8.6. Лечение периодонтита

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как большинство исследователей признают существо­вание взаимосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия при периодонтите дол­жны выходить за рамки лечения причинного зуба и актив­но влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилиза­цию организма.

Основные принципы наиболее эффективного и щадяще­го метода лечения при верхушечном периодонтите разра­ботаны отечественными стоматологами Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти принципы заключаются в тщатель­ной и осторожной механической обработке инфицирован­ных корневых каналов, лечении заверхушечного очага вос­паления до прекращения экссудации с последующим плом­бированием канала.

Тщательной механической обработке корневых каналов придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Однако исследования последних лет позво­ляют сделать вывод, что качественно обрабатывается не более 70 % стенок хорошо проходимых каналов преимуще­ственно в месте контакта с применяемым инструментом. Поэтому набор эндодонтических средств постоянно расши­ряется и совершенствуется.

340

В настоящее время предложен метод удаления размяг­ченного дентина из корневых каналов с помощью ультра­звука. Этот метод более эффективен и требует меньших усилий врача.

В поисках новых активно действующих на микрофлору антисептиков стоматологи испытали большое количество различных антисептических и химических средств. Из них наибольшее распространение получили карболовая кисло­та, лизол, формалин, парманганат калия, перекись водо­рода, трикрезолформалин и др.

Медикаментозная обработка корневых каналов зубов при периодонтите имеет принципиальное значение. Классичес­кие методы обработки корневых каналов, предусматрива­ющие использование концентрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существенные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержимое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические изменения в тка­нях периодонта. Это дало основание отказаться от исполь­зования в стоматологии крепких кислот, щелочей, форма­лина.

В свое время М. И. Грошиковым была установлена вы­сокая чувствительность микрофлоры корневых каналов с некротической пульпой к антибиотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения перио­донтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно производить плом­бирование канала фосфат-цементом в первое посещение.

Однако в последующие годы было выявлено, что ши­рокое применение антибиотиков способствует появлению новых форм микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Исходя из этого, при периодонтите рекомендуют приме­нять сочетание двух или более антибиотиков.

На основании лабораторных исследований установлено, какие антибиотики следует применять для подавления бак­териальной флоры периапикальных очагов. Наибольшую активность в отношении микрофлоры одонтогенных очагов следует признать за левомицетином, эритромицином и в меньшей степени — за пенициллином. Следует помнить, что возросла не только резистентность микрофлоры, но также участились случаи аллергических реакций. Накоплен боль­шой материал по успешному клиническому применению протеолитических ферментов при острых и хронических периодонтитах.

Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный или гнилостный

341

распад, экссудат), вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой. Кро­ме того, выраженное некротическое действие ферментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофло­ры в корневом канале.

Для лечения периодонтита используются комбинации антибиотиков широкого спектра действия (микроцид, мо-номицин, неомицин) со стерильными лиофилизированны-ми препаратами трипсина и химотрипсина.

Трипсин обладает бактериостатическим действием, он стимулирует фагоцитоз, подавляет гиалуронидазу, оказывает деструктивное действие на бактериальные токсины и уси­ливает регенерацию тканей. Расщепляет некротические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.

При введении фермента и антибиотика на более дли­тельное время готовят эмульсию фермента и антибиотика на 30 % масляном растворе витамина Ε и других маслах. При лечении зубов, не выдерживающих герметизации, и при наличии обильной экссудации в корневом канале це­лесообразно выведение эмульсии в заапикальную область.

Применение 0,1 % изотонического раствора лизоцима для медикаментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорга­низмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но и обла­дает противовоспалительным и анестезирующим действием.

Количество микробных популяций в корневом канале уменьшается после его обработки раствором хлоргексиди-на, что позволяет использовать этот препарат при эндодон-тическом лечении. Этот препарат отличается бактерицидным и антисептическим действием. Он эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Не менее известным хлорсодержащим препаратом явля­ется хлорамин Τ (134,4 г хлорамина, 26 г хлорида натрия и 3300 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется медленно, что ослабляет его раздражающее действие. Бак-терицидность хлорамина Τ обусловлена образованием хлор­новатистой кислоты (НОС1) и выделением газообразного хлора. Из хлорсодержащих препаратов за рубежом широко используют 3—5 % раствор гипохлорита натрия (например, «Паркан»), содержащий около 1 % хлора. Раствор гипохло­рита натрия является хорошим растворителем некротизи-рованных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие. Применение гипохлорита натрия дает возможность

342

расширить корневой канал за счет растворения органичес­кой матрицы дентина. Считают, что гипохлорид натрия является мягким антисептиком, однако есть указания на способность препарата раздражать живые ткани, поэтому применять его в клинических условиях рекомендуют с ос­торожностью. Раствор гипохлорида натрия применяется сейчас и в России.

