11.8.2. Пузырчатка

Различают 4 клинические формы пузырчатки (pemphigus): вульгарную; вегетирующую; листовидную; себорейную (эритема-тозную).

Чаще всего слизистая оболочка рта поражается при вульгарной пузырчатке (у 75% больных), поэтому она пред­ставляет наибольший интерес для стоматологов. Вуль­гарная пузырчатка почти всегда начинается с поражения

665

Рис. 11.44. Вульгарная пузырчатка. Эрозии на слизистой оболочке языка, губ, коже лица. Корки на красной кай­ме rv6.

слизистой оболочки рта или гортани, а затем уже распро­страняется на кожу. Даже если заболевание начинается с по­ражения кожи, то впослед­ствии почти всегда выявля­ются поражения слизистой оболочки рта.

ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА (pemphigus vulgaris). Вуль­гарная, или обыкновенная, пузырчатка встречается значи­тельно чаще других форм. Болеют этим заболеванием муж­чины и женщины старше 35 лет, дети болеют очень редко. Этиология. Неизвестна. Существуют вирусная и аутоим­мунная теории этого заболевания.

Клиническая картина. Поражение слизистой оболочки рта и губ при пузырчатке характеризуется образованием пузы­рей с серозным или геморрагическим содержимым, имею­щих очень тонкую покрышку. Вследствие постоянной ма­церации в полости рта пузыри очень быстро вскрывают­ся, поэтому увидеть их в полости рта удается крайне редко. Чаще обнаруживаются остатки бывшего пузыря. На месте пузырей образуются круглые или овальные эрозии, дли­тельно не заживающие. Эрозии ярко-красного цвета распола­гаются на фоне неизмененной или слегка воспаленной слизистой оболочки (рис. 11.44). Размеры эрозий при пузыр­чатке бывают различными — от небольшой ссадины до об­ширных поверхностей застойно-красного цвета. Налета на по­верхности эрозий, как правило, нет либо может быть тон­кий слой легко снимающегося фибринозного налета. Чаще всего эрозии локализуются на слизистой оболочке щек (осо­бенно в ретромолярной области), нижней поверхности язы­ка, неба и области дна полости рта. При отсутствии лечения появляются новые эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Боль довольно сильная, наиболее интенсив­ная при приеме пищи и разговоре. Эрозии быстро инфици-

666

руются, особенно в несанированной полости рта. Присоеди­нение кокковой, грибковой флоры и фузоспирохетоза отя­гощает состояние больного, появляется специфический зло­вонный запах изо рта. Саливация усиливается. Слюна маце-рирует углы рта, возникают болезненные трещины. На крас­ной кайме губ, в углах рта также могут появиться пузыри и эрозии, покрытые геморрагическими корками. Иногда воз­никает охриплость, свидетельствующая о поражении гортани.

На коже пузыри при пузырчатке возникают главным образом в местах трения одеждой, давлении, мацерации (живот, спина, паховые складки и др.). Образующиеся после вскрытия пузырей эрозии на коже также очень болезнен­ны. Всякое прикосновение к ним одежды, белья или по­вязки вызывает резкую боль и вынуждает больного часами находиться в неподвижном состоянии.

Симптом Никольского при пузырчатке, как правило, положительный. Существует три его разновидности:

ψ если захватить пинцетом покрышку пузыря или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, то происходит отслоение пленки эпителия на видимо неизмененной здоровой слизистой оболочке и коже. Тонкая пленка эпителия очень непрочна и легко рассекается пинцетом;

+ потирание неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между областями поражения приводит к быстрому образованию пузырей или эрозий;

♦ если потереть участки, располагающиеся далеко от области поражения, то там также происходит отслаивание верхних слоев эпителия от нижележащих. Вторая и особенно третья разновидности симптома Никольского свидетельствуют об усилении интенсивности акантолиза.

При пузырчатке, кроме кожи и слизистой оболочки рта, могут поражаться и другие слизистые оболочки (кишечни­ка, желудка, пищевода, глотки), а также внутренние орга­ны и центральная нервная система.

Пузырчатка характеризуется волнообразным течением, периоды обострения сменяются периодами ремиссии, ко­торые редко наступают спонтанно, чаще под влиянием лечения.

