11.7.6. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной системы

Слизистая оболочка рта и языка является зоной, в которой формируется мощнейший поток афферентации в центральную нервную систему (ЦНС). При этом ряд забо­леваний нервной системы существенно меняет формирова­ние потока афферентации и переработку информации с периферии центральными нервными структурами. Компен­саторно могут возникать изменения слизистой оболочки рта. Чаще заболевания нервной системы проявляются в виде неприятных ощущений в полости рта. Лишь в редких слу­чаях наблюдаются морфологические изменения слизистой оболочки (эрозии, язвы у больных с органическими пора­жениями и травмами ЦНС). При стомалгии (глоссалгии) и нарушении вкуса слизистая оболочка рта обычно не изме­няется, однако эти заболевания достаточно актуальны для стоматологии и нейростоматологии.

11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия)

• Стомалгия (син.: глоссалгия, глоссодиния, парестезия языка) — хроническое заболевание с персистирующей орофациальной болью, обычно не сопровождающееся поражением слизистой оболочки рта и языка.

В 1838 г. Weisse впервые дал научное описание стомалгии. Опубликовано множество работ, посвященных различным аспектам этого страдания, однако до настоящего времени вопросы этиологии, патогенеза и лечения стомалгии оконча­тельно не решены.

В связи с неясностью механизма развития заболевания нет единого обозначения стомалгии. Предложено много терминов: синдром обожженного языка, глоссалгия, или дизестезия полости рта, глоссодиния, вегетоз языка, сен­сорный невроз языка, глоссопероз. R. M. Basker, D. Μ. Main (1991) предлагают новый термин для обозначения этого страдания — «синдром жжения полости рта*, считая, что он более точно отражает ведущую жалобу больных.

Этиология и патогенез. Ряд авторов предполагают в ка­честве причин стомалгии повышенный уровень мономеров в акриловых основаниях протезов, однако не все подтвер­ждают аллергическую реакцию на акрилаты протезов как важную причину в развитии заболевания. Более вероятны­ми причинами могут быть механическое раздражение про­тезами и парафункциональные привычки. Считалось, что в

646

развитии стомалгии большое значение имеют гальваничес­кие токи, однако результаты последних исследований по­казали, что это не так. У больных стомалгией отмечает­ся повышенная чувствительность к ртути, никелю, кобаль­ту, золоту, палладию, меди, цинку и пищевым добавкам. Реакция гиперчувствительности на ртуть была наиболее частой, однако замена амальгамовых пломб снимала жже­ние в полости рта менее чем у половины пациентов.

Возникновение стомалгии возможно после применения эналоприла, каптоприла и изиноприла (ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента). Описано большое чис­ло химических агентов и лекарственных препаратов, спо­собных вызвать патологические изменения орофасциальной локализации. При данной патологии наблюдается пример­но 20% распространенность ксеростомии. Жалобы на сухость во рту не всегда могут свидетельствовать о гипофункции слюнных желез. Были сделаны попытки определить нали­чие связи между стомалгией и дисфункцией слюнных же­лез. Имеются данные о снижении функции слюнных желез при стомалгии.

Учитывая, что большинство пациентов со стомалгией составляют женщины в периоде менопаузы, многие авто­ры высказывают предположение, что сухость во рту может быть следствием снижения функциональной активности слюнных желез в менопаузе. Однако большинство исследо­вателей показали, что в менопаузе нет значительного сни­жения функции слюнных желез. Причиной ксеростомии могут быть сопутствующая соматическая патология и при­менение некоторых препаратов для ее лечения.

При гистологическом исследовании слюнных желез не­которые авторы указывают на изменения в морфологии, другие отвергают эти данные.

Клиническая картина. При стомалгии боли часто можно квалифицировать как дизестезию трудно определяемой локализации. Боль бывает поверхностной и глубокой, пре­имущественно на кончике и по краям языка, может рас­пространяться на ротовую полость, глотку, губы и сочетаться с жжением в полости рта, сухостью рта, жаждой, наруше­нием вкуса, тревогой, раздражительностью и сниженным желанием социального общения. Уровень боли при стомал­гии, хотя и отличается по качеству, аналогичен по интен­сивности зубной боли.

В случае дизестезии и парестезии жжение появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевая или полностью исчезая при приеме пищи. Четко прослеживается суточный ритм возникновения

647

болей. Он повторяется в течение месяцев с периодически­ми обострениями. Это состояние появляется иногда после аффективной травмы, смерти или заболевания раком близ­кого человека, при личностных и профессиональных труд­ностях.

