11.4.1.3. Лекарственная аллергия

Проблема осложнений фармакотерапии является особен­но актуальной в настоящее время. Это обусловлено, с одной стороны, значительным ростом арсенала синтезируемых лекарственных препаратов, являющихся аллергенами для организма человека. С другой стороны, воздействие на него неблагоприятных факторов внешней среды приводит к сенсибилизации. Следствием этих процессов является зна­чительное увеличение числа аллергических заболеваний, обусловленных не столько свойствами лекарственных пре­паратов, сколько спецификой их взаимодействия с организ­мом человека, состоянием его реактивности, наличием общесоматических заболеваний, наследственно-конституци­онной предрасположенностью, предшествующей лекар­ственной терапией.

На долю аллергических реакций приходится от 6 до 25% случаев осложнений от лекарственной терапии. Лекарствен­ную аллергию (allergia medicamentosa) может вызвать любой препарат, но наиболее частой причиной аллергических реакций являются антибиотики (пенициллин и его дерива­ты, тетрациклин, стрептомицин), сульфаниламидные пре­параты, анальгетики, новокаин, йод, бромиды, транкви­лизаторы и др.

Скорость развития и степень выраженности аллергичес­кой реакции нередко определяются способом введения лекарственного препарата. Известно, что при местном ис­пользовании лекарственных веществ (в виде аппликаций на слизистую оболочку рта или кожу) возникает самая высо­кая опасность сенсибилизации. Частота аллергических реак­ций при внутримышечном введении препаратов ниже, чем при аппликационном. С наименьшей опасностью в этом плане сопряжен пероральный способ введения лекарств. Также доказано, что сенсибилизация развивается чаще при высокой дозировке препарата, чем при низкой. Особенно это выражено в случае местного использования лекарствен­ных веществ, когда концентрация вещества более важна, чем его абсолютное количество.

В патогенезе лекарственной аллергии может лежать любой тип аллергической реакции или чаще их сочетание, что может быть обусловлено индивидуальной реактивнос­тью организма, наличием общесоматических заболеваний, характером лекарственного аллергена, способом его введе­ния и др., поэтому деление аллергических реакций на немедленный и замедленный тип в клинике является отчас­ти условным. Возможно одновременное существование двух

575

видов гиперчувствительности, вызванное действием не­скольких детерминантных групп одного или разных лекар­ственных препаратов. Клинические же проявления и тяжесть течения лекарственной аллергии обусловлены преобладани­ем какого-либо типа гиперчувствительности в общем тече­нии заболевания или на определенном его этапе. Напри­мер, лекарственная аллергия может проявиться в виде анафилактического шока, отека Квинке, являющихся пре­имущественно реакциями немедленного типа, где основную роль играют гуморальные антитела. Однако довольно часто аллергические реакции с лекарственными аллергенами протекают по замедленному типу. Клинические проявления лекарственной аллергии замедленного типа чрезвычайно многообразны, от локализованного поражения кожи и слизистой оболочки рта до поражения различных органов и систем (желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и др.).

Лекарственные аллергические поражения слизистой оболочки рта возникают довольно часто, поскольку полость рта — это место первого контакта организма больного с лекарственными препаратами. Клинические проявления лекарственной аллергии в полости рта разнообразны. В за­висимости от локализации патологических изменений на слизистой оболочке рта различают лекарственный стоматит, хейлит или глоссит.

По степени выраженности воспалительной реакции лекарственные стоматит, хейлит и глоссит различают ката­ральный и катарально-геморрагический; эрозивный; язвенно-не­кротический.

КАТАРАЛЬНЫЙ И КАТАРАЛЬНО-ГЕМОРРАГИЧЕС­КИЙ СТОМАТИТ (ХЕЙЛИТ, ГЛОССИТ). Является наибо­лее легкой формой лекарственной аллергии. Больные обычно жалуются на зуд, жжение, нарушение вкусовой чувствитель­ности, сухость и болезненность при употреблении горячей и острой пищи.

Клиническая картина. При осмотре полости рта отмечаются разлитая или ограниченная гиперемия, отек слизистой оболочки (отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и щек), нарушений целостности эпителия нет (рис. 11.27). Иногда при более выраженных изменениях наряду с гиперемией отмеча­ются точечные или большего размера геморрагии. Характерную картину представляет собой лекарственный глоссит: спинка языка становится ярко-красной, иногда выражены явления десквамации эпителия и атрофия нитевидных сосочков (лаки­рованный язык).

Дифференциальная диагностика. Катаральный стоматит медикаментозного происхождения не имеет специфических

576

Рис. 11.28. Эрозивная форма ме­дикаментозного глоссита. Обширная эрозия на гиперемиро-ванной и отечной слизистой обо­лочке языка.

