Глава 9

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА

9 .1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Заболевания тканей, окружающих зуб, относятся к чис­лу болезней, известных с древнейших времен. С прогрессом цивилизации распространенность заболеваний пародонта резко повысилась. Значимость болезней пародонта как об­щемедицинской и специальной проблемы определяется значительной распространенностью их в мире, большой потерей зубов и отрицательным влиянием пародонтальных очагов инфекции в связи с образованием пародонтального кармана на организм в целом.

Современные эпидемиологические данные свидетель­ствуют не только о значительной распространенности па­тологии пародонта у детей и взрослых, но и о влиянии на частоту заболевания зубных отложений, гигиены полости рта, некачественных протезов и пломб, зубочелюстных деформаций, окклюзионной травмы, нарушения строения тканей преддверия полости рта, особенностей ротового дыхания; употребляемых лекарственных препаратов, пере­несенных и сопутствующих заболеваний, экстремальных факторов, приводящих к нарушению компенсаторных ме­ханизмов естественного иммунитета и др.

А. И. Грудянов и Г. М. Барер (1994) показали, что лишь У 12 % людей пародонт здоровый, у 53 % отмечены на­чальные воспалительные, у 23 % — начальные деструктив­ные изменения, а у 12 % имеются поражения средней и тяжелой степени: начальные воспалительные и деструк­тивные изменения очень часто (в 38 и 23 % соответст­венно) встречаются у лиц в возрасте 25—34 лет, однако деструктивные изменения средней и тяжелой степеней у них встречаются более чем в 3 раза чаще, чем в преды­дущей группе. В возрастных группах 35—44, 45—54, 55 лет и старше число лиц с начальными изменениями пародон­та прогрессивно уменьшается на 26—15 % при одновре­менном росте изменений средней и тяжелой степени — до 75 %.

365

форм гингивита у школьников.

1 — катаральный; 2 — гипертрофический;

3 — атрофический.

Согласно результатам многочисленных эпидемиологичес­ких исследований отечественных и зарубежных авторов, наиболее часто встречающейся патологией пародонта в молодом возрасте является гингивит (рис. 9.1), после 30 лет— пародонтит.

По данным доклада научной группы ВОЗ (1990), в ко­тором обобщены результаты обследования населения 53 стран, высокий уровень заболевания пародонта отмечен как в возрастной группе 15—19 лет (55—99 %), так и в группе 35-44 года (65-98 %).

Говоря о рекомендациях ВОЗ по изучению эпидемиоло­гии заболеваний пародонта, необходимо указать на значе­ние социальных факторов (возраст, пол, раса, социально-экономическое положение), местных причин (микробная бляшка, окклюзионная травма, ятрогения — дефекты плом­бирования, протезирования, ортодонтического лечения); привычек (несоблюдения правил гигиены полости рта, курение, жевание бетеля); системных факторов (гормональ­ные изменения пародонта в период полового созревания, беременности, менопаузы и др.), лекарственной терапии (гидантоин, стероидные препараты, иммунодепрессанты, пероральные противозачаточные средства, соли тяжелых металлов, циклоспорин и др.).

9.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В современной пародонтологии можно насчитать не­сколько десятков классификаций заболеваний пародонта. Такое большое число классификационных схем объясняет­ся не только многообразием видов патологии пародонта, но главным образом различием во взглядах на характер поражения и отсутствием единого принципа систематиза-

366

ции, т.е. того, что лежит в основе классификации — кли­нические проявления, патоморфология, этиология, пато­генез или характер и распространенность процесса. Боль­шое число различных классификаций заболеваний пародон-та объясняется также отсутствием точных знаний как о ло­кализации первичных изменений при поражении пародонта, так и о причинно-следственных взаимоотношениях заболе­ваний разных органов и систем организма и патологией пародонта.

Следует определить содержание тех основных катего­рий, которыми пользуются стоматологи для систематиза­ции заболеваний пародонта. Такими категориями являют­ся клиническая форма заболеваний пародонта с указани­ем характера патологического процесса и стадийности (тя­жесть) течения его при данной форме.

Анализ отечественной и зарубежной литературы пока­зывает, что клиническими формами заболевания пародон­та являются гингивит, пародонтит, пародонтоз и пародон-тома. В отечественных классификациях приоритет ранее отдавался термину «пародонтоз», поскольку считалось, что в основе различных клинических проявлений поражения пародонта лежит единый патологический процесс — дист­рофия тканей пародонта, ведущая к постепенной резорб­ции альвеолы, образованию пародонтальных карманов, гноетечению из них и в конечном итоге к элиминации зубов. Из систематизации заболеваний пародонта, отражающих эту точку зрения, следует назвать классификации А. Е. Ев­докимова, И. Г. Лукомского, Я. С. Пеккера, И. О. Новика, И. М. Старобинского, А. И. Бегельмана. В дальнейшем бы­ли созданы классификации, базирующиеся на призна­нии наличия в пародонте ряда различных по своему ха­рактеру процессов, сопровождающихся воспалительны­ми, дистрофическими и опухолевыми изменениями. Они включают все заболевания, встречающиеся как в отдель­ных тканях пародонта, так и во всем функционально-тканевом комплексе независимо от того, развились ли они под влиянием местных или общих причин, на фоне каких-либо общих заболеваний или без их участия; эти пред­ставления основаны на понимании единства всех тканей пародонта (классификации ARPA, ВОЗ, Ε. Ε. Плато­нова, Д. Свракова, Н. Ф. Данилевского, Г. Н. Вишняк, И. ф. Виноградовой, В. И. Лукьяненко, Б. Д. Кабакова, Η. Μ. Абрамова).

В течение 1951 — 1958 гг. международная организация по изучению заболеваний пародонта (ARPA) разработала и , приняла следующую классификацию пародонтопатий:

367

Классификация пародонтопатий (ARPA)

I. Paradontopathiae inflammatae:

• paradomtopathia inflammata superficialis (gin­ givitis);

• parodontopathia inflammata profunda (parodontitis).

2. Parodontopathia dystophica (parodontosis).

2. Parodontopathia mixta (parodontitis dystrophica, parodontosis inflammatoria).

3. Parodontosis idiopathica interna (desmondontosis, parodontosis jvenilis).

2. Parodontopathia neoplastica (parodontoma).

К лассификация пародонтопатий (ARPA) построена на принципе выделения трех основных и характерных процес­сов общей патологии — воспалительных, дистрофических и опухолевых. Как видно из этой классификации, пародон­тоз (воспалительно-дистрофическая и дистрофическая фор­мы) входит в понятие пародонтопатий. Пародонтопатий, сопровождающиеся быстрым течением процесса и встреча­ющиеся чаще у детей при неясности этиологического фак­тора, получили название десмодонтоза. Быстрое разруше­ние тканей пародонта в детском возрасте наблюдается также при синдроме Папийона—Лефевра (кератодермия), болез­ни Летерера—Зиве (острый ксантоматоз), болезн-и Хенда— Крисчена—Шюллера (хронический ксантоматоз), болезни Таратынова (эозинофильная гранулема), которые относят к гистиоцитозу X. При этих заболеваниях неясной этиоло­гии образуются пародонтальные карманы с выделением гноя, прогрессирующей подвижностью зубов.

Этот нозологический принцип систематики заболеваний пародонта широко используется в классификациях ВОЗ, Франции, Италии, Англии, США, Южной Америки.

Эта классификация применялась бы и до сих пор, если бы не сам термин «пародонтопатия» как диагноз, хотя справедливости ради надо признать, что в общемедицин­ской практике он используется, например гепатопатия, эн-зимопатия, кардиомиопатия и др.

В настоящее время у нас в стране узаконены термино­логия и классификация болезней пародонта, утвержденные на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983).

368

Классификация рекомендована для применения в научной, педагогической и лечебной работе. В приведенной ниже клас­сификации использован нозологический принцип системати­зации болезней, одобренный ВОЗ.

Классификация болезней пародонта

I. Гингивит — воспаление десны, обусловленное небла­гоприятным воздействием местных и общих факто­ров и протекающее без нарушения целостности зу-бодесневого прикрепления.

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острое, хроническое, обострение, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный.

■II. Пародонтит — воспаление тканей пародонта, харак­теризующееся прогрессирующей деструкцией перио-донта и кости.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Течение: острое, хроническое, обострение (в том числе абсцедирование), ремиссия.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародон­ та.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. '

Распространенность: генерализованный.

4. Идиопатические заболевания пародонта с прогресси­ рующим лизисом тканей пародонта.

5. Пародонтомы — опухоли и опухолеподобные про­ цессы в пародонте.

С точки зрения основного принципа (объединение всех известных видов поражения соединительной ткани) при­веденная квалификация не имеет слабых сторон, она по­могает научно обосновать терапию и профилактику каждой формы заболевания пародонта.

369

Представляет интерес классификация последних лет [Lisqarten, 1986; Watanabe, 1991, и др.], особенно выделе­ние быстротекущего пародонтита у взрослых (до 35 лет).

I. Препубертатный пародонтит (7—11 лет):

А локализованная форма; А генерализованная форма.

II. Ювенильный пародонтит (11—21 год):

А локализованная форма (ЛЮП); А генерализованная форма (ГЮП).

III. Быстротекущий пародонтит взрослых (до 35 лет):

А у лиц, имевших ЛЮП или ГЮП в анамнезе; А у лиц, не имевших ЛЮП или ГЮП в анамнезе.

IV. Пародонтит взрослых (без ограничения возраста).

9.3. СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

• Пародонт¹ объединяет комплекс тканей, имеющих гене­тическую и функциональную общность: десна с надкос­тницей, периодонт, кость альвеолы и ткани зуба.

