11.3.1. Вирусные заболевания

Вирусные заболевания слизистой оболочки рта занима­ют по распространенности значительное место в группе заболеваний слизистой оболочки. В полости рта взрослого человека присутствует несколько видов вирусов. Чаще все­го они находятся скрыто в организме, не вызывая заболе­вания. При снижении сопротивляемости организма вирусы активно размножаются и вызывают заболевание. В полости рта у здоровых людей могут находиться вирус простого герпеса, вирус цитомегалии, аденовирусы, некоторые эн-теровирусы, реовирусы и некоторые другие (бессимптом­ное вирусоносительство).

11.3.1.1. Простой (обычный) герпес

Простой (обычный) герпес (herpes simplex) — самое часто встречающееся вирусное заболевание, вызывающее­ся вирусом простого герпеса, или герпесвирусом. По анти­генным свойствам вирусы простого герпеса делят на две основные группы — 1 и 2. Вирусы типа 1 вызывают герпе­тические поражения на слизистой оболочке рта, а типа 2 — на половых органах. Вирус простого герпеса является ДНК-содержащим. В организме человека он размножается глав­ным образом в клетках эпителия. Внедрившись в организм человека и вызвав проявление первичной герпетической инфекции, он остается, в основном, в течение всей жиз­ни человека в латентном состоянии или вызывает рециди­вы заболевания. Вирус простого герпеса обнаруживается у 75—90% взрослого населения. Первичное инфицирование обычно происходит в возрасте от 1 до 3 лет, когда в крови ребенка исчезает или резко уменьшается количество анти­тел, полученных от матери, и организм становится воспри-

506

имчивым к заражению вирусом герпеса. Очень часто пер­вичное инфицирование ребенка проходит незаметно, но в ряде случаев у детей наблюдается выраженное проявление болезни — так называемый первичный герпес. Особенно тяжело это заболевание протекает в первые месяцы жизни ребенка, когда происходят генерализованные поражения слизистых оболочек, кожи, глаз и других органов. В редких случаях первичный герпес развивается у взрослых, не имевших в прошлом контакта с герпетическим вирусом. После выздоровления от первичного герпеса инфекция может не возобновляться, а может перейти в латентное состояние и рецидивировать под влиянием различных не­благоприятных факторов (переохлаждение, срессовые ситу­ации, ангины, грипп, пневмонии, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.).

Заражение простым герпесом происходит при прямом контакте с больным герпесом или вирусоносителем, по­скольку герпетический вирус выделен из слюны у лиц без видимых проявлений инфекции; а также воздушно-капель­ным путем.

Клинически герпетическая инфекция в полости рта проявляется в двух формах: острый герпетический стоматит (первичный герпес); хронический рецидивирующий герпес (рецидивирующий герпетический стоматит).

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis herpetica acuta). Заболевание раньше имело название «ост­рый афтозный стоматит». В зависимости от выраженности нарушений общего состояния и распространенности пора­жения на слизистой оболочке рта различают легкую, сред-нетяжелую и тяжелую формы острого герпетического сто­матита. В патогенезе заболевания наблюдаются периоды ин­кубационный, продромальный (катаральный), период вы­сыпаний (развития заболевания), угасания и клинического выздоровления (реконвалесценции).

Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфициро­ванных вирусом. Крайне тяжело протекает первичный гер­пес у новорожденных.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 1 — 4 дня. В инкубационном и особенно в продромальном пе­риоде происходит увеличение поднижнечелюстных, в тяже­лых случаях шейных лимфатических узлов. Заболевание начинается остро. В зависимости от тяжести температура тела повышается до 37—41 °С, отмечаются общее недомогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гипересте­зия, бледность кожных покровов, тошнота и рвота цент­рального происхождения, поскольку вирус простого герпеса

507

Рис. 11.11. Острый герпетический стоматит.

Множественные афты и эрозии с полициклическими очертаниями на фоне гиперемированной слизистой оболочки нижней губы.

