11.2.1.1. Острая механическая травма

Острая механическая травма (trauma mechanicum acutum) в виде прикусывания или ранения инструментами встреча­ется нечасто. Она проявляется гематомой (внутритканевые кровоизлияния без нарушения целости эпителия), эрозией или язвой. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы отмечается болезненность, которая быстро (через 1—3 дня) исчезает, но при повреждении целости эпите­лия образуются болезненные эрозия или язва с инфильт­рацией. Вторично инфицируясь, рана может перейти в длительно незаживающие язвы. Диагностика, как правило, не представляет затруднений — причина выявляется из анамнеза.

Лечение. Объем врачебной помощи зависит от глубины и величины повреждения. При гематомах, эрозиях и мел-

476

ких ранах достаточно тщательной антисептической обработ­ки участка повреждения и всей полости рта. Для этого назначают полоскания антисептическими растворами (ка­лия перманганат 1:5000; 0,5 % раствор перекиси водорода и другие препараты), аппликации средств, стимулирующих эпителизацию (масляный раствор витаминов А, Е, каро-толин, масло шиповника, желе, мазь солкосерила и др.). При глубоких ранах накладывают швы.

11.2.1.2. Хроническая механическая травма

Хроническая механическая травма (trauma mechanicum chronicum) встречается часто. Травмирующим фактором могут быть острые края зубов, мостовидные и съемные протезы, зубной камень, дурные привычки (кусание сли­зистой оболочки) и др. Клиническая картина и течение процесса во многом зависят от локализации повреждения (наличие или отсутствие подслизистой основы), возраста больного, вторичного инфицирования, силы раздражающего фактора. Повреждения слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствуют понижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов, потеря, смещение зубов. У пожилых людей процесс регенерации замедлен, что является причи­ной медленного заживления поврежденной слизистой обо­лочки.

Изменения слизистой оболочки при хронической меха­нической травме могут длительное время не беспокоить больного, но иногда может возникать чувство неловкости, дискомфорта, незначительная болезненность, припухлость. При осмотре слизистой оболочки могут выявляться ката­ральное воспаление (отек, гиперемия), нарушение ее це­лости (эрозии, язвы), пролиферативные изменения (гипер­трофия десневых сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа папилломатоза, повышенное орогове­ние (лейкоплакия). Эти изменения могут встречаться в комбинациях друг с другом. Следует помнить, что одновре­менно с механической травмой слизистая оболочка подвер­гается воздействию микрофлоры полости рта, что часто отражается на клинической картине заболевания.

КАТАРАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. Возникает наиболее часто при хронической травме и проявляется гиперемией, отеком с инфильтрацией. Выраженность этих изменений зависит от силы и продолжительности действия раздра­жителя. При этом процесс может сопровождаться выра-

477

женной экссудацией (вначале секрет бывает серозным, а зат­ем и гнойным).

Из факторов, которые могут вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки рта, особо следует выде­лить протезы. Они являются неадекватными раздражителя­ми. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установившегося равнове­сия между различными видами микроорганизмов, изменя­ет анализаторную функцию рецепторов слизистой оболоч­ки. Возникновение воспаления слизистой оболочки под протезом обусловлено воздействием не одного, а несколь­ких факторов (травматические, аллергические, инфекцион­ные).

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым в виде точечной гиперемии или больших гиперемированных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отечной слизистой оболочки могут возникать точечные кровоизлияния, эрозии, а также гиперплазия слизистой оболочки в виде ее зернистости, дольчатости. Изменения слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользо­вании несъемными протезами. Даже при идеально изготов­ленной коронке, края которой погружены в десневой кар­ман, нарушается состояние десны — затрудняется самоочи­щение, создаются условия для ретенции пищевых остатков.