Десна. Десна делится на свободную, или межзубную, и альвеолярную, или прикрепленную. Выделяют также мар­гинальную часть десны.

Свободной (межзубной) называется десна, располагаю­щаяся между соседними зубами. Она состоит из губощеч-ных и язычных сосочков, образующих межзубный сосочек, имеющий форму треугольника, вершиной обращенного к режущим (жевательным) поверхностям зубов, и выполня­ет пространство между соседними зубами.

Прикрепленной (альвеолярной) называется часть десны, покрывающая альвеолярный отросток. С вестибулярной поверхности альвеолярная десна у основания альвеолярно­го отростка переходит в слизистую оболочку, покрывающую тело челюсти и переходную складку; с оральной поверхно­сти альвеолярная десна переходит на верхней челюсти в слизистую оболочку твердого неба, а на нижней челюсти — в слизистую оболочку дна полости рта. Альвеолярная десна

¹ В англоязычных странах принят термин «периодонт». Отсюда «periodontal disease» — болезни периодонта (пародонта).

370

Рис. 9.2. Циркулярная связка зуба. Микрофотография.

неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.

Маргинальной обозначают часть десны, прилежащей к шейке зуба, где вплетаются волокна циркулярной связки зуба, которая вместе с другими волокнами образует тол­стую мембрану, предназначенную для защиты периодонта от механических повреждений (рис. 9.2). Свободная десна, заканчивающаяся десневым сосочком, прилежит к повер­хности зуба, отделяясь от нее десневым желобком. Основ­ную массу ткани свободной десны составляют коллагено-вые волокна, но, кроме них, обнаруживаются и эластич­ные волокна. Десна хорошо иннервирована и содержит различные виды нервных окончаний (тельца Мейснера, тонкие волокна, входящие в эпителий и относящиеся к болевым и температурным рецепторам).

Плотное прилегание маргинальной части десны к шей­ке зуба и устойчивость к различным механическим воздей­ствиям объясняются тургором, т. е. внутритканевым давле­нием, обусловленным высокомолекулярным межфибрилляр­ным веществом.

Десна образована многослойным плоским эпителием, собственной оболочкой (lamina propria); подслизистый слой (submucosa) не выражен. В норме эпителий десны орогове-

371

вает и содержит зернистый слой, в цитоплазме клеток которого находится кератогиалин. Ороговение эпителия десны большинством авторов рассматривается как защит­ная функция в связи с частым механическим, термичес­ким, химическим раздражением ее при жевании.

Важную роль в защитной функции эпителия десны, особенно в отношении проникновения инфекции и токси­нов в подлежащую ткань, играют гликозаминоглика-ны (ГАГ), находящиеся в составе склеивающего вещества между клетками многослойного плоского эпителия. Извес­тно, что кислые ГАГ (хондроитинсерная кислота А и С, гиалуроновая кислота, гепарин), являясь сложными высо­комолекулярными соединениями, играют большую роль в трофической функции соединительной ткани, в процессах регенерации и роста тканей.

Нейтральные ГАГ (гликоген) обнаруживаются в эпите­лии десны. Гликоген локализуется главным образом в клет­ках шиповидного слоя, количество его незначительно и с возрастом уменьшается. Нейтральные ГАГ обнаруживаются также в эндотелии сосудов, в лейкоцитах, находящихся внутри сосудов. Рибонуклеиновая кислота (РНК) обнару­живается главным образом в цитоплазме эпителиальных клеток базального слоя и плазматических клеток соедини­тельной ткани.

Сульфгидрильные группы поверхностных кератинизиро-ванных слоев эпителия обнаружены в цитоплазме и меж­клеточных мостиках. При гингивите и пародонтите за счет отека и утраты межклеточных связей происходит исчезно­вение сульфгидрильных групп внутри клеток. В периодонте нейтральные ГАГ выявляются по ходу пучков коллагеновых волокон по всей линии периодонта, в первичном цементе их мало; в несколько большем количестве они обнаружи­ваются во вторичном цементе; в костной ткани они рас­полагаются главным образом вокруг каналов остеонов.

Изучение распределения кислых ГАГ в тканях пародон-та показало их наличие в десне, особенно в области со­единительнотканных сосочков, базальной мембране; в стро-ме (коллагеновые волокна, сосуды) их мало, тучные клет­ки содержат кислый РАГ. В периодонте кислые ГАГ распо­лагаются в стенках сосудов, по ходу пучков коллагеновых волокон по всей периодонтальной мембране, с некоторым увеличением их содержания в области циркулярной связки зуба. В цементе, особенно вторичном, постоянно обнару­живаются ГАГ. Кислые ГАГ в кости встречаются вокруг остеоцитов, на границе остеонов.

В настоящее время имеются бесспорные данные о зна-

^;72

чительной роли системы гиалуроновая кислота — гиалуро-нидаза в регуляции проницаемости капиллярно-соедини­тельных структур. Гиалуронидаза, вырабатываемая микроор­ганизмами (тканевая гиалуронидаза) вызывает деполимери­зацию ГАГ, разрушает связь гиалуроновой кислоты с бел­ком (гидролиз), резко повышая тем самым проницаемость соединительной ткани, которая теряет барьерные свойства. Следовательно, ГАГ обеспечивает защиту тканей пародонта от действия бактериальных и токсичных агентов.

Среди клеточных элементов соединительной тка­ни десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже — гистиоциты и лимфоциты и еще реже — тучные и плазма­тические клетки. Клеточный состав соединительной ткани слизистой оболочки полости рта человека следующий [Гемо-нов В.В., 1983] в процентах:

Молодые фибробласты 12,4

Зрелые фибробласты 41,0

Фиброциты 19,3

Гистиоциты 18,9

Лимфоциты 4,2

Остальные клеточные формы 3,2

Тучные клетки в нормальной десне группируются глав­ным образом вокруг сосудов, в сосочковом слое собствен­ной оболочки (рис. 9.3). Хотя тучным клеткам посвящено много исследований, их функция окончательно не выяснена. Следует упомянуть, что в них содержатся гепарин, гиста-мин и серотонин; они имеют отношение к продукции протеогликанов.

Структура зубодесневого соединения. Изучению этого образования посвящено довольно много работ, главным образом потому, что первые воспалительные изменения локализуются именно в области зубодесневого соединения. Принято считать, что десневой эпителий состоит из рото­вого, эпителия борозды (щелевой) и соединительного, или эпителия прикрепления (рис. 9.4). Ротовой эпителий — многослойный плоский эпителий; эпителий борозды явля­ется промежуточным между многослойным плоским и со­единительным эпителием. Хотя соединительный и ротовой эпителий имеют много общего, гистологически они совер­шенно различны. Механизм соединения эпителия с тканя­ми зуба до сих пор до конца неясен.

Электронно-микроскопически установлено, что повер­хностные клетки соединительного эпителия имеют множе­ственные гемидесмосомы и связаны с кристаллами апати-

373

Рис.9.4. Строение десны (схема). 1 — эпителий полости рта; 2 — эпи­телий борозды (щелевой); 3 — соеди­нительный эпителий (эпителий при­крепления); 4 — эмаль; 5 — десневой желобок; 6 — прикрепленная десна; 7 — свободная десна.

та поверхности зуба через тонкий зернистый слой органичес­кого материала (40—120 нм).

В последние годы установлено, что базальная мембра­на и гемидесмосомы являются самыми важными фактора­ми в механизме прикрепления соединительного эпителия к зубу.

Эпителиальное прикрепление состоит из нескольких ря­дов продолговатых клеток, располагающихся параллель-

374

но поверхности зуба. Радиографически установлено, что клетки эпителиального прикрепления содержат пролин и замещаются каждые 4—8 дней, т.е. значительно быстрее, чем клетки эпителия десны. Кутикулярный слой на эмали богат нейтральными ГАГ и содержат кератин.

Глубина десневой бороздки обычно менее 0,5 мм [Schroder, Listgarten, 1971], ее основание находится там, где имеется интактное соединение эпителия с зубом.

Клиническая десневая бороздка представляет собой щель между здоровой десной и поверхностью зуба, выявляющу­юся при осторожном зондировании. Клиническая десневая бороздка всегда глубже, чем анатомическая бороздка, ее глубина составляет 1—2 мм. Приведенные современные данные свидетельствуют о наличии определенных регене­раторных возможностей зубодесневого соединения. Наруше­ние связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали свидетельствует о начале образования паро-донтального кармана.

Десневая жидкость составляет важную часть защитного механизма маргинального пародонта благодаря иммунологи­ческим свойствам экссудата и фагоцитарной активности. Выделение жидкости из десневого кармана незначительное, оно возрастает при механическом стимулировании и вос­палении. Любые введенные вещества (в том числе лекар­ственные) быстро выводятся, если не удерживаются меха­нически. Это следует иметь в виду в случае назначения лекарственной терапии при десневых карманах — для со­здания длительного контакта они должны удерживаться десневой повязкой или парафином.

Несомненно, что описанные образования, несущие оп­ределенные функции, нельзя рассматривать изолирован­но, вне связи с влиянием местных и общих факторов.

Ткани собственно периодонта. В их состав входят колла-геновые, эластические волокна, кровеносные и лимфати­ческие сосуды, нервы, клеточные элементы, свойственные соединительной ткани, элементы ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Величина и форма периодонта непостоян­ны. Они могут меняться в зависимости от возраста и все­возможных патологических процессов, локализующихся как в органах полости рта, так и за ее пределами.