энцефалотропен. В полости рта вначале возникают разли­тая гиперемия, отечность слизистой оболочки, а затем появляются пузырьки (везикулы), содержащие прозрачный экссудат, единичные или чаще группами. Высыпание пу­зырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, в некоторых случаях отеком слизистой оболочки рта. Коли­чество везикул варьирует от 2—3 до нескольких десятков близко расположенных друг к другу. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте образуются круглые эрозии, покрытые серовато-белым налетом, весьма напоминающие афты. Эрозии, образовавшиеся от слияния множества пу­зырьков, имеют неправильные, полициклические очертания (рис. 11.11). Везикулы локализуются преимущественно на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Часто поражается красная кайма губ и прилежащие участки кожи. Несколько реже встречаются кератоконъюнктивиты, пу­зырьковые высыпания на лице, вульвовагиниты. Процесс со­провождается обильной саливацией и сильной болезнен­ностью. В связи с тем что элементы поражения могут по­являться в течение нескольких дней, при осмотре полости рта можно наблюдать их на разных стадиях развития. Ха­рактерно диффузное поражение десен — острый катараль­ный гингивит, в большей степени выраженный со сторо­ны неба и языка.

Если уход за полостью рта недостаточный, катаральный гингивит может перейти в язвенный. Гингивит при остром герпетическом поражении сохраняется некоторое время после исчезновения клинических признаков заболевания и эпителизации эрозий.

508

Рис. 11.12. Гигантские многоядерные клетки (1) при рецидивирую­щем герпесе. Цитограмма. Микрофотография, χ 500.

Регионарный лимфаденит, появляющийся еще в продро­мальный период, сохраняется на протяжении всего забо­левания и даже после эпителизации эрозий еще в течение 5—10 дней.

В крови обнаруживаются неспецифические изменения, характерные для острого воспалительного процесса. Реак­ция слюны вначале заболевания кислая, затем определяет­ся сдвиг в щелочную сторону (рН 5,8—6,4). Снижено со­держание лизоцима, отсутствует интерферон. Гистологичес­кие изменения слизистой оболочки рта и кожи при про­стом герпесе характеризуются наличием внутриэпителиаль-ных пузырьков, образующихся в результате баллонирующей и лентикулярной дегенерации клеток шиповидного слоя, явления акантолиза. В дегенерированных эпителиальных клетках обнаруживаются включения, содержащие ДНК. В подлежащей собственно слизистой оболочке наблюдается отек сосочкового слоя, расширение лимфатических и кро­веносных сосудов и инфильтрат из нейтрофилов и лимфо­цитов.

Для подтверждения диагноза острого герпетического стоматита используют цитологический метод. Исследование проводят в первые 2—3 дня заболевания, после появления пузырьков. Материалом является соскоб с области эрозий или содержимое пузырьков. При окраске препарата по

509

Романовскому—Гимзе выявляются гигантские многоядерные клетки. Они отличаются резким полиморфизмом по форме, окраске и размерам (30—120 мкм в диаметре). Центр клет­ки занимает плотный конгломерат из ядер (в количестве от 2—3 до нескольких десятков). Ядрышки (нуклеолы) не определяются (рис. 11.12).

При цитологическом исследовании определяются также полиморфно-ядерные нейтрофилы в различной стадии не­кробиоза, пласты эпителиальных клеток с явлениями по­лиморфизма и в виде синцитиев, макрофаги.

В первые дни заболевания при остром герпетическом стоматите, а также в период рецидивов из содержимого пузырьков можно выделить вирус герпеса. Антитела к ви­русу герпеса в начале заболевания не обнаруживаются, но по мере его развития титр антител нарастает.

Для диагностики острого герпетического стоматита при­меняют методы иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции.

Дифференциальная диагностика. Проводится с

А другими вирусными поражениями (герпангиной, ящуром,

везикулярным стоматитом); А многоформной экссудативной эритемой; А аллергическими поражениями.

Отличие от герпангины заключается прежде всего в локализации поражения — при герпангине это область ротоглотки, вследствие чего часто наблюдаются миалгия, дисфагия. Окончательный диагноз подтверждается данны­ми вирусологического исследования.

Дифференциальная диагностика с ящуром проводится с учетом эпидемиологической ситуации и типичных кожных поражений при этом заболевании. Объективным подтверж­дением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: постановка биологических проб, се­рологические и вирусологические исследования.

При дифференциальной диагностике с везикулярным стоматитом результаты вирусологических методов исследо­вания являются решающими в постановке диагноза.

Многоформная экссудативная эритема в отличие от простого герпеса характеризуется наличием сезонности обострений (весна и осень). Имеется также многообразие элементов поражения: крупные субэпителиальные пузыри, эритемы на коже и слизистой оболочке рта, обширные эрозивные поверхности. Дифференциальная диагностика подтверждается результатами аплергологических проб и ви­русологических исследований.

510

_i

Аллергические буллезно-эрозивные поражения отлича­ются от простого герпеса анамнезом и данными аллерго-логических исследований.