Течение катарального воспаления может быть острым или хроническим. Острое воспаление продолжается 7—14 дней и при устранении раздражителя быстро проходит. При гнойном экссудате слизистая оболочка подвергается повер­хностному разрушению и эрозируется. Устранение раздра­жителя и проводимое лечение ведут к быстрой ликвидации поражения. При отсутствии лечения возникает хроническое очаговое гнойное воспаление с образованием ограниченного очага, состоящего из гнойно-расплавленной массы. В итоге образуется травматическая язва.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЯЗВА. Травматические язвы (рис. 11.1), которые называют также декубитальными, ло­кализуются в местах травм, чаще на языке, губах и щеках по линии смыкания зубов. Язвы обычно болезненны, осо­бенно при приеме пищи, разговоре. Чаще это единичная яз­ва. Клиническое проявление травматической язвы многооб­разно и зависит от раздражителя, состояния язвы, реактив­ности организма, влияния микрофлоры рта. При длительном существовании язвы ее края и основание уплотняются (за счет преобладания явления пролиферации). Однако края язвы

478

Рис. 11.1. Травматическая язва нижней губы. Язва с инфильтрированными краями, дно покрыто фибринозным налетом.

гиперемированы, болезненны при пальпации, дно покры­то некротическим налетом. Глубина различная — вплоть до мышечного слоя. Регионарные лимфатические узлы увели­чены, подвижны, болезненны при пальпации.

■ Травматические язвы могут осложняться фузоспиро-хетозом или кандидозом, при длительном течении (2—3 мес) могут озлокачествляться.

Дифференциальная диагностика. Необходимо отличать травматическую язву от А рака, А туберкулезных язв, А сифилитических язв, А хронического язвенно-некроти­ческого гингивостоматита Венсана, А трофических язв.

Удаление травмирующего фактора также служит диффе­ренциально-диагностическим целям. Быстрое, в несколько дней, заживление язвы свидетельствует о ее травматичес­ком происхождении.

Раковая язва отличается большей плотностью краев и основания, нередко ороговеванием краев. После удаления раздражителя заживление ее не наступает. При цитологи­ческом или гистологическом исследовании удается обнару­жить атипичность эпителиальных клеток.

Туберкулезная язва имеет более подрытые края, зерни­стое дно с желтоватым налетом, не эпителизируется после удаления раздражителя. В соскобе с язвы обнаруживаются

479

эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса, а при окраске по Цилю—Нильсену нередко выявляются ми-кобактерии туберкулеза. Общее состояние больного, как правило, ухудшается. Для уточнения диагноза больного на­правляют к фтизиатру.

Твердый шанкр в типичных случаях отличается от трав­матической язвы наличием плотного инфильтрата, окру­жающего язву, ровными краями, гладким дном, увеличе­нием и уплотнением регионарных лимфатических узлов (склераденит). Диагноз подтверждается при обнаружении бледной спирохеты в отделяемом язвы. Реакция Вассермана и другие реакции на сифилис становятся положительны­ми через 3—4 нед после возникновения язвы. Устранение травмы не влияет существенно на течение твердого шан­кра.

Вторичное осложнение травматической язвы фузоспиро-хетозом приводит к появлению зеленовато-серого зловон­ного налета, в соскобах обнаруживаются в большом коли­честве спирохеты и веретенообразные бациллы (см. раздел 11.3.2).

Трофическая язва отличается от травматической более вялым течением, слабовыраженными симптомами воспале­ния (ареактивные язвы), резким нарушением общего со­стояния (чаще всего заболеванием сердечно-сосудистой си­стемы). Травмирующий фактор может быть очень слабовы-раженным, а после его устранения такие язвы не имеют тенденции к заживлению, если не проводится общая тера­пия.

Лечение. При травматических язвах оно сводится к ус­транению раздражителя, антисептической обработке язвы и полосканию полости рта. При резкой болезненности язвы показаны аппликации обезболивающих средств. Некротичес­кие ткани со дна язвы тщательно удаляют механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов. Назначают аппликации кератопластических средств (вита­мины А и Е; масло шиповника; желе, мазь солкосерила, актовегина и др.). Прижигания категорически противопока­заны. Производят тщательную санацию полости рта. Повреж­дения съемными протезами, проявляющиеся гиперемией, эрозией или язвой, быстро исчезают после коррекции протеза.

ГИПЕРКЕРАТОЗ. Длительное несильное раздражение от плохо фиксирующегося съемного протеза может привести к изменениям типа лейкоплакии — гиперкератозу.