Если процесс начался на слизистой оболочке рта, то в дальнейшем при отсутствии соответствующего лечения через 1—6 мес, иногда позднее он распространяется на кожу туловища, лица и конечностей. При этом общее состояние больного резко ухудшается, нарастает интокси­кация, развивается кахексия и спустя 1—2 года после начала заболевания без лечения кортикостероидами боль-

667

ные умирают. Однако в связи с широким применением кортикостероидов в настоящее время такие случаи наблю­даются редко. Кортикостероидная терапия прерывает про­грессирующее течение пузырчатки, и наступает стадия ремиссии.

Диагноз. Ставится на основании клинических проявле­ний, положительного симптома Никольского, результатов цитологического исследования и прямой реакции иммуно-флюоресценции.

Цитологическое исследование. Метод цитологического исследования мазков-отпечатков или соскобов со дна эро­зий является обязательным для диагностики пузырчатки. На­личие в них акантолитических клеток служит подтверж­дением диагноза акантолитической пузырчатки. Акантолити-ческие клетки, или клетки Тцанка, представляют собой измененные клетки шиповатого слоя. Они имеют круглые очертания и по своему размеру меньше нормальных кле­ток шиповатого слоя (рис. 11.45). Ядро крупное относительно всей клетки, диаметр его составляет '/₃—'/₂ и более диа­метра клетки, окрашено в темно-синий цвет, часто име­ющее от 1 до 6 и более светлых нуклеол. Цитоплазма кле­ток неоднородной окраски: светло-голубая вокруг ядра и темно-синяя по периферии. Акантолитическим клеткам свойствен полиморфизм в окраске, величине клеток и ядер. Встречаются гигантские многоядерные клетки — «монстры». В разгар заболевания количество акантолитических и мно­гоядерных клеток резко увеличивается. Они сливаются в сплошной конгломерат полиморфных клеток. В период ре­миссии и во время лечения кортикостероидами количество акантолитических клеток уменьшается.

Цитологическая картина при вегетирующей пузырчатке не отличается от таковой при вульгарной. При себорейной пузырчатке многоядерные клетки, как правило, не обна­руживаются, акантолитические клетки встречаются в мень­шем количестве, они мономорфны.

Патогистологические исследования. Показано, что основ­ными морфологическими изменениями при акантолитичес­кой пузырчатке являются акантолиз и отек, в результате чего образуются внутриэпителиальные пузыри. Между клет­ками шиповатого слоя нарушаются связи — явление акан-толиза, в результате чего происходит расплавление межкле­точных мостиков, между клетками образуются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей, как и впоследствии поверхность эрозий, выстлано преимущественно акантолитическими клетками.

Дифференциальная диагностика. Акантолитическую (ис-

668

Рис. 11.45. Измененные эпителиальные клетки пузырчатки. Микро­фотография, χ 500. а — акантолитические клетки, б — гигантская многоядерная клетка.

669

тинную) пузырчатку необходимо дифференцировать от других буллезных поражений слизистой оболочки рта:

• многоформной экссудативной эритемы;

• пемфигоида;

А лекарственной аллергии;

▲ буллезной формы красного плоского лишая; А герпетиформного дерматита Дюринга.

Дифференциальная диагностика акантолитической пу­зырчатки с другими заболеваниями, сопровождающимися образованием пузырей, основывается главным образом на локализации пузырей по отношению к эпителию.

Так, при многоформной экссудативной эритеме пузы­ри располагаются субэпителиально, симптом Никольского от­рицательный. Кроме того, для многоформной экссудатив­ной эритемы характерны острое начало, сезонность реци­дивов, выраженное воспаление слизистой оболочки рта, кратковременность течения.

При буллезном пемфигоиде пузыри располагаются под эпителием, покрышка их толстая, поэтому время их суще­ствования более длительное. Болеют буллезным пемфигои-дом чаще люди старше 60 лет. Симптом Никольского отри­цательный, акантолитические клетки не обнаруживаются.

Выявить отличия акантолитической пузырчатки от ал­лергического лекарственного стоматита помогают анамнез (сведения о приеме лекарств) и результаты аллергологичес-ких проб. После отмены препарата — аллергена стоматит быстро ликвидируется. Пузыри при лекарственном стома­тите располагаются под эпителием, симптом Никольского отрицательный, акантолитических клеток нет.

