11.2.4. Лейкоплакия

• Лейкоплакия (leucoplakia) — хроническое заболевание сли­зистой оболочки рта или красной каймы губ, сопровож­дающееся повышенным ороговением эпителия и воспале­нием собственно слизистой оболочки.

Лейкоплакия наблюдается не только в полости рта, она встречается, хотя и редко, на других слизистых оболочках (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишке, носа, пищевода, трахеи). У детей лейкоплакия встречается крайне редко. Заболевание наблюдается преимущественно у людей среднего и старшего возраста, чаще у мужчин, что связано, вероятно, с воздействием у них на слизистую оболочку рта большого количества сильных раздражителей (курение, алко­голь, механическая травма). Лейкоплакия является факульта­тивным предраком.

Этиология. В возникновении лейкоплакии главную роль играют местные раздражители (механические, термические, химические). Наиболее частой причиной возникновения лейкоплакии является курение, при котором на слизистую оболочку рта оказывается сочетанное воздействие термичес­ких и химических раздражителей (аммиачные и феноловые соединения, никотин, производные дегтя). В возникновении лейкоплакии имеют важное значение воздействие слабых, но длительное время существующих раздражителей: упот­ребление очень горячей или острой пищи, крепких спирт­ных напитков, жевание табака, бетеля, употребление наса (в состав наса входят зола, табак, гашеная известь, хлоп­ковое масло или вода), неблагоприятное воздействие ме­теорологических факторов (сильная инсоляция, холод, ве­тер). Механическое раздражение могут вызывать острые края зубов, корни разрушенных зубов, большое количество зуб­ного камня, некачественные протезы, дефекты зубных рядов, аномалии положения отдельных зубов. Гальваничес­кий ток, возникающий между различными металлами ко­ронок и металлических пломб, находящихся во рту, также может явиться одним из этиологических факторов лейко-

492

плакии. У некоторых людей в местах прилегания пломбы из амальгамы к слизистой оболочке рта возникает повышен­ное ороговение. Замена амальгамовых пломб на пломбы из пластмасс или цементов приводит к быстрому исчезнове­нию участка гиперкератоза.

Лейкоплакия может возникнуть как следствие воздей­ствия неблагоприятных профессиональных факторов (ани­линовые краски и лаки, пек, каменноугольные смолы, фе­нол, некоторые соединения бензола, формальдегид, про­дукты сухой перегонки угля, пары бензина, бром и др.).

В возникновении лейкоплакии также большое значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки рта к внешним раздражителям, что, в первую очередь, связано с состоянием желудочно-кишечного тракта, стрессовыми воздействиями, гиповитаминозом А, гормональными рас­стройствами, генетическими факторами.

Клиническая картина. Начальные проявления лейкопла­кии обычно проходят незамеченными, поскольку субъек­тивные ощущения отсутствуют. Начинается лейкоплакия обычно с возникновения участков помутнения эпителия, сероватого цвета с элементами ороговения на поверхности. Очаг поражения возникает на фоне неизмененной слизи­стой оболочки. Типичная локализация очагов лейкоплакии — слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов в пере­днем отделе, углы рта и красная кайма нижней губы без поражения кожи. Несколько реже поражаются спинка и боковые поверхности языка. Для курильщиков характерно поражение неба, описанное под названием «лейкоплакия курильщиков Таппейнера», а также очаги гиперкератоза треугольной формы в углах рта, верхушкой обращенные к молярам.

Различают следующие формы лейкоплакии: плоскую, или простую, веррукозную и эрозивную. Эти формы могут трансформироваться одна в другую. Возможно сочетание разных форм лейкоплакии на разных участках слизистой оболочки рта у одного и того же больного. Заболевание начинается с возникновения плоской формы.