ДОЛЬЧАТАЯ ФИБРОМА. Иногда длительное раздраже­ние краем протеза служит причиной возникновения доль-

480

Рис. 11.2. Дольчатая фиброма в области переходной складки..

чатой фибромы. Вначале возникает эрозия или поверхнос­тная язва. Если травма не устранена, то постепенно в ос­новании язвы развивается фиброзная ткань, вырастает дольчатая фиброма — плотное малоболезненное опухоле-подобное образование (рис. 11.2), в которое внедряется край протеза. В месте прилегания края протеза образуется склад­ка с поверхностной линейной язвой или эрозией. Язва эпителизируется, если не пользоваться протезом; при но­шении протеза она вновь рецидивирует. Хроническая трав­ма краем протеза может привести к возникновению не­скольких складок, параллельных краю протеза. Дольчатая фиброма может существовать несколько лет.

Лечение. Заключается в коррекции протеза или прекра­щении ношения его; через 2—3 нед иссекают дольчатую фиброму и изготавливают новый протез.

ПАПИЛЛОМАТОЗНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ. Раздражение слизистой оболочки рта под съемным протезом (чаще на верхней челюсти) называют обычно протезным стоматитом (сочетание механических, химических и инфекционных фак­торов). Он проявляется в виде гиперемии — диффузной или только вокруг отверстий протоков мелких слюнных желез в задней части неба. При длительном ношении некачествен­ного съемного протеза на фоне диффузной гиперемии развивается папилломатозная гиперплазия — мягкая зерни­стая ярко-красная поверхность (рис. 11.3). Костная ткань альвеолярного отростка местами резорбируется, альвеоляр­ный край становится мягким, подвижным («болтающимся»).

16-698 ₄₈₁

Рис. 11.3. Папиллярная гиперпла­зия слизистой оболочки неба.

Нередко одновременно раз­вивается ангулярный хейлит. В возникновении подобных состояний, кроме хроничес­кой травмы, определенную роль играет воздействие гри­ба рода Candida, который, как правило, обнаруживает­ся в большом количестве на протезах и меньшем — на слизистой оболочке протез­ного ложа. Следует помнить

также о возможности аллергической реакции слизистой обо­лочки рта на материал базиса протеза (обычно акриловая пластмасса).

Лечение. Заключается в прекращении ношения неполно­ценного протеза и изготовлении более качественного; при обнаружении множественного гриба Candida показано про­тивогрибковое лечение. Большое значение имеют тщатель­ный уход за протезами, чистка их зубной щеткой с порош­ком или пастой. На ночь рекомендуется класть протезы в слабые щелочные растворы (2 % раствор буры или гидро­карбоната натрия).

ПРИВЫЧНОЕ КУСАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ. Привычное кусание или сосание щек, губ, реже языка — нередкое явление среди невропатов, преимущественно молодого возраста (школьники старших классов и студен­ты). Оно может не замечаться больными или быть созна­тельным. Привычка постоянно кусать слизистую оболочку приводит к хроническим повреждениям своеобразного вида, локализующимся по линии смыкания зубов и прилежащих участков, доступных прикусыванию. Слизистая оболочка на­бухает, имеет белесоватую, мацерированную, шелушащу­юся поверхность в виде разлитых пятен или больших, нечетко ограниченных участков. Эпителий неравномерно слущен, имеет бахромчатый вид вследствие множественных мелких лоскутков эпителия, придающих пораженной повер­хности неровность (поверхность как бы изъедена молью). Этот измененный эпителий снимается при поскабливании. Обычно болей нет, в тяжелых случаях могут возникать болезненные эрозии. Патогистологически обнаруживаются явления паракератоза.

Дифференциальная диагностика. Такого рода изменения

482

слизистой оболочки следует дифференцировать от ▲ лейко­плакии, А хронического кандидоза, А белого губчатого не-вуса, А лейкоэдемы.

Прекращение кусания приводит к исчезновению всех патологических изменений в короткие сроки. В соскобах с очагов поражения грибы рода Candida не обнаруживаются.

Белый губчатый невус отличается тем, что проявляется в раннем детстве и затем прогрессирует, нередко носит семейный характер; слизистая оболочка щек выглядит утол­щенной, глубокоскладчатой и губчатой.

Лечение. Заключается в прекращении кусания щек.