Из других антисептиков, нашедших широкое примене­ние при лечении периодонтита, следует указать на хлора­мин, хлорацид и йодсодержащие препараты. Известно, что от хлорамина при соприкосновении с тканями отщепляет­ся около 13 % хлора и кислород. Считается, что малая токсичность хлорамина для периодонта обусловлена превра­щением хлорамина после отщепления хлора и кислорода в малоактивное соединение — парабензолсульфамид.

Из йодсодержащих препаратов для обработки корневых каналов используют йодинол, йодонат и бетадине.

Йодинол представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим полимером — поливиниловым спир­том. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным свойствами, способствует ускорению регене­рации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лей­коцитов. В эндодонтии применяют 1 % раствор йодинола для обработки корневых каналов.

Йодонат — водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5 % йода. Препарат обладает бактерицидным и фунгицидными свой­ствами.

Бетадине (йодоповидон), основным компонентом кото­рого является активный йод в виде поливинилпирролидон-йода, используется в виде 1 % раствора. Оказывает влияние на бактерии, грибы, вирусы, простейшие. Поливинилпир-ролидонйод относится к йодоформам, которые связывают йод. При контакте с тканями йод постепенно и равномер­но высвобождается, сохраняя неселективное бактерицидное действие.

Применяют в практике лечения периодонтита 3 % ра­створ перекиси водорода, исключительно как промывную жидкость. Соприкасаясь с живой тканью или органичес­кими веществами, перекись водорода сразу же диссоции­рует на молекулярный кислород и воду. Быстрое выделе­ние пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Однако перекись водорода не способна растворять некротизирован-ные ткани и другие органические остатки. Для усиления

343

очищающего и бактерицидного действия растворов гипо-хлорида натрия и перекиси водорода рекомендуется их по­очередное применение при обработке канала. Между эти­ми препаратами (растворами) возникает бурная реакция с выделением свободного хлора и кислорода, в результа­те чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.

Выраженным бактериостатическим действием на неспо-рообразующие микроорганизмы и грибы характеризуются четвертичные аммониевые соединения, в частности дека-мин и декаметоксин.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении периодон­тита препараты нитрофуранового ряда (раствор фурацили-на в разведении 1:5000, фурагина 1:13 000, фуразолидона 1:25 000).

Успешно применяются для лечения периодонтита глю-кокортикоиды (гидрокортизон, триамцинолон, дексаметазон, преднизолон), которые отличаются выраженным противо­воспалительным, десенсибилизирующим и противоэкссуда-тивным действием.

Исследования микрофлоры в корневом канале при пе­риодонтите показали увеличение содержания анаэробных микроорганизмов. В связи с этим рационально применение для обработки каналов препаратов, обладающих активнос­тью в отношении анаэробных микроорганизмов, например раствор метронидазола (трихопол). Метронидазол входит в состав суспензий («Гриназоль»), применяемых для обработ­ки каналов.

В развитии воспалительной реакции при периодонтите немаловажную роль играют простагландины как одни из ведущих медиаторов воспаления. Поэтому рационально применение препаратов из группы нестероидных противо­воспалительных средств, которые оказывают противовоспа­лительный (антиэкссудативный), аналгезирующий и жаро­понижающий эффект за счет подавления активности про-стагландинсинтетазы и блокирования высвобождения про-стагландинов из тканей. Наиболее мощным ингибитором простагландинсинтетазы является отечественный препарат ортофен (диклофенак-натрий). Используется 2,5 % раствор этого препарата.

Из группы поверхностно-активных веществ при лечении периодонтита нашел применение димексид (диметилсуль-фоксид, ДМСО). Препарат нетоксичный, оказывает выра­женное противовоспалительное действие, эффективный в отношении кокковой микрофлоры, легко проникает через неповрежденные биологические мембраны и является про-

344

водником других лекарственных веществ. Димексид исполь­зуется в виде водного 20 % раствора.