клинических признаков и его следует дифференцировать от сходных изменений слизистой оболочки рта при гиповита-минозах С, группы В; заболеваниях желудочно-кишечного тракта; инфекционных; грибковых поражениях.

Лечение. Заключается в отмене медикамента или заме­не его другими; назначении антигистаминных средств, препаратов кальция. При наличии геморрагических пораже­ний назначают витамины С и Р. Специального местного лечения слизистой оболочки рта не требуется, за исключе­нием использования по показаниям обезболивающих средств (аппликации, ротовые ванночки с 2% раствором тримека-ина, 1—2% раствором пиромекаина, анестезин с глицери­ном и др.). Рекомендуется прием нераздражающей пищи и обильное питье.

ЭРОЗИВНЫЙ СТОМАТИТ (ХЕЙЛИТ, ГЛОССИТ). Яв­ляется более тяжелой формой аллергической реакции на лекарственные препараты. Сопровождается значительной болезненностью, усиливающейся при приеме пищи и раз­говоре. На фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта в области неба, десен, губ, щек, языка воз­никают пузыри различных размеров с прозрачным содер­жимым, после вскрытия которых образуются эрозии, по­крытые фибринозным налетом (рис. 11.28). Нередко одиноч­ные эрозии сливаются, образуя обширные эрозивные по­верхности. Десневые сосочки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Появляется гипосаливация, неприятные ощущения в зеве, першение. Может ухудшиться общее

19—698

577

состояние больного: слабость, снижается аппетит, повыша­ется температура тела до 37,5—38 °С. Поднижнечелюстные лимфатические узлы могут быть увеличены, болезненны. Тяжесть течения эрозивного медикаментозного стоматита зависит от распространенности патологических изменений на слизистой оболочке рта; она может усугубиться неудов­летворительным состоянием гигиены полости рта, наличи­ем кариозных зубов, заболеваний пародонта. Кроме того, наличие очагов хронической инфекции также усугубляет тяжесть течения медикаментозного эрозивного стоматита.

Дифференциальная диагностика. Эрозивный медикаментоз­ный стоматит дифференцируют от: А острого герпетического стоматита; А многоформной экссудативной эритемы; А пузырчатки.

В дифференциальной диагностике важное значение имеет установление из анамнеза связи изменений слизистой обо­лочки рта с приемом лекарственного препарата и быстрая ликвидация клинических симптомов поражения после его отмены. Герпетический стоматит отличается от эрозивного медикаментозного стоматита фестончатым очертанием эро­зий, их типичной локализацией и наличием гигантских клеток герпеса в соскобах с поверхности эрозий.

Лечение. Заключается в отмене непереносимого препа­рата и назначении антигистаминных средств. При тяжелом течении эрозивного медикаментозного стоматита применяют кортикостероидные препараты (преднизолон по 15—30 мг, дексаметазон по 2—3 мг в течение 10—14 дней). Местно проводят обезболивание, антисептическую обработку поло­сти рта, аппликации на области эрозий протеолитических ферментов и средств, стимулирующих эпителизацию (мас­ляных растворов витаминов А, Е, масла шиповника, об­лепихи, мази актовегина, солкосерила и др.). Рекомендуют прием нераздражающей пищи, обильное питье.

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ ИЛИ ГИНГИВИТ. Является наиболее тяжелым проявлением ал­лергического стоматита, вызванного применением лекарств. Он редко протекает изолированно только на слизистой оболочке рта. Обычно язвенно-некротический медикамен­тозный стоматит развивается на фоне тяжелых общих ал­лергических реакций с поражением кожи, слизистых обо­лочек и нередко внутренних органов.

Язвенно-некротический лекарственный стоматит проте­кает с нарушениями общего состояния организма (слабость, повышение температуры тела). Заболевание начинается остро. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, головную боль, запах изо рта, повышение слюноотделения.

578

Вследствие резкой болезненности затруднены прием пищи, разговор. При осмотре полости рта обнаруживается резкая гиперемия и отечность слизистой оболочки, на фоне кото­рой имеются очаги некроза желтовато-серого цвета. Области поражения могут захватывать в полости рта небольшую пло­щадь, но иногда поражается почти вся слизистая оболочка. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болез­ненны.

Язвенно-некротический лекарственный стоматит, так же как катаральный и эрозивный, не имеет каких-либо спе­цифических признаков поражения в полости рта, поэтому при его диагностике и лечении важно собрать тщательный анамнез с целью выявления возможного аллергена (лекар­ственного препарата), явившегося причиной заболевания.