Наиболее часто стомалгией страдают женщины, преиму­щественно в период менопаузы. Они ощущают раздражение в области слизистой оболочки языка и полости рта, кото­рая, как правило, бывает сухой и напоминает таковую у стариков. Присоединяется возбуждение языка. Больные в течение длительного времени рассматривают свой язык, пытаются обнаружить на нем изменения. Все эти симпто­мы сочетаются с кратковременным общим возбуждением, усиливаются при приливах. Возникает страх возможного развития рака.

Многие пациенты со стомалгией жалуются на расстрой­ство вкуса — дисгевзию. Дисгевзия была выявлена у 68% больных стомалгией, особенно на горькую пищу.

Реакция на местную анестезию отличается у больных в группах с дисгевзией, жжением в полости рта и в группе с сочетанием дисгевзии и жжения.

Установлено, что дисгевзия имеет периферическое про­исхождение, поскольку отмечается ее уменьшение после применения местной анестезии. Видимо, местная анестезия может снимать периферическое угнетение центральных сенсорных структур у этих больных. Отсутствие влияния на жжение местных анестетиков обосновывает использование медикаментов, действующих на центральные структуры.

Симптомы стомалгии стихают при воздействии горячей и острой пиши. Данный эффект связан с находящимся в острой пище капсаицином. Выявлен хороший эффект при применении капсаицина (препарат стручкового перца для наружного применения) при лечении орофациальных бо­лей. При невралгии тройничного нерва с внутриоральным пусковым механизмом отмечалась меньшая реакция на ме­стную терапию капсаицином, чем при стомалгии.

У больных стомалгией выявлена корреляция между уров­нем бета-эндорфина и тяжестью стомалгии.

Выявлена активация симпатоадреналовой системы (в моче больных определяли уровень ванилинминдальной кислоты, являющейся метаболитом адреналина, содержа­ние которой было у больных существенно выше, чем У здоровых). При этом обнаружена корреляция между уров­нем содержания ванилинминдальной кислоты и выражен­ностью парестезии языка. На основании этого авторы сде­лали вывод о патогенетической роли активации симпато-

648

адреналовои системы в развитии стомалгии — повышение содержания адренергических веществ воздействует на пе­риферические рецепторы и центральные механизмы воспри­ятия ощущений.

Электроэнцефалографические исследования при стомал­гии дали противоречивые результаты: в одних исследова­ниях выявлен сдвиг с преобладанием явлений активации ритмов, что является типичным для любого болевого фе­номена, в других описана повышенная функциональная активность синхронизирующих структур.

Стомалгию необходимо рассматривать в ряду других патологических проявлений хронического эмоционального стресса.

Многие авторы указывают на частое сочетание стомал­гии с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердеч­но-сосудистой патологией, остеохондрозом, эндокринной и аутоиммунной патологией и болезнями носоглотки. Дру­гие не находят связи стомалгии с данными патологически­ми состояниями.

Предполагается, что гормональные изменения в мено­паузе могут быть фактором, провоцирующим развитие дискомфорта слизистой оболочки рта. Ряд исследователей сообщили об уменьшении интенсивности оральных симп­томов и психопатологических проявлений (депрессия, тре­вога) у большинства женщин в постменопаузе, которых лечили эстрогенами. Успех эстрогенотерапии исследовате­ли связывают с наличием у некоторых женщин эстроген-рецепторов в слизистой оболочке полости рта.

Эмоциональные изменения (особенно тревога и депрес­сия) выявляются при стомалгии в такой степени, что многими авторами данная патология рассматривается как психогения. Последние годы психологическое тестирование входит в план обследования всех больных стомалгией. Наи­более часто используют Шведскую и Каролинскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т. д.

Установлено, что по сравнению с контрольной группой паци­енты со стомалгией имеют значительно более низкие показатели в шкале социализации, более высокие по соматической тревоге в мы­шечном напряжении и в психоастенических шкалах. По данным ряда авторов, до 95% больных стомалгией отмечают наличие у них тре­воги и депрессии. Пациенты имели значительно более высокие ха­рактеристики депрессии (показатель тяжести хронических симпто­мов), чем в выборке больных с соматической патологией, но более низкие, чем больные психическими заболеваниями с клинической Депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тре­воги.

649

Наиболее характерным для стомалгии является наличие депрессии с нарушением сна, выраженной нейровегетатив-ной реактивностью и соматической реакцией на стресс. Однако выявляется и скрытая депрессия. Хотя многочислен­ные исследования говорят о связи между депрессией и стомалгией, не все поддерживают это заключение одно­значно.