При буллезной форме красного плоского лишая пузы­ри субэпителиальные, акантолиза нет. Вокруг пузырей или на других участках слизистой оболочки рта имеются мно­жественные папулы, типичные для красного плоского ли­шая.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется субэпителиальным расположением пузырей, которые вна­чале появляются на коже. Симптом Никольского отрицатель­ный, акантолитические клетки отсутствуют. Пузыри харак­теризуются значительным содержанием в них эозинофилов, в крови также отмечается эозинофилия. У больных герпе-тиформным дерматитом Дюринга отмечается повышенная чувствительность к йоду.

В некоторых случаях при пемфигоиде, красном плоском лишае и других пузырных заболеваниях при наличии суб­эпителиального расположения пузырей вокруг них или эро-

670

зий может довольно легко отслаиваться весь слой эпите­лия; расположенного в зоне воспаления. При этом покрыш­ка пузыря толстая, с трудом разрывается. Этот симптом называют ложным симптомом Никольского, или симпто­мом перифокальной субэпителиальной отслойки.

Лечение. Для лечения пузырчатки в настоящее время применяют кортикостероидные и цитостатические препара­ты. Назначают преднизолон, метилпреднизолон (метипред, урбазон), дексаметазон (дексазон), триамцинолон (полькор-толон, кенакорт). Лечение кортикостероидами у большин­ства больных приводит к исчезновению клинических при­знаков заболевания. Однако в случае прекращения приема кортикостероидов, как правило, наступает рецидив, поэто­му лечение больных пузырчаткой должно быть непрерыв­ным, даже при полном отсутствии клинических проявле-i-'ий заболевания. Преднизолон назначают в ударных дозах в зависимости от состояния больного по 50—80 мг в сут­ки, триамцинолон по 40—80 мг, дексаметазон по 8—10 мг. Такие высокие, так называемые ударные дозы, больные принимают до прекращения образования новых пузырей и почти полной эпителизации эрозий, после чего медленно уменьшают суточную дозу препарата. Дозу преднизолона уменьшают сначала на 5 мг через каждые 5 дней, в даль­нейшем эти сроки удлиняются до 7—10 дней. Снижение суточной дозы проводят до тех пор, пока не определят минимальную, так называемую индивидуальную поддержи­вающую суточную дозу, которая вводится перманентно. Для преднизолона она обычно составляет 10—15 мг, для декса-метазона 0,5—1 мг.

Длительное применение кортикостероидных препаратов вызывает у больных различные побочные эффекты (повы­шение артериального давления, повышение содержания глюкозы в моче, остеопороз костной ткани, провоциру­ет тромбообразование и др.). В связи с этим для уменьше­ния осложнений от кортикостероидной терапии рекоменду­емся ограничение в пище поваренной соли, воды. Пита­ние должно быть преимущественно белковым с ограничени­ем жиров и углеводов. Внутрь назначают препараты калия (хлористый калий, аспаркам), аскорбиновую кислоту, витамины группы В, препараты кальция, тиреокальшпо-

Для лечения пузырчатки применяют также цнтостати-ки, в основном метотрексат. Его назначают одновременно с кортикостероидами 1 раз в неделю по 35—40 мг.

Местное лечение главным образом направлено на про­филактику вторичного инфицирования эрозии и язв. Оно

671

включает использование обезболивающих средств в виде ванночек полости рта; антисептические препараты в нераз­дражающих концентрациях; аппликации на слизистую обо­лочку рта или ее смазывание кортикостероидными мазями. После каждого приема пищи и перед аппликацией корти-костероидсодержащих мазей необходимы полоскания теп­лыми слабыми растворами перманганата калия, 0,25% хлор­амина, 0,02% раствором хлоргексидина и др. Важное значе­ние для быстрой эпителизации эрозий на слизистой обо­лочке имеет тщательная санация полости рта. При пораже­нии красной каймы губ проводят аппликации и смазыва­ния мазями, содержащими кортикостероиды и антибиоти­ки, а также масляным раствором витамина А. В случае осложнения пузырчатки кандидозом применяют противо­грибковые препараты.

Однако даже при правильном и своевременном лечении прогноз при истинной (акантолитической) пузырчатке остается серьезным.