Связочный аппарат периодонта состоит из большого числа коллагеновых волокон, расположенных в виде пуч­ков, между которыми располагаются сосуды, клетки, меж­клеточное вещество (рис. 9.5). Основной функцией волокон периодонта является поглощение механической энергии, возникающей при жевании, равномерное распределение ее

375

Рис. 9.5. Строение периодонта в норме, χ 200.

1 — бесклеточный цемент; 2 — цементобласт; 3 — коллагеновые волок­на периодонта.

на костную ткань альвеолы, нервнорецепторный аппарат и микроциркуляторное русло периодонта.

Клеточный состав периодонта очень разнообразен. В пе-риодонте обнаруживаются фибробласты, плазматические, туч­ные клетки, гистиоциты, клетки вазогенного происхож­дения, элементы РЭС и т. д. Они располагаются преиму­щественно в верхушечном отделе периодонта вблизи кости и для них характерен высокий уровень обменных процес­сов.

Кроме указанных клеток, следует назвать эпителиальные остатки — скопления клеток, рассеянные по периодонту (рис. 9.6). Большинство авторов относят их к остаткам зу-бообразовательного эпителия. Эти образования длительное время могут находиться в периодонте, ничем себя не про­являя. И только под действием каких-либо причин (раздра­жение, влияние токсинов бактерий и др.) клетки могут стать источником патологических образований — эпители­альных гранулем, кист, эпителиальных тяжей в пародон-тальных карманах и т. д.

В структурных элементах периодонта выявляются такие ферменты окислительно-восстановительного цикла, как сук-цинатдегидрогеназа, лактатдегидрогеназа, НАД- и НАДФ-диафоразы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, а также фос-фатазы и коллагеназа.

Кость межзубной перегородки. Она состоит из компакт­ного костного вещества, образующего кортикальную плас­тинку, которая состоит из костных пластинок с системой

376

Рис. 9.6. Клетки Малассе в периодонте. χ 280 [Fasske E., Morgenroth К., 1987].

остеонов. Компактная кость края альвеолы пронизана мно­гочисленными прободающими каналами, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. Между слоями компактной кости находится губчатая кость, а в промежут­ках между ее балками — желтый костный мозг.

Волокна периодонта с одной стороны переходят в це­мент корня, с другой — в альвеолярную кость. Цемент по структуре и химическому составу очень напоминает кость, однако в большей своей части (по протяженности корня) он клеток не содержит. Лишь у верхушки появляются клет­ки, располагающиеся в лакунах, связанных с канальцами, но не в столь правильном порядке, как в костной ткани (клеточный цемент).

Костная ткань альвеолярного отростка по структуре и химическому составу практически не отличается от кост­ной ткани других участков скелета. На 60—70 % она состо­ит из минеральных солей и небольшого количества воды и на 30—40 % — из органических веществ. Главный компо­нент органических веществ — коллаген. Функционирование костной ткани главным образом определяется деятельнос­тью клеток: остеобластов, остеоцитов и остеокластов. В цитоплазме и ядрах этих клеток гистохимически изучена активность свыше 20 ферментов.

В норме процессы формирования и резорбции кости Уравновешены у взрослых. Соотношение этих процессов зависит от активности гормонов, прежде всего гормона околощитовидных желез. В последнее время накапливаются сведения об определенной роли тирокальцитонина. Полу-

377

чены данные о влиянии тирокальцитонина и фтора на процессы и формирование альвеолярной кости в культуре тканей. Активность кислой и щелочной фосфатаз отмечает­ся в молодом возрасте в надкостнице, в каналах остеонов, в отростках остеобластов.

На рентгенограммах кортикальная пластинка кости выглядит в виде четко очерченной полосы по краю альве­олы, губчатая кость имеет петлистую структуру.

Кровоснабжение. Ткани пародонта снабжаются артериаль­ной кровью из бассейна наружной сонной артерии, ее ветвью — челюстной артерией. Зубы и окружающие их ткани верхней челюсти получают кровь из ветвей крыловидной (верхняя луночковая артерия) и крылонебной (верхние передние луночковые артерии) частей челюстной артерии. Зубы и окружающие их ткани нижней челюсти снабжают­ся кровью главным образом из нижней луночковой арте­рии — ветки нижнечелюстной части челюстной артерии.

От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвео­лярной перегородке отходит одна или несколько ветвей — межальвеолярные артерии, которые дают веточки к пери-одонту и цементу корня. Вертикальные ветви проникают через надкостницу в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеоле. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосу­дами экстраоссальной сети имеются анастомозы. В марги­нальном пародонте вблизи эмалевоцементного соединения выражена сосудистая манжетка, которая связана анастомо­зами с сосудами десны и периодонта (рис. 9.7; 9.8). Обна­ружены артериовенозные анастомозы в тканях пародонта, что свидетельствует об отсутствии в них артерий концево­го типа.

К структурным образованиям микроциркуляторного русла пародонтальных тканей относятся артерии, артерио-лы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артериоловенулярные анастомозы. Капилляры — наиболее тонкостенные сосуды микроциркуляторного рус­ла, по которым кровь переходит из артериального звена в венулярное. Именно через капилляры обеспечивается наи­более интенсивный приток кислорода и других питатель­ных веществ клеткам. Поэтому капилляры наделены особы­ми чертами строения, которые делают их основными в реакциях гематотканевого обмена. Диаметр и длина капил­ляров, толщина их стенки сильно варьируют в различных органах и зависят от их функционального состояния дан­ного органа. В среднем внутренний диаметр нормального капилляра равен 3—12 мкм. Капилляры ветвятся, делятся

378

Рис. 9.8. Кровоснабжение пародонта.

1 — альвеолярная артерия; 2 — сосуды, идущие к пульпе; 3, 4 — сосуды, идущие к периодонту; 5 — межзубная артерия.

на новые и, соединяясь между собой, образуют капилляр­ное русло. Стенка капилляра состоит из клеток (эндотелий и перициты) и специальных неклеточных образований (ба-зальная мембрана). Обнаружена принципиальная разница в строении сосудов под оральным и щелевым эпителием (эпителий борозды). Под щелевым эпителием сосуды рас-

379

Рис. 9.9. Нервные волокна периодонта.

положены не в виде капиллярных петель, а плоским сло­ем. Щелевой эпителий не имеет эпителиальных гребней. В результате концевые сосудистые образования — артериолы, капилляры и венулы — расположены ближе к поверхности эпителия.

Капилляры и окружающая их соединительная ткань вместе с лимфой обеспечивают питание тканей пародон-та, а также выполняют защитную функцию. Степень про­ницаемости стенки является основной физиологической функцией капилляров. Состояние проницаемости и стойко­сти капилляров имеет большое значение в развитии пато­логических процессов в пародонте.

Иннервация. Иннервация пародонта осуществляется за счет ветвей зубных сплетений второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки зубного не­рва делятся на две части: одна идет к пульпе, другая — по поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы.

Выше места деления главных пучков нервных волокон в пародонте различают множество более тонких, параллель­но расположенных нервных волокон (рис. 9.9). Наряду с миелиновыми волокнами наблюдаются и безмиелиновые

380

нервные волокна. На разных уровнях пародонта миелино-вые волокна разветвляются или утончаются по соседству с цементом. В периодонте и десне имеются свободные нервные окончания, располагающиеся между клетками. Главный нервный ствол пародонта в межкорневом пространстве идет параллельно цементу и в верхней части искривляется па­раллельно межкорневой дуге. Наличие большого числа не­рвных рецепторов позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможна передача рефлекса с пародонта на сердце, органы желудочно-кишечного тракта и т. д.

Лимфатические сосуды. В пародонте имеется разветвлен­ная сеть лимфатических сосудов, которые выполняют важ­ную роль в обеспечении нормальной функции пародонта, особенно при его заболеваниях. В здоровой десне располо­жены мелкие тонкостенные лимфатические сосуды непра­вильной формы. Они располагаются главным образом в субэпителиальной соединительнотканной основе. При вос­палении лимфатические сосуды резко расширены. В просве­тах сосудов, а также вокруг них определяются клетки вос­палительного инфильтрата. Лимфатические сосуды играют важную роль при воспалении. Они способствуют удалению интерстициального материала из очага поражения.

Возрастные изменения тканей пародонта. Инволюцион­ные изменения тканей пародонта имеют практическое зна­чение не только потому, что знание их помогает врачу в диагностике заболеваний пародонта, но и вследствие того, что старение тканей является сложной и до конца не изу­ченной общемедицинской проблемой. Старение тканей обусловлено изменениями в генетическом аппарате клеток околозубных тканей, нарушением в них (снижением) об­мена веществ, интенсивности физико-химических процес­сов. Большую роль в старении тканей играют изменения сосудов, коллагена, активности ферментов, иммунобио­логической реактивности, уменьшение транспорта пита­тельных веществ и кислорода, когда процессы распада клеток начинают преобладать над процессами их восста­новления.

Возрастные изменения десны сводятся к следующему: отмечаются склонность к гиперкератозу, истончение базаль-ного слоя, атрофия эпителиальных клеток, гомогенизация волокон субэпителиального слоя десны, уменьшение чис­ла капилляров, расширение и утолщение стенки сосудов, уменьшение количества коллагена, исчезновение гликоге­на в клетках шиловидного слоя, уменьшение содержания лизоцима в тканях десны, дегидратация их.