Повреждение нервов или дисфункция, возникающая при оральной или лицевой травмах, а также после меди­цинских вмешательств, может быть источником болевых ощущений при стомалгии. Жгучая боль характерна для болевых состояний, связанных с поражением нерва. Хро­ническая боль может быть связана с изменениями в сим­патической нервной системе, а также с нарушениями кро­вотока.

В то время как периферические поражения могут быть провоцирующими факторами, ведущими факторами пато­генеза стомалгии являются изменения в центральных но-цицептивных структурах.

Недавние исследования показали, что повреждение или воспаление периферических тканей или нервов может со­здавать нейропластические изменения в центральных ноци-цептивных системах, которым придается важная роль при стомалгии. Учитывая возможность таких изменений, следу­ет отказаться от методов лечения стомалгии, связанных с повреждением лицевых тканей и нервов (удаление зубов и т. д.): они бывают обычно неэффективными и могут усу­гублять нейропластические изменения и прогрессирование симптомов.

Дифференциальная диагностика. Сходную со стомалгией клиническую картину имеют невралгия и невропатия языч­ного нерва, при которых более четко выражены наруше­ния чувствительности в виде боли или гипестезии. Однако основное отличие от них стомалгии — это исчезновение всех болезненных проявлений во время приема пищи.

Лечение. При лечении стомалгии необходимо комплек­сное применение лечебных мероприятий: медикаментозной терапии, физиотерапии, иглорефлексотерапии, лазеротера­пии, гипербарической оксигенации и психотерапии. Меди­каментозная терапия включает применение антидепрессан­тов, бензодиазепинов, антигистаминных препаратов, поло­вых гормонов, витаминов и сиаловых добавок, антигриб­ковых препаратов, аналгетиков, вазоактивных препаратов и вегетотропных средств.

Широкое применение имеют антидепрессанты, исполь­зуемые для лечения болевых состояний в течение более чеМ,|

650

30 лет. Обычные суточные дозы антидепрессантов 25—100 мг. Дозы антидепрессантов должны быть ограничены при по­явлении антихолинергических побочных эффектов (су­хость во рту, запор, нарушение аккомодации, задержка мочи). У больных, особенно с сопутствующей сердечно­сосудистой патологией, могут наблюдаться осложнения (ортостатическая гипотензия, аритмия).

Бензодиазепины часто вводятся пациентам с хроничес­кими болями, хотя длительное их применение может стиму­лировать или усиливать депрессию. Чаще используется фена-зепам в. дозе 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день, тазепам (суточ­ная доза 30—90 мг), мезапам (суточная доза 10—30 мг). В период обострения неприятных ощущений при стомалгии назначают курс реланиума внутримышечно, а при тяжелом течении заболевания применяют нейролептики, например галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.

Для улучшения микроциркуляции, особенно у лиц с сосудистыми заболеваниями и дегенеративными изменени­ями шейного отдела позвоночника, применяют пентокси-филлин в дозе 300—600 мг в сутки, никотиновую кислоту, никошпан, но-шпу, стугерон, кавинтон.

Необходимо применение витаминов (парентеральное введение тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианоко-баламина, аскорбиновой кислоты; пероральный прием то­коферола ацетата и ретинола). Рекомендован прием вегето-тропных препаратов: холинолитиков (белласпон, беллоид, платифиллин); антихолинэстеразных препаратов (галанта-мин); ганглиоблокаторов (ганглерон, бензогексоний). При­меняют антигистаминные препараты — пипольфен, димед­рол, супрастин.

С целью тормозящего воздействия на периферические механизмы используют местноанестезирующие средства (взвесь анестезина на глицерине, растворы тримекаина и лидокаина) в виде аппликаций, ротовых ванночек, аэро­зольного орошения.

Для уменьшения явлений ксеростомии с целью стиму­ляции функции слюнных желез применяют пилокарпин по 5 мг 1 раз в день сублингвально, витамин А, йодид калия. Для изменения консистенции слюны используют бромгек-син. В качестве заместительной терапии применяют сиало-вые заменители искусственного и естественного происхож­дения, например саленум — водорастворимый экстракт льняного семени.

В комплексном лечении стомалгии все шире и с высо­кой эффективностью применяется иглорефлексотерапия. Достаточно высоко оценивается эффект аурикулоэлектро-

651

пунктуры. Отмечается высокая терапевтическая эффектив­ность от применения чрескожной электронейростимуляции [Борисова Э. Г., 1993].