Лечение. Острый герпетический стоматит, как и ряд других инфекционных заболеваний, может излечиваться спонтанно. Он протекает в среднем 2—3 нед. Тактика лече­ния определяется степенью тяжести и периодом развития заболевания. Лечение при остром герпетическом стоматите включает использование противовирусных препаратов с первых дней заболевания и проведение симптоматической терапии, облегчающей состояние больного.

Общая терапия. При тяжелой форме заболевания с пер­вых дней применяют противовирусные препараты: бонаф-тон по 0,1 г 3—5 раз в день циклами по 5 дней с переры­вами 1—2 дня; ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней, используют с этой целью дезоксирибонуклеазу (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10—25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъек­ции делают через день; на курс 6—10 инъекций.

Проводят десенсибилизирующую и противовоспалитель­ную терапию. Для чего применяют антигистаминные пре­параты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.); натрия са-лицилат или ацетилсалициловую кислоту (по 0,25 г 3 раза в день, после еды), кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день). Для повышения резистентности организма назнача­ют витамины, особенно С и Р, поливитамины. В условиях стационара с этой целью применяют лизоцим (по 150 мг 2—3 раза в сутки в течение 7 дней), внутримышечно вво­дят продигиозан по 25—50 мкг в сутки с интервалом в 4— 7 дней; курс лечения 3—6 инъекций. В случае осложнения фузоспирохетозом назначают внутрь метронидазол. По по­казаниям применяют сердечно-сосудистые средства. На­значают высококалорийную витаминизированную пищу, обильное питье.

Местная терапия. В первые дни или даже часы заболе­вания эффективно применение противовирусных препара­тов: лейкоцитарный интерферон, раствор которого нано­сят на слизистую оболочку рта в виде аппликаций 6—7 раз в день. С успехом применяются противовирусные мази: 2% теброфеновая, 1—2% флореналовая, 1—5% хелепиновая, 3% линимент госсипола. Эти препараты накладывают на всю поверхность слизистой оболочки рта после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами и антисепти­ками. Противовирусные препараты необходимо наносить на всю поверхность слизистой оболочки, а не только на по-

511

раженные участки, так как они оказывают, кроме лечеб­ного, и профилактическое действие.

Обезболивание слизистой оболочки рта предшествует медикаментозной обработке или приему пищи. Его прово­дят 1% раствором тримекаина, 1—2% раствором пироме-каина, 1—2% раствором лидокаина, аэрозолями «Лидес-тин», «Xylostesin», 5—10% раствором анестезина в перси­ковом масле и др.

Целесообразно использовать 0,2% раствор дезоксирибо-нуклеазы или 1 % раствор лизоамидазы, поскольку эти ферменты обладают протеолитическим и противовирусным действием.

Для антисептической обработки полости рта использу­ют в виде полосканий или ротовых ванночек теплые раство­ры: 0,25—0,5% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор хлорамина, раствор фурацилина (1:5000), 0,5% раствор этония, 0,1% раствор госсипола и др. В первые дни забо­левания рекомендуется обрабатывать полость рта каждые 3— 4 ч.

Для стимуляции процессов регенерации слизистой обо­лочки рта используют аппликации масляных растворов витаминов А, Е, каротолин, масло шиповника, мазь и желе солкосерила, 0,5—1% мазь и желе актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».

Эффективно применение физиотерапевтического лече­ния с первых дней заболевания и до полной эпителизации: КУФ-облучение, гелий-неоновая, инфракрасная лазеротерапия.

Элементы поражения на коже обрабатывают раствора­ми анилиновых красителей, в том числе фукарцином, противовирусными мазями.

Прогноз. При остром герпетическом стоматите весьма благоприятный, выздоровление наступает через 1—3 нед, эрозии эпителизируются без рубцов, десна сохраняет свою форму. В несанированной полости рта и при несвоевремен­ном лечении вследствие присоединения фузоспирохетоза может развиться язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.

Профилактика. Поскольку острый герпетический стома­тит является контагиозным заболеванием, необходимо изо­лировать больного. В детских учреждениях исключить кон­такт здоровых детей с больными острым герпетическим стоматитом, независимо от тяжести его течения и локализа­ции.

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕРПЕС (herpes chronicus recidivans) является наиболее частой фор­мой эндогенной инфекции, вызываемой простым герпесом.