381

В костной ткани отмечаются уменьшение прободающих волокон цемента, усиление гиалиноза, увеличение актив­ности и количества протеолитических ферментов, расши­рение костно-мозговых пространств, утолщение кортикаль­ной пластины, расширение каналов остеонов и заполнение их жировой тканью. Разрушение костной ткани с возрас­том может быть обусловлено снижением анаболического действия половых гормонов при относительном преоблада­нии глюкокортикоидов.

Возрастные изменения в периодонте характеризуются исчезновением волокон промежуточного сплетения, дест­рукцией части коллагеновых волокон, уменьшением числа клеточных элементов.

Клинико-рентгенологически инволюционные изменения в тканях пародонта проявляются атрофией десны, обнажени­ем цемента корня при отсутствии пародонтальных карма­нов и воспалительных изменений в десне; остеопорозом (особенно постклимактерическим) и остеосклерозом, суже­нием периодонтальной щели, гиперцементозом.

Описанные выше возрастные изменения пародонта со­провождаются снижением резистентности клеточных и тка­невых элементов к действию местных факторов (травма, инфекция).

9.4. ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА

Пародонт постоянно подвергается воздействию внешних (средовых) и внутренних факторов. Иногда эти воздействия настолько сильны, что ткани пародонта испытывают исклю­чительно большую перегрузку, в то же время повреждения их не происходит. Это объясняется тем, что в течение жизни пародонт постоянно приспосабливается к новым условиям. Примерами могут служить прорезывание молочных и по­стоянных зубов, выключение зуба из прикуса, изменение характера пищи, заболевание организма, травма и т. д. Все это свидетельствует о больших адаптационных возможнос­тях пародонта.

Пародонт обладает следующими функциями: барьерной; трофической; рефлекторной регуляции жевательного давле­ния; пластической; амортизирующей.

Барьерная функция обеспечивается целостностью паро­донта, что создает надежную защиту всего организма от действия неблагоприятных патогенных факторов. Пародонт переносит значительные физические перегрузки, устойчив по отношению к инфекции, интоксикации и т. д. Барьер-

382

ная функция имеет определенное значение и в предупреж­дении сенсибилизации организма при одонтогенной инфек­ции.

Барьерная функция пародонта, таким образом, опреде­ляется следующими факторами:

▲ способностью эпителия десны к ороговению (при па­родонтозе эта способность нарушается);

А большим количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон;

А тургором десны;

А состоянием ГАГ соединительнотканных образований па­родонта;

А особенностями строения и функции физиологического десневого кармана;

А антибактериальной функцией слюны за счет наличия в ней таких биологически активных веществ, как лизоцим, лактоферрин, муцин, а также ферментов, иммуноглобули­нов, полиморфно-ядерных лейкоцитов (гуморальные фак­торы местной защиты);

А наличием тучных и плазматических клеток, играющих важную роль в выработке аутоантител;

А десневой жидкостью, содержащей значительное коли­чество бактерицидных веществ и иммуноглобулинов.

Защитную функцию осуществляют и пероксидазы за счет участия в регуляции остеокластической резорбции кости и активности лизосомальных ферментов. Основным источни­ком пероксидазы смешанной слюны у человека являются мелкие слюнные железы слизистой оболочки полости рта. К защитным механизмам относятся циклические нуклеоти-ды (АТФ, АДФ, АМФ), которые контролируют воспали­тельные и иммунные реакции и участвуют в поддержании гомеостаза [Федоров Η. Α., 1981].

К клеточным факторам местной защиты пародонта (кле­точный иммунитет) относятся Т- и В-лимфоциты, нейт-рофилы, макрофаги, тучные клетки. Следовательно, мест­ный иммунитет является сложной многокомпонентной системой, включающей в себя гуморальные, клеточные, специфические и неспецифические факторы, обеспечива­ющие защиту тканей пародонта от микробной агрессии [Логинова Н. К., Воложин А. И., 1994].

Трофическая функция является одной из основных фун­кций пародонта. Трофическая функция обусловлена широ­ко разветвленной сетью капилляров и нервных рецепторов. Капилляр с участком контактирующей с ним ткани рас-

383

сматривается как структурная и функциональная единица трофики тканей. Эта функция во многом зависит от сохра­нения или восстановления нормальной микроциркуляции в функционирующем пародонте.

Рефлекторная регуляция жевательного давления осуществ­ляется благодаря находящимся в пародонте многочислен­ным нервным окончаниям (рецепторы), раздражение кото­рых передается по самым разнообразным рефлекторным магистралям. И. С. Рубинов показал ход одного из рефлек­сов — пародонто-мускулярного, который регулирует силу сокращения жевательной мускулатуры (жевательное давле­ние) в зависимости от характера пищи и состояния нервных рецепторов периодонта.

Пластическая функция пародонта заключается в посто­янном воссоздании его тканей, утраченных при физиоло­гических или патологических процессах. Выполняют, реа­лизуют эту функцию цементо- и остеобласты. Определен­ную роль при этом играют и другие клеточные элементы — фибробласты, тучные клетки и др., а также состояние транскапиллярного обмена.

Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые и эластические волокна. Периодонтальная связка при жева­нии защищает ткани зубной альвеолы, сосуды периодонта и нервы от травмы. Существующие взгляды на механизм амортизации сводятся к тому, что в этом процессе участву­ют жидкое содержимое и коллоиды межтканевых щелей и клеток, а также изменения обмена сосудов.

Следовательно, все функции пародонта, взаимообуслов-ливая друг друга, поддерживают физиологическое равнове­сие между внешней и внутренней средой, сохраняя тем самым морфологическую структуру пародонта.

9.5. ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА¹

Подавляющее большинство заболеваний пародонта но­сит воспалительный характер, включая так называемый юношеский (ювенильный) пародонтит (в возрасте 11 — 21 года); исключение составляют редко встречающиеся осо­бые формы типа дистрофии (атрофии).

Заболевания пародонта могут развиваться под влияни­ем как местных причин (микроорганизмы зубного налета,

¹ В работе над этой частью главы принимали участие профес­сора А. И. Воложин, А. С. Григорьян, В. В. Хазанова, М. М. Пер-сиц.

384

окклюзионная травма), так и сочетанного воздействия местных и общих (эндогенных) факторов на фоне измене­ний реактивности организма. Наибольшее значение в эти­ологии заболеваний пародонта имеют следующие факторы:

• состояние и продукты обмена в зубной бляшке и зубном налете;

• факторы полости рта, способные усиливать или ослаб­ лять патогенетический потенциал микроорганизмов и про­ дуктов их обмена;

• общие факторы, регулирующие метаболизм тканей по­ лости рта, от которых зависит реакция на патогенные воз­ действия.

Воспаление десен возникает под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов микробной бляшки (мягкого зубного налета), которые состоят из эндотокси­нов, экзоэнзимов и антигенного материала. Бактерии, их способность проникать в ткани, количество и видовой состав, а также конечные продукты их обмена, с одной стороны, и резистентность тканей и организма в целом — с другой, определяют характер (катаральный, язвенный, гипертрофический) и тяжесть гингивита, а также возник­новение пародонтита и быстроту деструкции пародонталь-ных тканей.

Уместным будет здесь привести определение воспаления одного из крупнейших авторитетов в этой области акаде­мика А. М. Чернуха «Воспаление — это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей на местные повреждения; она состоит из сложных поэтапных изменений микроцир-куляторного русла, системы крови и соединительной тка­ни, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение поврежденного агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей».

Таким образом, возникновение воспаления является первой, иногда краткой реакцией на субклеточное повреж­дение тканей. Эта реакция кончается длительной деструк­цией ткани или полным заживлением. Вполне вероятно, что бактериальные ферменты и токсины могут непосредствен­но повредить ткани пародонта.

Полость рта принято рассматривать как сбалансирован­ную биологическую систему, являющуюся следствием вза­имной адаптации макро- и микроорганизмов. Нормальная микрофлора является для организма «биологическим барь­ером», препятствующим размножению случайной микро­флоры, в том числе патогенной. Помимо этого, аутофлора является постоянным стимулятором локального иммуните-

•3—698 385

та. Это эволюционно выработанный, физиологически необ­ходимый способ защиты от инфекции.

В полости рта насчитывается более 200 различных видов микроорганизмов. В составе микрофлоры аэробные и ана­эробные бактерии, дрожжеподобные грибы, микоплазмы, простейшие. Концентрация аэробных и факультативных бак­терий в 1 мл слюны составляет 10~⁷, анаэробных — 10~⁸. Соответственно различают постоянную (резидентную) и случайную (транзиторную) микрофлору ротовой полости. К постоянной микрофлоре полости рта принадлежат стреп­тококки (а- и β-типов), сапрофитные нейссерии, лактобак-терии, дифтероиды, анаэробные кокки (пептострептококки и пептококки), вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии, леп-тотрихии, спирохеты и другие. К непостоянной, или случай­ной, микрофлоре относят грамотрицательные аэробные бак­терии, в том числе E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, грамположительные бациллы и анаэробные клостридии.

При относительном постоянстве в количестве и составе микрофлоры наблюдаются их колебания, обусловленные гигиеническим уходом за полостью рта, возрастом, состо­янием зубов и другими факторами. Следует также иметь в виду, что в полости рта микроорганизмы распределяются неравномерно. Наибольшая концентрация бактерий отмеча­ется на корне языка, поверхности десневого края и в зуб­ном налете (бляшке). В последнем насчитывают до 10"" микроорганизмов в 1 г. Облигатные анаэробные виды пре­обладают в основном в поддесневой бляшке, а факульта­тивные и микроаэрофилы — в наддесневой.