Широкое применение имеют физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальва­низация верхних шейных симпатических узлов, эндоназаль-ный электрофорез новокаина и т. д. Многие авторы указы­вают на положительный эффект лазеротерапии, которая играет роль биостимулятора, оказывает аналгезирующее действие.

Применяется метод лечения глоссалгий медицинскими пиявками, особенно эффективный у больных с заболева­нием сердечно-сосудистой системы.

Имеются указания о положительном эффекте примене­ния гипербарической оксигенации и использования кисло­рода при введении его шприцем в слизистую оболочку рта, щеки и на боковые поверхности языка.

По данным ряда авторов, эффективен курс психотера­певтического лечения, состоящий из гипнотерапии и ауто­генной тренировки.

Необходимы санация полости рта, сошлифовывание острых краев зубов, восстановление окклюзионной высо­ты. Несмотря на наличие большого количества лекарствен­ных препаратов и методик, используемых для лечения сто-малгии, эффективность их невысока, в связи с чем требу­ются совместные усилия врачей разных специальностей — стоматологов, невропатологов и психиатров — для дости­жения успехов в исследовании и лечении стомалгии.

11.7.6.2. Нарушение вкуса

Нарушение вкуса (dysgeusia) возникает при патологии лицевого нерва в случае, если очаг поражения локализо­ван в канале лицевого нерва (фаллопиев канал). Это свя­зано с тем, что на данном отрезке лицевого нерва рядом с ним проходит барабанная струна, в составе которой имеются вкусовые проводники, несущие информацию от вкусовых рецепторов передних ²/₃ языка в кору больших по­лушарий. Соответственно в данном случае выявляется од­ностороннее выпадение вкусовой чувствительности на пе­редних 7₃ языка.

Вне канала лицевого нерва вкусовые волокна распола­гаются в составе язычного нерва. Следовательно, и при его поражении также будет наблюдаться выпадение вкусовой чувствительности на передних ²/₃ языка, но в сочетании с другими симптомами. Необходимо отметить, что односто-

652

роннее выпадение вкусовой чувствительности на задней '/, языка связано с поражением языкоглоточного нерва.

Полное двустороннее, реже одностороннее выпадение вкусовой чувствительности возникает при органических поражениях центральной нервной системы (опухоли моз­га, нейросифилис и др.).

Нарушение вкуса может проявляться в его полной по­тере, понижении и извращении. Это касается всех видов вкусовой чувствительности (к сладкому, соленому, кисло­му, горькому) или только некоторых из них.

Вкусовые луковицы располагаются главным образом в слизистой оболочке языка, поэтому этиологические факто­ры, поражающие их, а, следовательно, вызывающие на­рушения вкуса, многообразны: вирусные инфекции, аллер­гические глосситы, лучевое поражение, травмы, авитами­нозы А и В, синдром Шегрена, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. При этом наблюдается усиленное слущивание или временная потеря эпителия на языке, в связи с чем обнажаются и становятся доступными для чрезмерного раздражения вкусовые сосочки. В таких случа­ях вкусовая чувствительность восстанавливается по мере регенерации сосочков.

При сильной обложенности и обширных поражениях языка лейкоплакией вкус нередко понижается, что связа­но с затрудненным доступом вкусовых веществ к вкусовым луковицам. Чувство кислого может возникнуть у больных с явлениями гальванизма. Источником неприятного вкуса в полости рта могут стать гингивиты, пародонтиты, хрони­ческие тонзиллиты, периодонтиты. Чувство горького, кис­лого может появиться при гепатохолециститах, гастритах. Извращение вкуса или его потеря возможны при истерии.

Лечение. В связи с тем что нарушения вкуса нередко возникают при очаге поражения, локализованном в кана­ле лицевого нерва, где вкусовые волокна проходят в со­ставе лицевого нерва, при патологии язычного нерва (в составе которого также проходят вкусовые волокна), в продолговатом мозге (ядро языкоглоточного нерва), а так­же при истерии лечение чаще всего проводится невро­патологом согласно принципам лечения соответствующих заболеваний и с учетом их этиологии.

11.7.6.3. Нарушение саливации

Патология иннервации слюнных желез и поражение непосредственно самих слюнных желез и слизистой оболоч­ки полости рта нередко вызывают нарушение саливации.

653

Различают два вида нарушения слюноотделения: гиперса­ливацию и гипосаливацию (с ее крайней степенью — ксе-ростомией).

ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ. Этиологическими факторами, вы­зывающими гиперсаливацию, являются острые воспалитель­ные процессы слизистой оболочки рта, сопровождающиеся безусловнорефлекторным увеличением выделения слюны вследствие резкого раздражения слизистой оболочки, что является положительной защитной реакцией организма. В ряде случаев гиперсаливация возникает как следствие не­посредственного раздражения секреторных клеток слюнных желез ртутью, йодом при попадании этих веществ в орга­низм.

Длительная гиперсаливация наблюдается при некоторых органических заболеваниях ЦНС — паркинсонизме, буль-барном и псевдобульбарном параличе, в ряде случаев пос­ле перенесенного инсульта и др. Нарушение глотания при этих и других заболеваниях усиливает гиперсаливацию. Причиной гиперсаливации может быть глистная инвазия.

При неврозе, навязчивых состояниях возможна ложная гиперсаливация, когда больные жалуются на обильное выделение слюны, а при объективном обследовании это не подтверждается.

Больные с гиперсаливацией, помимо стоматолога, по показаниям должны обследоваться невропатологом и тера­певтом.

Лечение. При гиперсаливации лечение во всех случаях должно быть направлено на ликвидацию основного забо­левания, вызвавшего это состояние. Временного снижения выделения слюны можно добиться применением препара­тов атропина.

ГИПОСАЛИВАЦИЯ. Причины гипосаливации многооб­разны: авитаминоз А, В, Е, гипосидероз; саливация умень­шается при сахарном диабете, системных заболеваниях со­единительной ткани, лучевом поражении, при двусторон­нем хроническом паротите, после хирургического удаления больших слюнных желез. Наиболее выражена сухость поло­сти рта у больных с синдромом Шегрена. К гипосаливации приводит повышение тонуса симпатической нервной сис­темы при тиреотоксикозе, в климактерическом периоде, при невротических состояниях. Как временное явление ксеростомия может возникнуть при острых инфекционных заболеваниях, при ботулизме, после приема некоторых лекарственных средств (например, группы атропина). У людей с нарушенным носовым дыханием (полипы, искрив­ление носовой перегородки), вынужденных постоянно

654

дышать ртом, сухость полости рта обусловлена усиленным испарением жидкости из полости рта (ложная гипосалива-ция). Сухость полости рта только ночью может быть след­ствием сна с открытым ртом, что чаще бывает в пожилом возрасте. Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте слюноотделение понижается, поэтому факторы, снижающие его, сильнее действуют в этих возрастных груп­пах.

Гипосаливация и особенно ксеростомия вызывают у больных ощущение сухости полости рта, затруднение при приеме пищи и разговоре, боль от острой и твердой пищи, чувство жжения, шероховатости слизистой оболочки. Гипо­саливация часто сочетается с сухостью других слизистых оболочек.

При объективном обследовании слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая, матовая. Слюны мало, она пенистая или полностью отсутствует. Активный рост мик­рофлоры (вследствие выключения защитного действия слю­ны) приводит к воспалению слизистой оболочки, возник­новению эрозий, язв, травмам при приеме пищи. У боль­ных с длительной гипосаливацией увеличивается количе­ство зубного налета, возникает множественный кариес зубов.

Лечение. Заключается в устранении причины, вызываю­щей гипосаливацию. Обязательна санация полости рта, включая протезирование. Местно рекомендуется примене­ние противовоспалительных средств и средств, защищаю­щих слизистую оболочку от раздражения (бура на глицери­не, лизоцим, персиковое, подсолнечное масло и др.).

Как правило, назначается витаминотерапия (витамины А, В_р В₆, В_|2, С, Е), по показаниям — половые гормоны; препараты йода внутрь. Хороший эффект дает гальваниза­ция области больших слюнных желез. В качестве симптома­тических средств с успехом применяют антихолинэстераз-ные препараты, в частности 0,5% раствор галантамина по 1,0 мл подкожно, методом электрофореза или внутрь ежед­невно в течение 1 мес. Назначают 1% раствор пилокарпи­на гидрохлорида по 4 капли 1—2 раза в день.

11.8. ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ

На слизистой оболочке рта и красной каймы губы про­являются почти все дерматозы (пузырчатка, красный плос­кий лишай, пемфигоид, красная волчанка, герпетиформ-ный дерматит Дюринга, пигментно-папилярная дистрофия

655

и др.)· В этом разделе описаны дерматозы, наиболее часто встречающиеся в практике врача-стоматолога.