивание аэро­золей от высокоскоростных стоматологических установок и ультразвуковых аппаратов), глаза, нос и рот следует защи­тить маской и очками или пластиковым щитком. Следует крайне осторожно обращаться с иглами, скальпелями, дисками, эндодонтическими и другими острыми инструмен­тами для предотвращения уколов, порезов и других травм. Одноразовые инструменты после их использования подле­жат уничтожению. Если возможны травмы острыми инст­рументами (например, во время их очистки), рекоменду­ется надеть дополнительные плотные перчатки и обращаться с инструментами крайне осторожно. Целесообразно исполь­зовать специальные ультразвуковые установки для механи­ческой очистки мелкого инструментария от загрязнений. Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур и лечить инфицированных больных.

Важным условием профилактики ВИЧ-инфицирования посредством инструментов, применяемых для прокалыва­ния кожи, слизистой оболочки и других инвазивных про­цедурах, является надежная их стерилизация. ВИЧ очень чувствителен к обычным методам стерилизации и дезинфек­ции высокой интенсивности. Он инактивируется с помощью способов, разработанных для подавления других возбуди­телей (например, вируса гепатита В). Наиболее эффектив­ный метод инактивации ВИЧ — высокая температура, поэтому одним из самых надежных методов стерилизации инструментов (в том числе и стоматологических) является стерилизация и дезинфекция высокой интенсивности, основанная на нагревании (кипячение, автоклавирование, стерилизация сухим горячим воздухом).

Дезинфекция высокой интенсивности может осуществ­ляться также с помощью дезинфицирующих препаратов: 2% раствором глютарала (глютаральдегид), 30% раствором пе­рекиси водорода. Замачивание очищенных инструментов в этих растворах в течение 30 мин обеспечивает высокую интенсивность дезинфекции.

529

Для обработки медицинских столов, бормашин, наконеч­ников и других окружающих поверхностей достаточно про­мыть их раствором дезинфектанта средней или низкой ин­тенсивности, какими являются хлорвысвобождающие соеди­нения, такие как гипохлорид натрия, гипохлорид кальция, 4% раствор хлорамина, дихлоризоцианурат натрия, 4% ра­створ хлоргексидина. Дезинфицирующая способность этих соединений, высвобождающих хлор, измеряется наличием в них «активного» хлора (в процентах). Например, гипохлорид натрия содержит 5% «активного» хлора, гипохлорид каль­ция — 70%, хлорамин — 25%.

Для обработки тканей организма используют бактерицид­ные средства — антисептики (70 % этиловый спирт, 70 % изопропиловый спирт, 1% раствор йода, 10% раствор йодо­форма).

Обеззараживание стоматологических материалов произ­водится путем их очистки от слюны и крови (оттискной материал, материал для определения прикуса и пр.). Слеп­ки и внутриротовые ортодонтические и ортопедические конструкции следует очистить, подвергнуть дезинфекции перед отправкой в лабораторию.

Наконечники для бормашин после их использова­ния промываются сильной струей воды, моющим средст­вом для удаления налипшего материала. Затем они проти­раются материалом, пропитанным обеззараживающим де­тергентом. Химическое вещество смывается дистиллирован­ной водой.