Плоская, или простая, лейкоплакия (leucoplakia plana) встречается наиболее часто. Эта форма обычно не вызыва­ет субъективных ощущений и обнаруживается случайно. Иногда у больных возникают жалобы на чувство стянуто-сти, жжения, необычный вид слизистой оболочки. При наличии обширных очагов на языке возможно снижение вкусовой чувствительности. Основной морфологический элемент поражения при плоской лейкоплакии — гиперке-ратическое пятно, представляющее собой участок помутне-

493

ния эпителия с четкими контурами. При обследовании выявляются очаги гиперкератоза различной формы и вели­чины, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболоч­ки окружающих участков, но с четкими границами пора­жения. Элементы плоской лейкоплакии напоминают ожог слизистой оболочки ляписом, наклеенную тонкую папирос­ную бумагу, или белый налет, который не снимается даже при интенсивном поскабливании. Ороговение бывает раз­личной интенсивности, поэтому окраска участков пораже­ния варьирует от бледно-сероватой до интенсивно белой. Поверхность участка плоской лейкоплакии обычно слегка шероховатая и сухая. Уплотнения в основании очага пора­жения нет, так же как и нет видимой воспалительной реак­ции по его периферии.

Существует прямая связь между формой, окраской, раз­мерами участков ороговения и их локализацией. Так, при гиперкератозе слизистой оболочки в области углов рта в 85% случаев отмечается симметричность поражения. Форма очага имеет вид треугольника, основание которого обращено к углу рта, а вершина в сторону ретромолярного простран­ства. При локализации очага лейкоплакии на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов элементы пораже­ния представляют собой вытянутую линию, непрерывность которой может нарушаться в отдельных участках. Лейко­плакия на красной кайме губ имеет вид как бы налеплен­ной папиросной бумаги неправильной формы серовато-белого цвета (рис. 11.5). На слизистой оболочке языка, твердого неба, дна полости рта образуются ограниченные участки поражения, напоминающие иногда широкие полосы или сплошные пятна. Отмечаются и более обширные очаги поражения.

Рельеф слизистой оболочки, ее тургор, также отража­ются на внешнем виде очага поражения. Так, если лейко­плакия развивается на фоне складчатости языка, выступаю­щие участки ороговевают сильнее, и поверхность языка напоминает булыжную мостовую. Сходную картину можно видеть при снижении тургора и складчатости на щеках. Если на языке нет выраженной складчатости, плоская лейко­плакия выглядит как серовато-белые, слегка западающие пятна, где сосочки языка сглажены.

При благоприятных условиях плоская лейкоплакия мо­жет существовать годы, десятилетия и не причинять бес­покойства, не прогрессировать и не трансформироваться в более выраженные формы заболевания.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера (leucoplakia nicotinica Tappeiner, никотиновый лейкокератоз неба) возникает у

494

Рис. 11.5. Плоская лейкоплакия. Очаг гиперкератоза на нижней губе с четкими границами.

Рис.11.6. Лейкоплакия Таппейнера.

Гиперкератоз слизистой оболочки твердого и мягкого неба с мелкими крас­ными узелками — гиперплазированными слюнными железами и точкой рас­ширенного выводного протока.

злостных курильщиков (особенно трубки). Поражается в основном слизистая оболочка твердого неба и примыкаю­щего к нему отдела мягкого неба. Иногда вовлекается край десны. Слизистая оболочка в области поражения серовато-белого цвета, часто складчатая. На этом фоне, преимуще­ственно в задней половине твердого неба, выделяются красные точки — зияющие устья выводных протоков кис-тообразно расширенных слюнных желез, имеющих вид мелких узелков (рис. 11.6). Они образуются за счет закупор­ки выводных протоков гиперкератическими массами. Пораже­ние неба при лейкоплакии курильщика может сочетать-

495

Рис. 11.7. Веррукозная лейкоплакия.

Гиперкератические бляшки с неровной поверхностью, выступающие над слизистой оболочкой щеки.