512

Появляется в любом возрасте у людей, ранее инфициро­ванных вирусом простого герпеса и имеющих противови­русные антитела. В патогенезе рецидивирующего герпеса основная роль принадлежит факторам, снижающим клеточ­ный иммунитет, таким как переохлаждение, вирусные инфекции, пневмония, хронические стрессы, тяжелые общие заболевания (лейкоз, рак и др.). У женщин обостре­ние хронического герпеса часто связано с менструальным циклом. К местным факторам, способствующим возникно­вению обострения, следует отнести травму, повышенную инсоляцию, высушивание красной каймы губ. Рецидивы могут возникать с различной частотой, в разное время года и не имеют сезонности. У некоторых больных рецидивы возникают 1—2 раза в год; у других 3—4 раза в месяц — заболевание приобретает перманентный характер.

Клиническая картина. Рецидив хронической герпетичес­кой инфекции характеризуется высыпаниями одиночных или групп пузырьков диаметром 1—2 мм на гиперемиро­ванной слизистой оболочке. Процесс начинается обычно с чувства жжения, зуда, иногда легкой болезненности на месте будущих высыпаний. Затем появляются легкая гипе­ремия и отечность слизистой оболочки, на фоне которой возникают мелкие сгруппированные пузырьки (рис. 11.13). Они очень быстро вскрываются, в результате чего образу-

17—698

513

ются ярко-красные болезненные эрозии неправильной формы с мелкофестончатыми очертаниями за счет слия­ния пузырьков и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии затем покрываются бело-желтым фибринозным налетом, на красной кайме губ и коже — геморрагичес­кими корками. Заживление происходит на 8—10-й день без образования рубца. Чаще всего пузырьки появляются на красной кайме губ в области границы с кожей (herpes labialis), передних отделах твердого неба, спинке языка, щеках, крыльях носа (herpes nasalis), реже на коже яго­диц, в области крестца, на бедрах. Рецидивирующий гер­пес на слизистой оболочке рта локализуется в основном в местах, в норме ороговевающих. При повторной лока­лизации герпеса на одном и том же месте говорят о фиксированном герпесе. Иногда возникновение пузырь­ков сопровождается увеличением поднижнечелюстных и подъ­язычных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика. Хронический рецидиви­рующий герпес необходимо дифференцировать от:

А рецидивирующего афтозного стоматита;

• аллергического стоматита;

• стрептококкового импетиго.

Дифференциальная диагностика основывается на особен­ностях клинической картины хронического рецидивирующе­го герпеса, а также на данных цитологических исследова­ний содержимого пузырьков и соскоба из области эрозий, образовавшихся после вскрытия пузырьков в первые 2—3 дня заболевания.

В препаратах обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Применяется также вирусологический метод иссле­дования.

Лечение. Направлено на повышение уровня специфичес­кой и неспецифической защиты организма больного, что­бы он смог подавить персистирующий вирус простого гер­песа.

Добиться значительного удлинения периодов ремиссии и облегчения клинических проявлений последующих реци­дивов можно применением левамизола (декарис) внутрь по 150 мг 2 раза в неделю в течение 1—3 мес, в зависимости от эффективности лечения.

Необходимо провести тщательное обследование больных хроническим рецидивирующим герпесом с целью выявле­ния и устранения очагов хронической инфекции в организ­ме, в том числе и в полости рта (периодонтит, пародон-тит, тонзиллит, гайморит и др.)· Устраняются местные

514

факторы, способствующие возникновению рецидивов (хро­ническая травма, сухость губ, хронические трещины губ).

Хорошие результаты дает применение специфической герпетической поливакцины. Препарат вводят в межреци­дивный период в дозе 0,1—0,2 мг внутрикожно 2 раза в неделю. Курс лечения состоит из 5 инъекций. Интервал между первыми двумя курсами составляет 2 нед, между последующими — 3—4 мес.

Несколько меньший терапевтический эффект оказыва­ет дезоксирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутри­мышечно по 10—25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6— 10 инъекций.

В межрецидивный период применяют внутримышечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл ежедневно, с интерва­лом в 3—4 дня, на курс 6 инъекций; интервал между курсами 2 мес.

Хорошим интерфероногенным действием обладает ди­базол, который назначают по 0,01 г 2 раза в день в тече­ние месяца.

Назначают внутрь обычно большие дозы аскорбиновой кислоты.

Местно используют противовирусные мази с первых дней рецидивов, лейкоцитарный интерферон, раствор ко­торого в виде аппликаций наносят на область поражения 5—6 раз в день.

Эффективно использование лазеротерапии (гелий-нео­новый, инфракрасный).