Дифференциальная диагностика. Язвенно-некротический медикаментозный стоматит следует дифференцировать от:

• язвенно-некротического стоматита Венсана;

• язвенных поражений слизистой оболочки рта при заболе­ ваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз);

▲ трофических язв при сердечно-сосудистых заболеваниях. Лечение. Заключается в прекращении приема препара­ та, вызвавшего заболевание. Назначают антигистаминные средства, при тяжелом состоянии больных — парентераль­ но кортикостероидные препараты (до 40—60 мг преднизо- лона в сутки). При выраженных явлениях интоксикации проводят внутривенное вливание 30% раствора тиосульфа­ та натрия по 5—10 мл ежедневно. В условиях стационара ка- пельно внутривенно вводят гемодез, полиглюкин и др.

Из питания исключаются продукты, оказывающие сен­сибилизирующее действие (кофе, яйца, шоколад, икра и др.), а также блюда, раздражающие слизистую оболочку рта (острые, горячие, пряные).

Местное лечение при язвенно-некротическом медикамен­тозном стоматите заключается в использовании обезболи­вающих препаратов, протеолитических ферментов, антисеп­тических и кератопластических средств.

КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis contactilis allergic). Контактный аллергический стоматит — проявление аллергической реакции замедлен­ного типа. В стоматологической практике достаточно мате­риалов и медикаментов, которые могут быть причиной контактной сенсибилизации. Контактные аллергические реакции могут развиваться на пломбы из серебряной амаль­гамы, протезы, изготовленные из разнородных и однород­ных металлов. Из металлов, входящих в состав зубных протезов, чаще всего аллергические реакции вызывают

19* 579

никель и его комбинации с кобальтом, хромом, паллади­ем. Аллергия к серебру и золоту часто сочетается с аллер­гией к никелю, хрому и кобальту.

Значительное количество контактных стоматитов наблю­дается у больных, пользующихся протезами из акриловых пластмасс. В качестве аллергенов могут быть компоненты пластмасс (мономер, различные красители, гидрохинон, пероксид бензоила). Контактная аллергия может развивать­ся на красной кайме губ от косметических средств (губная помада, кремы); в полости рта — от зубных паст, эликси­ров.

Клиническая картина. Клинически контактная аллергия обычно проявляется через 5—7 дней, в некоторых случаях через несколько месяцев после первого контакта с аллер­геном, что определяется состоянием реактивности организ­ма больного, предрасположенностью к аллергическим ре­акциям, характером аллергена и др. На месте контакта с аллергеном развиваются отек слизистой оболочки, эрите­ма, могут наблюдаться геморрагические явления. У неко­торых больных на фоне гиперемированной слизистой обо­лочки рта могут появляться мелкие пузырьки, которые быстро вскрываются, образуя точечные эрозии. Больные при этом жалуются на чувство зуда, жжения, сухость слизис­той оболочки рта, извращение вкусовых ощущений вплоть до их полной потери.

Контактная аллергия вследствие применения космети­ческих средств может возникать на губах. В этом случае поражается не только красная кайма губ, но и кожа вок­руг рта, где появляются эритема, отечность, шелушение, а иногда везикуляция или лихеноидные высыпания (см. раздел 10.10.4).

Диагностика. При диагностике контактной аллергической реакции слизистой оболочки рта в первую очередь обращают внимание на локализацию поражения в области действия сенсибилизирующего фактора и характерную клиническую картину заболевания.В постановке диагноза важное значе­ние имеют результаты теста элиминации, постановка кож­ных проб и лабораторных исследований (лейкопенический и тромбоцитопенический тесты, реакция специфической агломерации лейкоцитов и др.).

Лечение. Этиотропное лечение больных контактным аллергическим стоматитом связано с устранением аллерге­на. Лечение при контактном стоматите от протезов заклю­чается в изготовлении нового протеза из другого матери­ала. При непереносимости акриловых пластмасс для исклю­чения контакта слизистой оболочки рта и ложа протеза

580

применяют различные изоляционные прокладки. Недобро­качественные протезы, вызывающие травму, снижение вы­соты прикуса, микротоки подлежат замене. При выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки рта проводят ее обработку противовоспалительными и антисептическими пре­паратами. В тяжелых случаях назначают десенсибилизирующие средства.

* * *

Слизистая оболочка рта поражается при системных ток-сико-аллергических заболеваниях (синдром Стивенса—Джон­сона, синдром Бехчета), описанных в соответствующих разделах учебника, а также при синдроме Лайелла. Поми­мо распространенных токсико-аллергических поражений слизистой оболочки рта, встречаются фиксированные ме­дикаментозные стоматиты, или фиксированные эритемы.

ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ НЕКРОЛИЗ (epidermalis toxica necrolysus, синдром Лайелла). Это забо­левание является одной из наиболее тяжелых форм меди­каментозной токсико-аллергической реакции. Характеризу­ется тяжелым поражением кожи и слизистой оболочки рта на фоне выраженного ухудшения общего состояния. Болезнь Лайелла чаще возникает после приема лекарств (сульфани­ламидных препаратов, солей брома, йода, антибиотиков, ненаркотических анальгетиков), столбнячного анатоксина и др. По этой причине заболевание рассматривается как син­дром токсико-аллергического характера и является гиперер-гической реакцией организма на фоне предшествующей сен­сибилизации.