ся с расположением элементов на слизистой оболочки щек, углов рта, нижней губе и др. Эта форма лейкоплакии отно­сится к легко обратимым процессам: прекращение курения (раздражающего фактора) приводит к исчезновению заболе­вания.

Веррукозная лейкоплакия (leucoplaria verrucosa) является следующим этапом развития плоской лейкоплакии. Этому способствуют местные раздражители: травма острыми кра­ями зубов и протезов, прикусывание участков лейкоплакии, курение, употребление горячей и острой пищи, микрото­ки и др.

Основным признаком, отличающим эту форму лейко­плакии от плоской, является более выраженное ороговение, при котором обнаруживается значительное утолщение ро­гового слоя. Участок лейкоплакии значительно возвышает­ся над уровнем слизистой оболочки и резко отличается по цвету (рис. 11.7). При пальпации может определяться повер­хностное уплотнение. Больные обычно жалуются на чувство шероховатости и стянутости слизистой оболочки, жжение и болезненность во время приема пищи, особенно острой.

Различают бляшечную и бородавчатую формы лейко­плакии. Бляшечная форма лейкоплакии имеет вид ограничен­ных молочно-белых иногда соломенно-желтоватых бляшек, возвышающихся над окружающей слизистой оболочкой и имеющих четкие края. Бородавчатая разновидность верру-

496

Эрозия h;i ороговевшем участке слизистой оболочки щеки.

Рис. 11.9. Эрозивная лейко­плакия.

Выраженный гиперкератоз и

акантоз эпителия. Участки гипер-

кератоза чередуются с участками

паракератоза. χ 50.

козной лейкоплакии характеризуется плотными бугристы­ми или бородавчатыми образованиями, резко выступающи­ми над уровнем слизистой оболочки. Бородавчатая форма лейкоплакии обладает большей потенцией к озлокачеств-лению по сравнению с бляшечной. При пальпации элементы поражения плотные, безболезненные, не спаяны с подле­жащими участками слизистой оболочки. Толщина возвыша­ющихся участков гиперкератоза неодинакова и колеблется от значительного до едва улавливаемого при обычном ос­мотре. При незначительном возвышении элементов участок поражения пальпаторно почти не определяется. При выра­женной толщине лейкоплакического очага он становится плотным на ощупь и взять его в складку не представляется возможным.

Эрозивная лейкоплакия (leucoplakia erosiva) фактически является осложнением простой или веррукозной лейкопла­кии под действием травмы. При этой форме лейкоплакии

497

у больных возникают жалобы на болезненность, усилива­ющуюся под влиянием всех видов раздражителей (прием пищи, разговор и др.)· Обычно на фоне очагов простой или веррукозной лейкоплакии возникают эрозии, трещины, реже язвы (рис. 11.8). Эрозии трудно эпителизируются и часто рецидивируют. Особенно беспокоят больных эрозии на ороговевшем участке красной каймы губ. Под воздействи­ем инсоляции и других раздражающих факторов они уве­личиваются в размере, не проявляя тенденции к заживле­нию. Болевые ощущения при этом усиливаются.

Патогистологические изменения при лейкоплакии харак­теризуются утолщением эпителия за счет разрастания ро­гового и зернистого слоев. Роговой слой достигает значи­тельной толщины, особенно при веррукозной форме лей­коплакии. В нем очаги гиперкератоза часто чередуются с очагами паракератоза (рис. 11.9). Зернистый слой эпителия в участке поражения имеет различную степень выраженно­сти. Веррукозная и эрозивная форма лейкоплакии характе­ризуются резко выраженным утолщением эпителия за счет гиперкератоза и акантоза. В соединительнотканной строме пораженных участков слизистой оболочки определяется диффузное хроническое воспаление с выраженной инфиль­трацией ее поверхностных слоев лимфоцитами и плазма­тическими клетками, а также с проявлением склероза. Последним объясняются плохое заживление и частые ре­цидивы с появлением трещин и эрозий, что наиболее характерно для бляшечной формы лейкоплакии.