Роль микроорганизмов в этиологии гингивита и пародон-тита. Причиной большинства основных форм гингивита и пародонтита являются бактерии, которые прикрепляются к поверхности зуба над и ниже края десны, образуя основу бактериальной бляшки.

Зубная бляшка образуется при адсорбции на поверхно­сти в области десневой борозды микроорганизмов из рото­вой жидкости. Такая адсорбция осуществляется за счет специфических гелеобразных высокоадгезивных нераствори­мых в воде полимеров глюкозы, декстранов, а также бел­ков слюны. В результате размножения микроорганизмов и синтеза ими внутриклеточного гликогеноамилопектина и внеклеточно — углеводно-резервных соединений из посту­пающих в полость рта с пищей рафинированных углеводов (сахарозы, глюкозы, фруктозы и др.) образуется мягкий зубной налет (зубная бляшка). По мере аккумуляции мик­робных отложений возникает воспаление десны. При этом изменяется соотношение микроорганизмов, образующих

386

бляшку. В начале это преимущественно образующие коло­нии грамположительные бактерии (стрептококки, актино-мицеты), при дальнейшем росте бляшки появляются грам-отрицательные кокки, а также грамположительные и грам-отрицательные палочки и нитевидные формы. К основным возбудителям воспалительного процесса в пародонте отно­сятся грамнегативные анаэробы: бактероиды, фузобактерии, спирохеты, актиномицеты, анаэробные кокки:

Г лавные виды бактерий, ассоциированные с заболевания­ми пародонта

В ажнейшими бактериальными продуктами, которые вызывают воспаление и деструкцию пародонтальных тканей, являются хемотоксины, а также антигены и митогены. В результате их действия появляется усиленная' миграция лейкоцитов в десневую борозду. За счет отека ослабевает эпителиальное сцепление с зубом, что позволяет грампо-ложительным бактериям и продуктам их распада проникать в апикальном направлении в области дна зубодесневого соединения.

Образующиеся в процессе жизнедеятельности микроор­ганизмов большое число гидролитических ферментов, вклю­чая такие протеолитические ферменты, как коллагеназы, эластазы, приводят к разрушению и повреждению клеток десны, коллагеновых волокон пародонта, вызывая их дес­трукцию, образование в дальнейшем пародонтального кар­мана.

Прогрессирующие воспалительные изменения в пародон-

13*

387

те протекают одновременно с дистрофическими или пре­валируют над ними. В зависимости от этого в тканях раз­множаются преимущественно те или иные виды микроор­ганизмов. В начале развития процесса в пародонтальных карманах преобладает факультативно-анаэробная или аэроб­ная микрофлора, в последующем ее вытесняют облигатные анаэробы.

Характер микрофлоры десневой бороздки и пародонталь-ного кармана при микроскопическом исследовании натив-ных препаратов выглядит следующим образом:

Норма Гингивит Пародонтит

Преобладание кок- Увеличение числа не- Преимущество подвиж-

ковой миклофлоры, подвижных и подвиж- ных палочковидных и

малые неподвижные ных палочек, сниже- известных форм бакте-

палочки ние количества кок- рий

ков

Что касается локализованного юношеского пародонти-та (ЛЮП), то его происхождение связывают с влиянием определенных микроорганизмов, в частности Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Быстропрогрессирующие и устойчивые к лечению фор­мы пародонтита (БПП) характеризуются повышенным со­держанием в пародонтальном кармане, кроме вышеука­занного возбудителя, и других микроорганизмов.

Особое значение в этиологии заболеваний пародонта имеет слюна: ее состав и свойства, скорость выделения, влияющая на накопление зубного налета, ее химический состав, кальцификация.

В смешанной слюне обнаружено более 60 ферментов, роль которых в развитии заболеваний пародонта полностью не выяснена, но несомненна. В частности, описана пато­логия пародонта, развивающаяся вследствие недостатка каталазы в слюне и тканях.

Считают, что полиморфно-ядерные лейкоциты, поми­мо выделения повреждающих ткани ферментов, с помощью хемотаксической реакции привлекают в область поражения иммунокомпетентные клетки. Хемотаксис вызывается бак­териальной бляшкой, так же как и механизм реакции ан­тиген — антитело и комплементарной системы. В этой ре­акции действуют и клеточный, и гуморальный иммунный механизмы. Результаты изучения роли патогенных стафило­кокков в воспалительных реакциях при заболеваниях паро­донта с помощью обнаружения антител к патогенным ста­филококкам и другой микрофлоре пародонтального карма-

388

на позволяют связать гнойно-воспалительную реакцию с действием патогенных стафилококков. В настоящее время предполагают, что не первичная биологическая активность эндотоксинов, а циркуляция вырабатываемых в ответ на них антител играет роль в изменении реакции тканей (А.И.Во-ложин).

Патогенная микрофлора, вегетирующая в пародонталь-ном кармане и зубном налете, обладая антигенными суб­станциями, оказывает сенсибилизирующее действие на ткани пародонта. Это приводит к усилению интенсивности альтерации тканей и образованию тканевых аутоантигенов, а возможно, и комплекса микроорганизм + ткань. На эти антигены иммунная система реагирует по-разному. В одних случаях развивается защитный, не нарушающий гомеостаз, иммунный ответ, сохраняющийся до тех пор, пока не нарушится функциональное состояние Т- и В-лимфоцитов. В других случаях, по мере истощения супрессорной функ­ции Т-лимфоцитов в результате хронического воздействия аутоантигенов, начинается бесконтрольная активизация иммунного ответа на антигены, что и обусловливает кли­ническую выраженность симптомов и «самодвижущийся» характер этого заболевания.

Влияние бляшки и зубного камня нельзя считать чисто местной причиной, ибо их образование и активность зави­сят от состояния реактивности организма (изменение ми­нерального и белкового состава слюны, десневой жидко­сти, их ферментативной активности, иммуноглобулинов, кининовой системы и др.).

Схему развития патологического процесса в пародонте можно представить следующим образом. Инфекционные агенты выделяют бактериальные токсины (липополисахари-ды, липотеновую кислоту, мурамилдипептид и др.), кото­рые активируют остеокласты. Привлеченные в очаг воспа­ления полиморфно-ядерные лейкоциты, тромбоциты, мо­ноциты и образующиеся из них макрофаги выделяют про-стагландины, которые могут прямо активировать остеокла­сты, а также действуя на макрофаги, заставляют их выде­лять фактор, активирующий остеокласт — ФАО [Lehner, 1983]. Локальные и системные факторы в совокупности приводят к развитию пародонтита с выраженными воспа­лительно-деструктивными изменениями.

Таким образом, активность воспалительного процесса в пародонте характеризуется размножением микроорганизмов в пародонтальных карманах, изменением их видового со­става, повышением агрессивных свойств (образование фер­ментов и токсинов). Процесс резорбции кости составляет

389

основу механизмов развития пародонтита, и главную роль в разрушении тканей, видимо, играет комплемент, акти­вация которого комплексами антиген — антитело приводит не только к усилению синтеза простагландина Е, но и резорбции костной ткани [Lehner, 1983].

Местные травматические (ятрогенные) причины. К ним относятся дефекты протезирования (глубоко продвинутая под десну коронка, базис съемного протеза, сдавливающий десневые сосочки и др.), дефекты лечения зубов (избыток амальгамы или композитного материала) и попадание мышьяковистой пасты в межзубной промежуток, влияние мономера протезов, вредное влияние неправильно сконст­руированных ортодонтических аппаратов.

Из причин, способствующих появлению зубного нале­та, необходимо указать на анатомические особенности зу­бов, их расположение в дуге и кариозные поражения. Эти причины могут вызвать папиллит, гингивит и, реже, бо­лее глубокие изменения пародонта (пародонтит), причем поражения в этих случаях, как правило, носят локальный характер.

Перегрузка тканей пародонта. В эксперименте и при клинических наблюдениях показано, что такая перегрузка вызывает комплекс патологических изменений в тканях пародонта с преобладанием воспалительных и дистрофичес­ких явлений. Деструктивно-воспалительные процессы вслед­ствие перегрузки пародонта могут наблюдаться при различ­ных аномалиях прикуса (глубокий прикус, глубокое резцо­вое перекрытие, открытый, прогнатический, прогеничес-кий прикус и др.); аномалиях положения зубов (скученность зубов); при ранней потере больших и малых коренных зу­бов; после удаления большого количества зубов (постэкст­ракционные передвижения зубов); при неправильном оп­ределении показаний к мостовидному, особенно металло-керамическому, протезированию, неправильно сформиро­ванном преддверии полости рта; после хейло- и уранопла­стики; при бруксизме (ночное скрежетание зубами) и др. (рис. 9.10).

Характерно, что ткани пародонта (связочный аппарат, кость) сравнительно хорошо переносят вертикальную пе­регрузку и значительно хуже — горизонтальную. Превыше­ние адаптационных возможностей пародонта может приве­сти к нарушению его кровоснабжения и в дальнейшем к резорбции костной ткани. При этом морфологическим суб­стратом развивающихся в пародонте дистрофических изме­нений является тромбоз сосудов кости с последующим развитием ее резорбции.

390

Рис. 9.10. Изменения пародонта вследствие постэкстракционного пе­ремещения зубов (схема), а — до потери первого нижнего большого коренного зуба; б — после его потери.

При травматических поражениях пародонта клинические и рентгенологические изменения локализуются обычно в области отдельных зубов или их групп.