Антисептическая обработка корневого канала должна носить активный ирригационный характер, направленный на удаление или снижение концентрации эндотоксинов в корневом канале. При этом целесообразно использовать ульт­развук. Для этих же целей следует использовать сорбент АУВМ «Днепр».

На принципах активного терапевтического воздействия на околоверхушечные ткани основаны физические методы лечения хронического периодонтита. Наибольшее распрос­транение из них получил электрофорез (ионогальваниза-ция) — введение лекарственных ионов в периодонт посред­ством постоянного тока.

Для более глубокого введения лекарственных веществ в малодоступные корневые каналы предложен электрофорез раствора Люголя.

Наибольший процент благоприятных исходов лечения периодонтита отмечается при применении электрофореза на­сыщенным раствором йодида калия или 5—10 % спиртовыми растворами йода. Также целесообразно применять протеоли-тические ферменты (электрофоретическое введение) при ле­чении всех форм периодонтита с выраженными явлениями экссудации.

В последнее время для лечения хронического периодон­тита в стоматологии более широко применяются токи вы­сокой и ультравысокой частоты, ультразвук.

Стимулирующее влияние на процессы обратного разви­тия хронического воспаления в периапикальных тканях оказывает микроволновая лазерная терапия.

Высокий терапевтический эффект при лечении перио­донтита достигается благодаря фонофорезу 2 % раствора йода, 1 % раствора бетадине и флюктофорезу 2 % раство­ра йодида калия корневых каналов.

После лечения хронического верхушечного периодонтита еще очень часто наблюдается высокий процент осложнений в ближайшие и отдаленные сроки. Нередко даже при пол­ноценном пломбировании корневого канала патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное вре­мя, оказывая неблагоприятное влияние на организм. Поэто­му постоянно ведется поиск методов и лекарственных препаратов, предотвращающих непосредственные осложне­ния при лечении хронического верхушечного периодонти­та и ускоряющих процесс регенерации в периапикальном очаге.

Активная терапия хронического верхушечного периодон-

345

тита заключается в создании в периапикальных тканях депо биологически активных препаратов в виде лечебных паст, в которые входят, например, гидроксид кальция или гли­церофосфат кальция, фурановые соединения, белковые препараты анаболического действия, замешенные на каро-толине, персиковом, камфорном масле или концентрате витамина А. Для рентгеноконтрастности к пасте добавляют бария сульфат.

Репаративные процессы костной ткани усиливают обле-пиховая паста и паста, содержащая масло шиповника.

Пасты, выводимые за верхушку корня зуба, постепенно рассасываются по мере восстановления костной структуры в очаге деструкции.

Значительно ускоряются репаративные процессы в пери­апикальных тканях при деструктивных формах периодонтита в случае использования мефенаминовой пасты.

При лечении хронического периодонтита хорошо заре­комендовало себя заверхушечное выведение лечебной пас­ты следующего состава: лизоцим 0,001 г, масляный раствор витамина А 1,0 г, оксид цинка ОД г. Применение лизоцим-витаминной пасты снижает количество обострений воспа­лительного процесса в ближайшие сроки после лечения и в определенной степени стимулирует репаративные процес­сы в периодонте.

Целесообразна активная терапия при наличии деструк­тивного периапикального очага с применением стимулято­ров остеогенеза. С целью ускорения репаративных процес­сов в периодонте рекомендуется использовать гормон щи­товидной железы — кальцитонин в составе лизоцимвита-минной пасты из расчета 1 ЕД кальцитонина (кальцитри-на) в периапикальный очаг.

Заканчивают лечение периодонтита пломбировани­ем корневого канала; тем самым прекращают поступле­ние из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы. Поэто­му тщательное заполнение корневого канала пломбиро­вочной массой на всем его протяжении является услови­ем, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на бла­гоприятный исход лечения периодонтита. В табл. 8.1 при­ведены результаты определения возможного количества корней и каналов в постоянных зубах верхней и нижней челюсти.

Выбор метода лечения и объем вмешательства при пе­риодонтите определяются этиологией и клинической кар­тиной заболевания.

346

Таблица 8.1. Число корней и каналов в постоянных зубах [Hul-smann M., 1993]