Лейкоплакия относится к предраковым состояниям, поскольку все ее формы способны озлокачествляться с разной степенью вероятности, трансформируясь в спино-целлюлярный рак. Плоская лейкоплакия малигнизируется у 3—5 % больных, причем у одних процесс озлокачествле-ния идет быстро (1 — 1,5 года), у других заболевание может существовать десятилетиями, не трансформируясь в рак. Чаще всего происходит озлокачествление веррукозной и эрозивной формы лейкоплакии (в 20—30 % случаев). Кли­ническими признаками озлокачествления являются усиле­ние процессов ороговения; быстрое увеличение размеров и плотности очага; появление уплотнения в основании бляш­ки, эрозии; сосочковые разрастания на поверхности эро­зий; кровоточивость при травме; появление незаживающих тре­щин.

Диагноз уточняется при срочном цитологическом или гистологическом исследовании.

Дифференциальная диагностика. Лейкоплакию следует дифференцировать от:

498

▲ красного плоского лишая;

А красной волчанки;

А вторичного сифилиса;

А хронического гиперпластического кандидоза;

А помутнения эпителия в процессе его регенерации;

А болезни Боуэна;

А мягкой лейкоплакии;

А ороговевающего плоскоклеточного рака.

От красного плоского лишая лейкоплакия отличается характером элементов поражения: при лейкоплакии это гиперкератотическое пятно или бляшка; при красном плос­ком лишае — множественные папулы на слизистой оболочке рта, сливающиеся, как правило, в узорный рисунок, а в ряде случаев еще и множественные папулы на коже. При лейкоплакии кожные покровы никогда не поражаются. К признакам различия также относится отсутствие воспали­тельных явлений или их незначительная выраженность при лейкоплакии и наличие воспаления слизистой оболочки рта при красном плоском лишае (кроме типичной формы).

Лейкоплакия отличается от красной волчанки отсутстви­ем яркой эритемы с типичными очертаниями, атрофии и характерных кожных поражений.

При дифференциальной диагностике лейкоплакии с сифилитическими папулами, имеющими с ней внешнее сходство, учитываются следующие различия: роговые мас­сы при лейкоплакии не удаляются при поскабливании, в то время как серовато-белый налет, покрывающий сифи­литические папулы, легко снимается, обнажая эрозию, на поверхности которой обнаруживается много бледных тре­панем. В основании лейкоплакии нет характерного для си­филитической папулы инфильтрата. Реакция Вассермана и осадочные реакции при вторичном сифилисе, как прави­ло, положительные.

В отличие от лейкоплакии белесоватый налет при хро­ническом гиперпластическом кандидозе при поскабливании снимается и в нем обнаруживается большое количество грибов рода Candida в виде спор или псевдомицелия.

В некоторых случаях за лейкоплакию ошибочно прини­мают помутнение эпителия в процессе эпителизации эро­зий или язв различной этиологии, которое спонтанно ис­чезает после завершения эпителизации.

При болезни Боуэна, в отличие от лейкоплакии, поми­мо серовато-белого налета, при снятии которого обнажа­ется бархатистая застойно-красного цвета поверхность,

499

имеется воспалительная реакция вокруг очага поражения. Кроме того, область поражения при болезни Боуэна рас­полагается чаше всего на мягком небе, дужках, язычке, там где очаги лейкоплакии возникают крайне редко.

Лейкоплакию дифференцируют от мягкой лейкоплакии, имеющей вид беловато-серой, как бы шелушащейся повер­хности. В отличие от истинной лейкоплакии, при мягкой лейкоплакии этот беловато-серый налет снимается при поскабливании, поскольку он является следствием параке-ратоза.

Ороговевающий плоскоклеточный рак в отличие от лейкоплакии имеет уплотнение в основании и характерную цитологическую и гистологическую картину — наличие атипичных клеток.