Перегрузка пародонта всегда сопровождается изменени­ями гидростатического давления крови в сосудах, крово-и лимфотока и как следствие этого появлением гемо- и лимфостазов, нарушением проницаемости гистогематичес-ких барьеров, периваскулярным отеком, диапедезом фор­менных элементов крови, агрегацией эритроцитов, эмбо­лией и, наконец, тромбозом сосудов. Развиваются явления гипоксии. Все это не может не сказываться на структуре пародонтальных тканей. Вследствие нарушения фиксирую­щей функции коллагеновых и эластичных волокон перио-донта возникает подвижность зубов, их болезненность при накусывании.

В дальнейшем отмечается не только набухание, но и деструкция коллагеновых волокон. Нарушается целостность эпителиального покрова в области зубодесневого соедине­ния, образуется пародонтальный карман с последующим наслоением воспалительных явлений за счет микрофлоры десневой щели, пролиферации и погружного роста эпите­лия. В дальнейшем воспалительно-деструктивный процесс приводит к резорбции межзубных костных перегородок.

Таким образом, травматические факторы могут быть причиной локализованных, но не генерализованных пора­жений пародонта, при этом нельзя исключать и влияние микробного фактора. Вместе с тем перегрузка отдельных зубов в значительной степени усугубляет течение генера-

391

лизованных процессов, усиливая воспалительные и атрофи-чески-резорбтивные процессы в околозубных тканях, спо­собствуя разрушению связочного аппарата и в конечном итоге элиминации зубов.

Функциональная недостаточность (гипофункция) может быть причиной заболевания пародонта. Недостаточность функции жевания является порождением современной цивилизации. Тщательно обработанная, мягкая пища лишает ткани пародонта полноценной нагрузки, вследствие чего могут развиваться атрофические процессы. Кроме того, такая пища способствует образованию зубных отложений, являющихся нередко единственной причиной воспаления маргинального пародонта. При этом существенное значение имеет индивидуальная предрасположенность к заболеванию пародонта. Другой вариант функциональной недостаточно­сти — локальная, например при отсутствии антагонистов, открытом прикусе и т. д. Недостаток функции жевательного аппарата снижает резистентность тканей пародонта к раз­личным внешним воздействиям (микроорганизмы, травма), способствует одновременно отложению зубного камня. Ги­пофункция уменьшает местный кровоток и, следователь­но, метаболизм тканей — это способствует развитию дест­руктивных процессов в пародонте [Логинова Н. К., Воло-жин А. И., 1994].

Недогрузка группы зубов или отдельных зубов неблаго­приятно влияет на пародонт. Согласно теории функциональ­ной патологии зубочелюстной системы В. Ю. Курляндско-го, в результате частичной адентии пародонт распадается на отдельные разнофункционирующие звенья (функциони­рующий центр, травматический узел и нефункционирую-щее звено). В пародонте разнофункционирующих, в том числе и недогруженных, зубов развиваются деструктивные процессы, однако и в этом процессе принимают участие микроорганизмы (их ферменты, токсины) зубной бляшки.

Гиперфункция пародонта при частичной потере зубов повышает их подвижность и при неблагоприятном соотно­шении длины коронки и корня возникает чаще всего как осложнение пародонтита, т.е. на фоне уже имеющихся воспалительно-деструктивных изменений. Естественно пере­грузка опорных тканей сопровождается сосудистыми нару­шениями в микроциркуляторном русле тканей пародонта.

Влияние бляшки и зубного камня на ткани пародонта нельзя считать чисто местной причиной, ибо их образова­ние и активность зависят от состояния реактивности орга­низма (изменение минерального и белкового состава слю­ны, десневой жидкости, их ферментативной активности,

392

содержания иммуноглобулинов, кининовой системы и т. д.). Деление на общие и местные факторы носит искусствен­ный характер, ибо, хотя местные факторы могут выступать в качестве организаторов патологического процесса, ответ­ная реакция организма всегда определяется общими фак­торами.

Общие факторы. Дефицит витаминов. Большое значение для понимания патогенеза заболеваний пародонта имеют работы по изучению влияния дефицита витаминов С, В,, А, Е на состояние его тканей. Гипо- и авитаминоз С со­провождаются воспалительно-деструктивными изменениями в тканях пародонта. В настоящее время имеется достаточно убедительных данных, позволяющих считать, что при де­фиците витамина С в организме нарушаются процессы образования и формирования коллагеновых волокон, тка­ни разрыхляются, повышается проницаемость межклеточ­ного вещества и капилляров. Деструкции подвергаются зре­лые коллагеновые структуры. Кроме того, при дефиците витамина С в организме замедляется формирование кост­ной ткани, снижается устойчивость пародонтальных тканей к инфекции [Материалы ВОЗ, 1978]. По данным I.Egelberg (1991), ежедневное назначение витамина С в дозе 450 мг (1-я группа больных) и 100 мг витамина С в сочетании с цитрусовыми биофлавоноидами (2-я группа больных) уменьшало воспаление в десневом крае.

В литературе наблюдаются данные об изменениях в тканях пародонта при дефиците в организме витаминов А и В. Витамин А играет большую роль в процессе эпители-зации десны; его недостаток ведет к снижению барьерной функции десны (альтерация десневого края), способствуя тем самым ее воспалению.

При воспалительных изменениях десны содержание витамина А в сыворотке крови снижается у 75 % больных; чем сильнее выраже­ны явления воспаления, тем ниже содержание витамина А. Однако I.Egelberg (1991), изучая действие в клинике витамина В, не отме­тил никаких изменений индекса гингивита.

Заболевания пародонта в эксперименте при Е-авитами-нозе описаны рядом авторов. При этом усиливается свобод-норадикальное пероксидное окисление липидов, образуются пародонтальные карманы, атрофируется кость, изменяется сосудистая система пародонта.

Значение общей диетотерапии в качестве дополнения к лечению пародонтита остается невыясненным, кроме на­значения витамина С.

Лтеросклеротическое поражение сосудов. Влияние этого фактора рассматривается в свете сосудистой концепции

393

А. И. Евдокимова, сформулированной им еще в 1939— 1940 гг. А. И. Евдокимов считает пародонтоз дистрофическим процессом, развивающимся вследствие атеросклеротических изменений сосудов пародонта в результате общего или изо­лированного атеросклероза. Патоморфологические исследо­вания, проведенные автором этой теории, выявили значи­тельные изменения в сосудистой стенке артерий пародон­та (периваскулярный склероз, утолщение сосудистых сте­нок, особенно средней оболочки, гиалиноз, сужение про­света, вплоть до кальциноза). Эта теория признается неко­торыми учеными и в настоящее время; она подтверждает известный из эпидемиологических исследований факт воз­растного увеличения частоты пародонтоза и атеросклероза.

Атеросклеротические изменения сосудов пародонта не­сомненно могут играть существенную роль в развитии ди­строфии пародонтальных тканей и прежде всего кости альвеолярных отростков челюстей, однако эта теория в связи с появлением новых данных и пересмотром холесте­риновой природы самого атеросклероза должна восприни­маться с некоторыми поправками. В частности, по данным ВОЗ, отложение липидов во внутренней оболочке (инти­ме) аорты обнаружено у 100 % детей 9-летнего возраста при низком уровне холестерина в крови. Липидные полос­ки одинаково часто обнаруживаются у взрослых как с высоким, так и с незначительным распространением ате­росклероза.

Нервно-дистрофическая природа пародонтоза. Обоснована в работах П. А. Глушкова, Д. А. Энтина, Ε. Ε. Платонова, П. К. Карташова, И. О. Новика, Э. Д. Бромберг и др. Изве­стно, что атрофически-дегенеративные изменения в тканях зависят чаще всего от нарушения их питания вследствие недостаточного кровоснабжения. Однако расстройства пи­тания могут развиться и при хорошем кровоснабжении в случае, когда сама ткань теряет способность ассимилиро­вать приносимые питательные вещества. При этом говорят о нервно-трофических факторах расстройства питания.

Сущность трофического влияния нервной системы зак­лючается не только в регуляции обмена в тканях, но и в сохранении структуры тканей и достижении определенной степени их дифференцировки в процессе регенерации. Поэтому нарушение трофических процессов в результате воздействия на нервные образования рефлекторно приво­дит к развитию патологического процесса, относящегося по своему морфофункциональному содержанию к дистрофиям. Снижение реактивности организма. При снижении реак­тивности организма и, следовательно, недостаточной силе за-

394

щитных и компенсаторных механизмов может наступить раз­витие дистрофического процесса в пародонте. Это проявляет­ся в физико-химических сдвигах, прежде всего в неклеточ­ных структурах — основном веществе соединительнотканных структур (ГАГ, коллагеновые волокна), что приводит к на­рушению проницаемости сосудов, кровообращения, тканевой гипоксии, изменению обмена и т. д.

Гипоксия. В литературе имеются указания о появлении гипоксии в тканях пародонта при дистрофически-воспали­тельной форме пародонтоза. Одним из показателей, харак­теризующихся уровень и особенности окислительно-восста­новительных процессов в тканях, является окислительно-восстановительный потенциал. Он отражает соотношение окисленных и восстановленных форм, позволяет судить об утилизации тканями кислорода в процессе метаболизма. Изучение ОВП, проведенное Е. В. Кречиной (1988), Н. К. Ло­гиновой (1994) и др., показало снижение его при патологии пародонта, что свидетельствует о накоплении в тканях недо-окисленных продуктов. По мере развития дистрофического процесса отмечено дальнейшее уменьшение ОВП. В результате снижается барьерная функция тканей пародонта и сочетан-ное влияние местных и общих факторов приводит к возник­новению характерных для заболеваний пародонта патологи­ческих явлений (резорбция кости, гингивит, образование пародонтального кармана и др.).