В некоторых случаях эпидермальный некролиз является следствием токсико-аллергического действия недоброкаче­ственных пищевых продуктов или стафилококковой инфек­ции (преимущественно у детей).

Клиническая картина. Эпидермальный токсический не­кролиз начинается остро, с подъема температуры тела до 38—41 °С, резкого ухудшения самочувствия. Затем на коже появляются крупные эритемы (размером с ладонь). На слизистой оболочке рта также появляются гиперемирован-ные пятна разных размеров, локализующиеся преимуще­ственно на языке, деснах, губах. Иногда поражение носит диффузный разлитой характер. Через 2—3 дня в центре эритемы образуются пузыри, отслаивается и отторгается эпидермис и эпителий, что напоминает клиническую кар­тину ожога II степени. На слизистой оболочке рта и на коже

581

образуются болезненные обширные, кровоточащие при дотра-гивании эрозии. Симптом Никольского положительный. При цитологическом исследовании акантолитические клетки не обнаруживаются. Общее состояние больных крайне тяжелое: высокая температура тела, сонливость, головная боль, симп­томы обезвоживания организма. По клиническим проявлениям синдром Лайелла одновременно напоминает тяжелую форму многоформной экссудативной эритемы и пузырчатку.

В основе развития заболевания лежит некроз поверхност­ных слоев эпидермиса и эпителия, отек росткового (мальпи-гиева) слоя, нарушение межклеточных связей с образовани­ем пузырей, располагающихся как интра-, так и субэпите­лиально.

Дифференциальная диагностика. Заболевание дифферен­цируют от:

а многоформной экссудативной эритемы; а пузырчатки.

Лечение. Должно проводиться в стационаре. Обязатель­ным условием является прекращение приема лекарственного препарата, послужившего причиной этого заболевания. Назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), кортикостероиды, детоксициру-ющую терапию (внутривенно 30% раствор тиосульфата натрия или 10% раствор хлорида кальция по 10 мл, на курс 10 инъекций), гемодез и другие препараты, поддерживаю­щие водный, электролитный и белковый баланс в организ­ме, витамины С и Р. Необходим тщательный уход за боль­ным, прием высококалорийной нераздражающей пищи с исключением аллергогенных продуктов (кофе, шоколад, яйца, икра, копчености и др.). В случае, если эпидермаль-ный некролиз имеет «пищевую» этиологию, необходимо соблюдать молочно-растительную диету.

Местное лечение предусматривает обезболивание, анти­септическую обработку, удаление некротизированных тка­ней протеолитическими ферментами, использование кера-топластиков.

Прогноз. Зависит от срока начала лечения, как правило благоприятный, однако возможен и летальный исход.

Профилактика. Предупреждение развития синдрома Лай­елла заключается в тщательном сборе анамнеза о непере­носимости лекарств, особенно сульфаниламидных препара­тов и антибиотиков. Следует соблюдать осторожность при назначении лекарственных средств лицам, склонным к аллергическим реакциям.

ФИКСИРОВАННЫЙ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СТОМА­ТИТ, ИЛИ ФИКСИРОВАННАЯ ЭРИТЕМА, является токси-

582

ко-аллергической реакцией преимущественно на сульфани­ламидные препараты. Через несколько часов после приема препарата на слизистой оболочке рта появляется одно, реже несколько круглых или овальных эритематозных пятен диаметром 2—3 см. Высыпание сопровождается чувством жжения. Через несколько дней пятно приобретает корич­невый оттенок. Иногда в центре эритематозного пятна формируется тонкостенный пузырь с серозным содержи­мым, который быстро вскрывается, образуя эрозию. Воз­можно появление пузырей без эритематозных пятен. После прекращения приема лекарственного препарата процесс разрешается в течение 7—10 дней. Повторный прием этого же препарата вызывает рецидив заболевания с обязатель­ной локализацией поражения на прежнем месте, однако элементы поражения могут возникнуть, кроме того, и на других местах. У многих больных аналогичные высыпания одновременно появляются в области половых органов и на кистях.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют фикси­рованную эритему от:

А многоформной экссудативной эритемы (при наличии пу­зырей); ▲ пузырчатки.

Установление связи между приемом лекарственного веще­ства (чаще сульфаниламидных препаратов, барбитуратов) и возникновением высыпаний на слизистой оболочке рта и коже помогает правильной постановке диагноза.

Лечение. Аналогичное лечению при лекарственных сто­матитах. Отменяют препарат, вызвавший заболевание. На­значают антигистаминные средства. Проводят обработку слизистой оболочки рта в области поражения протеолити-ческими ферментами, антисептическими средствами, кера-топластиками.