При локализации лейкоплакии на красной кайме губы проводят дифференциальную диагностику с ограниченным предраковым гиперкератозом. От лейкоплакии его отличает наличие гиперкератических чешуек на поверхности, запа-дение очага поражения и его малые размеры.

Лечение. Объем лечебных мероприятий при лейкоплакии определяется в первую очередь формой ее течения, а так­же размером очага поражения и скоростью развития про­цесса. Плоская лейкоплакия после устранения раздражаю­щих факторов, прекращения курения может регрессировать с полным исчезновением очагов гиперкератоза. Однако при возобновлении курения лейкоплакия вновь развивается. Лечение при плоской форме лейкоплакии складывается из следующих этапов: устранения местных раздражающих факторов; нормализации обменных процессов в эпителии с использованием поливитаминов и в первую очередь витами­на А.

Больным проводят тщательную санацию полости рта с сошлифовыванием острых краев зубов; рациональным про­тезированием; пломбы из амальгамы, при наличии показа­ний, меняют на пластмассовые или цементные. При лока­лизации лейкоплакии на красной кайме губ больные дол­жны как можно меньше подвергаться инсоляции, при выходе на улицу губы необходимо смазывать фотозащитным кремом «Луч» или гигиенической фотозащитной помадой. Очень важным является полное прекращение курения, при­ема горячих, острых блюд, спиртных напитков. Следует объяснить больному опасность курения и при необходи­мости направить на специальное лечение. Категорически противопоказано применение прижигающих и раздража­ющих средств из-за возможной малигнизации процесса. На­ряду с устранением местных раздражающих факторов для

500

повышения резистентное™ слизистой оболочки рта важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний желу­дочно-кишечного тракта.

Внутрь назначают витамин А (3,4% раствор ретинола ацетата в масле или 5,5% раствор ретинола пальмита в масле) по 10 капель 2—3 раза в день в течение 1,5—2 мес. Местно проводят аппликации указанными масляными ра­створами витамина А 3—4 раза в день. Лечение продолжа­ют 1,5—2 мес. Курс лечения повторяют 2—3 раза в год. Эти лечебные мероприятия обычно приводят к исчезновению лейкоплакии либо ее стабилизации.

Если при лейкоплакии выявляется кандидоз, то одновре­менно проводят лечение противогрибковыми средствами.

Лечение при веррукозной и эрозивной формах лейко­плакии вначале проводят так же, как и при плоской. В слу­чае, если оно не приводит к положительной динамике (переход веррукозной формы в плоскую) в течение 1 мес, необходимо применять хирургические методы лечения: иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Удаление участков лейкоплакии может быть проведено с использо­ванием электрокоагуляции или криодеструкции.

Особое внимание следует уделять лечению эрозий и язв на поверхности очагов лейкоплакии, чтобы не допустить озлокачествления процесса. Лечение эрозивной формы лей­коплакии, помимо указанного выше, включает местное применение средств, стимулирующих эпителизацию слизи­стой оболочки (аппликации масляных растворов витаминов А, Е, масла шиповника, облепихи и др.), а при наличии болевых ощущений — местные обезболивающие препараты (лидокаин, тримекаин, пиромекаин). Если эрозии или язвы под влиянием медикаментозного лечения не эпителизиру-ются в течение 2 нед, то необходимо проводить иссечение очага со срочным гистологическим исследованием.

Больные лейкоплакией должны находиться под посто­янным диспансерным наблюдением стоматолога, являясь для контроля каждые 3—4 мес. При малейшем подозрении на возможность озлокачествления срочно нужно произве­сти биопсию с последующим гистологическим исследова­нием, после чего решать вопрос о тактике дальнейшего ле­чения.

Профилактика. Основой профилактики лейкоплакии является своевременное предупреждение травмы слизистой оболочки рта: курение, прием горячей и острой пиши, недоброкачественные протезы, острые края зубов, гальва­нические токи и другие раздражители.

501