Эндокринные нарушения. Большая группа исследователей занималась изучением связи между болезнями пародонта и эндокринными заболеваниями. Были отмечены болезни пародонта при гипо- и гиперфункции щитовидной железы, околощитовидных и половых желез.

Наиболее подробно изучены изменения пародонта при сахарном диабете. Ангиопатия пародонта наряду с ангио-патией сетчатки, почек относится к ранним и часто встре­чающимся поражениям — у 90—93 % больных сахарным диабетом отмечаются изменения в пародонте. В патогенезе пародонтального синдрома при сахарном диабете основное значение придается ангиопатии пародонта. В свою очередь в генезе поражения мелких сосудов первостепенная роль принадлежит диспротеинемии и в основном повышению ГАГ в крови [Ефимов А. И. и др., 1970]. Патоморфологичес-кие изменения сосудов при сахарном диабете, согласно исследованиям Д. А. Зербино (1977), носят своеобразный характер: просвет сосудистого русла не исчезает, но пора­жается сама сосудистая стенка. В основе диабетической микроангиопатии лежат процессы плазморрагии. Они сво­дятся к первичному плазматическому повреждению базаль-

395

ной мембраны микрососудистого русла, а далее приводят к склерозу и гиалинозу стенки. Никакого отношения к воспалению эти изменения не имеют. Следовательно, мик-роциркуляторные расстройства носят первичный характер. На фоне уже имеющегося нарушения транскапиллярного обмена, повышенной проницаемости соединительнотканных структур пародонта микрофлора десневой щели (ее эндо­токсины, ферменты) вызывает воспалительно-деструктив­ные изменения, а появляющаяся перегрузка тканей паро­донта еще в большей степени усугубляет положение.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. По данным Т. Н. Власовой (1989), одной из причин заболевания паро­донта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки является нарушение гормональной регуляции кальциевого обмена за счет изменения функции как щито­видной, так и околощитовидных желез. Клинико-лаборатор-ными исследованиями установлено, что у больных с пато­логией желудочно-кишечного тракта чаще (85—91 % слу­чаев) выявляются воспалительные формы заболевания па­родонта, реже (9—14%) — пародонтоз.

Болезни крови и гемопоэтической системы. При анеми­ях наблюдаются дистрофические изменения в тканях паро­донта; при острых лейкемиях у детей и взрослых отмечает­ся проявление гиперплазии десневого края. Характерные изменения с резорбцией и остеопорозом костной ткани наблюдаются при доброкачественных нейтропениях (цикли­ческой и постоянной).

Хотя роль общих факторов в появлении и развитии воспалительных и особенно дистрофических процессов в пародонте совершенно очевидна, тем не менее интимные механизмы патогенеза большинства из них остаются нерас­крытыми. Показано, что при заболеваниях желудочно-ки­шечного тракта, печени, почек, нервной, сердечно-сосу­дистой, эндокринной систем, ревматических болезнях (кол-лагенозы), гипертонической болезни, аллергических забо­леваниях пародонт страдает чаще, чем у здоровых людей.

Комитет экспертов ВОЗ по пародонтологии (Москва, 1977) предложил схему этиологии гингивита и пародонти-та, в которой понятие «фактор времени» связывается с временем созревания зубного налета (бляшки), его конси­стенцией, изменением микробного состава и времени кон­такта бляшки с тканями маргинального пародонта (схе­ма 9.1).

Состояние свертывающей и фибринолитической систе­мы крови: при пародонтите снижается скорость образова­ния протромбина и тромбина. Лабораторные данные и кли-

396

нические наблюдения свидетельствуют о развитии при вос­палительно-деструктивной патологии пародонта локально­го тромбогеморрагического синдрома. Симптом кровото­чивости десен обусловлен внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови, развитием сладж-феномена и возможной активизацией системы фактора Хагемана (в том числе и через плазмин). С большой степенью вероятности можно предположить, что у больных с патологией паро­донта указанные сдвиги обусловлены как функциональны-

397

ми (стресс), так и органическими изменениями в сосуди­стой сети, поскольку сосудистая стенка — один из эффе­рентных регуляторов процесса свертывания крови и фиб-ринолиза [Беликов П.Π ., 1990].

Психосоматические факторы. В развитии пародонтальных заболеваний имеют значение ксеростомия, связанная с приемом лекарственных препаратов (седативные средства, транквилизаторы, нейролептики) при депрессивных состо­яниях, стресс, гиперкинезия жевательных мышц (бруксизм), сочетающаяся с психическим напряжением. Из системных факторов необходимо указать на генетическую предраспо­ложенность (юношеские поражения пародонта), нарушения полового созревания, отклонения в структурной организа­ции полиморфно-ядерных лейкоцитов. К лекарственным препаратам, отрицательно влияющим на ткани пародонта, относят кортикостероиды, иммунодепрессанты, гидантоин, соли тяжелых металлов, пероральные противозачаточные препараты, циклоспорин. При всех формах поражения па­родонта отмечается угнетение функционального состояния соединительной ткани (вероятность более 90 %).

Иммунологические нарушения. В последние годы благода­ря быстрому развитию клинической иммунологии внима­ние исследователей привлекли иммунологические аспекты болезни пародонта. Ряд исследователей выявили существен­ное ослабление специфических и неспецифических факто­ров защиты полости рта, свидетельствующего о значитель­ных нарушениях в Т- и В-системах иммунитета. Определен­ное значение в патогенезе пародонтита играют аутоиммун­ные механизмы. Патология иммунной системы играет не­сомненную роль в воспалительно-деструктивном процессе пародонта, хотя пародонтит и тем более пародонтоз не являются типичными аутоиммунными заболеваниями. Одна­ко при наличии воспаления в механизмах деструкции тка­ней пародонта аутоиммунный компонент как одно из звень­ев патогенеза, несомненно, может играть важную роль.

Нормальный организм наделен весьма чувствительным иммунологическим аппаратом, способным распознавать чужеродные антигены (не только «чужие», но и с приоб­ретенными чужеродными свойствами в динамике развития патологического процесса). Эта способность предопределя­ется генетически, поэтому если предрасположенность к некоторым заболеваниям наследуется по доминантному типу, то признаки болезни обнаруживаются в каждом по­колении. В полной мере это, по-видимому, относится к различным видам патологии прикуса, имеющем в генезе заболевания пародонта большое значение.

398

Перенесенные и сопутствующие заболевания, гормональные расстройства. Эти состояния, снижая барьерную локальную резистентность пародонта, способствуют развитию аутосен-сибилизации и иммунопатологического процесса с резор­бцией костной ткани альвеолярных отростков челюстей.

9.6. МОРФОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА¹

Изменения, возникающие в результате повреждения, дают толчок развитию воспалительного процесса, последо­вательные стадии которого, наслаиваясь одна на другую, обусловливают развитие различно выраженных клинически и морфологически форм воспаления с превалированием процессов экссудации, альтерации или гиперплазии.

Острые формы гингивита описываются в качестве само­стоятельных заболеваний и могут быть квалифицированы как отчетливо связанные с воздействием инфекционного фактора. Хронические гингивиты являются самостоятельны­ми заболеваниями или симптомами пародонтита.

Острый катаральный гингивит. Для острого катараль­ного гингивита типичны быстротечность, поверхностный характер (в пределах слизистой оболочки десны) и такие общие проявления острого воспаления, как выраженный отек эпителиального покрова, гиперемия сосудов подэпи-телиальной соединительной стромы, очаги серозной экс­судации. Воспалительный инфильтрат представлен лейко­цитами, обычно располагающимися в непосредственной близости от расширенных сосудов. Скудный характер лейко­цитарной инфильтрации на фоне рыхлого по строению субстрата подэпителиальной стромы свидетельствует о редком, спорадическом появлении вспышек катарального гингивита, как правило, не связанного с развитием па­родонтита.

В случае, если обострения катарального гингивита яв­ляются одним из звеньев развития пародонтита, отмеча­ется комплекс фоновых изменений тканевых структур, от­ражающих характер трофических нарушений, связанных с неоднократными обострениями воспалительного процесса. В частности, при этом наблюдается развитие склероза со­единительнотканной стромы, утолщение, а также склеро­зирование стенок сосудов. Меняется и характер воспали­тельного инфильтрата — он становится более плотным. Помимо нейтрофилов, в его составе появляются эозино-

Р аздел написан А. С. Григорьяном.

399

Рис. 9.11. Катаральный гингивит. Лимфомакрофагальный инфильтрат в области зубодесневого соединения. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография, χ 250 [Григорьян А. С, 1987].

фильные лейкоциты, в меньшей степени лимфоциты и макрофаги. Высокой плотности достигает воспалительный инфильтрат непосредственно под зубодесневым соедине­нием (рис. 9.11).

На высоте воспаления, помимо отека, в эпителиальном покрове возникает лейкоцитарная инфильтрация, которая обычно бывает незначительной и не приводит к его дест­рукции. Однако иногда под микроскопом удается наблюдать пропотевание лейкоцитов на поверхность слизистой оболоч­ки, в результате чего на ней образуется налет, в составе которого можно видеть также и десквамированные эпители­альные клетки.

Язвенный гингивит. Эта форма гингивита, как правило, в острых проявлениях связывается с воздействием таких повреждающих факторов, как токсический (например, от­равление тяжелыми металлами), при хронических ожогах (мономерами), интоксикацией при тяжелых инфекционных заболеваниях, некоторых формах лейкозов и т. д. Большое значение в происхождении язвенного гингивита придают стрессу.

Характерным для таких поражений десны является ос­трое (катастрофическое) начало на фоне общей тяжелой

400

интоксикации либо возникающее непосредственно после местного воздействия токсичного вещества в полости рта.

Заболевание начинается остро и характеризуется бурным течением. В соединительнотканной строме формируется фиброзный экссудат, отмечается плотная инфильтрация| полиморфно-ядерными лейкоцитами под соединительно­тканной стромой эпителия. Ее гиперемия быстро приобре­тает застойный характер. Эпителиальный покров плотно инфильтрирован лейкоцитами, подвергается некрозу с об­разованием вначале обширных эрозий, а затем язв.

В отличие от катарального язвенный гингивит довольно медленно подвергается обратному развитию. По мере сти­хания острого воспаления в составе инфильтрата начина­ют превалировать лейкоциты и макрофаги. Развивается ангиоматоз. Капилляры буквально пронизывают дно язвен­ных дефектов; формируется грануляционная ткань. Степень ее распространенности и замещение ею соединительноткан­ной стромы десны зависит от тяжести деструктивных про­цессов, развивающихся в острой фазе гингивита в повер­хностных слоях слизистой оболочки. Время созревания и организации молодой соединительной ткани и эпителиза-ция язв варьирует. В далеко зашедших случаях на месте поражений могут оставаться рубцы и деформации десен. В этих случаях отмечается истончение (атрофия) эпителиаль­ного пласта и развитие в подэпителиальной строме полей бедной клеточными элементами и сосудами фиброзной соединительной ткани (рис. 9.12).

Язвенный гингивит при пародонтите развивается как проявление деструктивного компонента, сопровождающе­го развившийся пародонтит. При этом разрушению подвер­гается зубодесневое соединение, некроз сулькулярного эпи­телия приводит к обнажению нижележащих отделов пе-риодонта и проникновению в него инфекции. Как прави­ло, дно язвенного дефекта образовано некротическими массами и пышно развивающейся грануляционной тканью, богатой капиллярами. Межсосудистое пространство плотно инфильтрировано лейкоцитами, лимфоцитами и макрофа­гами, а также клетками фибробластического ряда. В грану­ляционной ткани, кроме того, обычно образуются тяжи вегетирующего со стороны краев язвенного дефекта в глубь подлежащих тканей многослойного плоского эпителия.

Гипертрофический гингивит. Эта форма воспаления дес­ны может быть самостоятельной, но чаще сопровождает ту или иную форму пародонтита. Для гипертрофического гин­гивита характерно вялое хроническое течение с периоди­ческими обострениями. При этом {эезко меняется структу-

401

Рис. 9.12. Язвенный гингивит. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография, χ 100 [Григорьян А. С, 1987].

ра тканевых элементов десны: характерно очаговое утолще­ние эпителиального покрова, сопровождающееся явления­ми акантоза и нередко паракератоза. В подэпителиальной соединительнотканной строме нарастают очаговые измене­ния в виде формирующихся полей фиброзной соединитель­ной ткани, иногда имеющих вид грубоволокнистых тяжей, перемежающихся с участками резко выраженного разрых­ления, отека и гиперемии тканевых структур. Все это со­провождается скудной лимфоцитарно-макрофагальной ин­фильтрацией, плотность которой значительно возрастает в сулькулярной области десны (рис. 9.13).

Начальная стадия пародонтита. Для нее преимуществен­но характерны явления развития подостро текущего, с ча­стыми рецидивами гингивита, сопровождающегося умерен­но выраженными резорбтивными изменениями в верхуш­ках альвеолярного гребня. Плотные воспалительные инфиль­траты, в основном лимфоцитарно-макрофагальные, лока­лизуются главным образом под сулькулярным эпителием и лишь весьма скудные, преимущественно очаговые перивас-кулярные — в периодонте. Склеротические изменения вы­ражены незначительно и лишь в поверхностных отделах па-родонта.

Нередки случаи отложения над- и поддесневого зубно-

402

Рис. 9.13. Гипертрофия десны. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография, χ 60 [Григорьян А. С, 1987].

го камня, который пенетрирует зубодесневое соединение. В непосредственной близости от отложения конкремента об­наруживается скопление круглых клеток.

Развившаяся стадия пародонтита. Для этой стадии забо­левания характерно вовлечение в патологический процесс всех отделов пародонта. Гингивит, как правило, хроничес­кий, торпидно текущий с обострениями, реже и без тако­вых может иметь форму катарального, язвенно-некротичес­кого и гипертрофического.

Обычно процесс сопровождается образованием пародон-тального кармана. Он характеризуется разрушением зубодес-невого соединения, деструкцией в поверхностных отделах па­родонта, образованием под дном язвы и выстилающим его некротическим детритом обширных разрастаний грануляцион­ной ткани, пронизанной тяжами многослойного плоского эпи­телия.

Процесс резорбции костной ткани захватывает на боль­шом протяжении альвеолярную кость, верхушки альвеоляр­ных гребней полностью разрушаются, замещаются частич­но грануляционной тканью, частично фиброзной соедини­тельной тканью (рис. 9.14). Воспалительный инфильтрат спускается в глубь периодонта. В составе инфильтрата в зависимости от формы процесса и фазы обострения могут

403

_I

Рис. 9.14. Генерализованный пародонтит, прогрессирующая резорб­ция альвеолярного гребня. Окраска гематоксилином и эозином. Мик­рофотография, χ 250 [Григорьян А. С, 1987]

превалировать полиморфно-ядерные лейкоциты либо при затухании вспышки — лимфоцитарно-макрофагальные эле­менты. На высоте обострения могут формироваться от­дельные абсцессы. На фоне прогрессирующего воспаления подвергается деструкции периодонтальная связка — стра­дает ее как погруженная (шарпеевы волокна), так и сво­бодная часть, которая замещается беспорядочно ориенти­рованными грубоволокнистыми пучками. Склероз тканевых элементов периодонтальной щели, в который вовлекаются стенки кровеносных сосудов, приводит к тяжелым трофи­ческим изменениям во всех структурах пародонта.

По мере ретракции десны и разрушения зубодеснево-го соединения корень зуба обнажается, и с прогрессиро-ванием этого процесса создаются условия для элиминации зуба.

9.7. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Обследование больного начинается с изучения анамне­за жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, при­чину обращения к врачу, профессию, наличие хроничес-

404

ких заболеваний, режим питания, наличие вредных привы­чек и т. д. При изучении стоматологического статуса обра­щают внимание на состояние преддверия полости рта и прежде всего на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и правильность формирования преддверия. Учиты­вая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие ди-астем и трем). Раннее удаление зубов, особенно больших коренных, часто является причиной развития травмати­ческих ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения ан­тагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обра­щают внимание на имеющиеся протезы, так как неправиль­ное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.

Из парафункций особое внимание должно быть уделе­но нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдви­жения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и как следствие этого — к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.

Среди различных видов патологии прикуса особое мес­то занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появля­ются при открытом и других аномальных прикусах.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Воспалительные явления в десне оценивают по следу­ющим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмеча­ют атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируют наличие отложений наддес-невого зубного камня, налета (бляшка), поддесневого зуб­ного камня. Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, метиленовым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашива­ют зубные отложения.

Из специальных методов исследования необходимо ука­зать на пробу Шиллера—Писарева, рентгенологическое,

405

капилляро-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.

Проба Шиллера—Писарева (кристаллического йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл) относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содер­жание которого увеличивается при ее хроническом воспа­лении. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на наличие воспаления. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положи­тельная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.

Определение стойкости капилляров десны (по Кулажен-ко) основано на принципе учета времени, в течение ко­торого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоян­ные. После создания в системе разряжения (720—740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стериль­ный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, после чего наконечник присасыва­ется к десне. Время, в течение которого возникают гема­томы, свидетельствуют о стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образу­ются за 50—60 с, в других отделах — за более продолжи­тельное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуумных гематом в количестве 4—6 в каждое посещение до нормализации состояния капил­ляров десны.

С прогрессированием процесса появляется ряд новых симптомов: ПК, подвижность зуба, выделение гноя и др. В связи с этим основное значение приобретают рентгеноло­гический метод, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.

В настоящее время используются следующие методы исследования: панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография. Они позволяют оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при забо­леваниях пародонта более правильно и объективно, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите рентгенологически отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождают­ся нарушением губчатой кости с образованием нередко ко­стных карманов (рис> 9Л5, 9Л6, 9Л7).

406

Рис. 9.15. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Генерализованный пародонтит средней тяжести.

Рис. 9.16. Увеличенная панорамная рентгенография нижней челюсти. Терминальная стадия генерализованного пародонтита.

Пародонтоз рентгенологически характеризуется склеро­тическими изменениями костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа должно быть произведено не менее 4—6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно в области

407

что, с одной стороны, дает возможность изучить измене­ния костной ткани в области всех групп зубов, а с дру­гой — получить информацию о симметричности пораже­ния.

Глубину кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда ВОЗ (рис. 9.18), штифтов, контрас­тных растворов, а степень подвижности — по Ε. Ε. Плато­нову. Выделяют 3 степени подвижности зуба. При I степе­ни отмечается подвижность по отношению к коронке со­седнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-языч-ном (небном) направлениях не более чем 1 мм; II сте­пень — подвижность более чем на 1 мм в тех же направ-

408

лениях; появляется подвижность и в небно-дистальном на­правлении; III степень — зуб подвижен во всех направле­ниях; зуб может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д.

Штифты имеют преимущество перед растворами и пла­стическим материалом. Наиболее безопасными являются гуттаперчевые штифты. Штифты вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, кото­рое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.

Перспективным в изучении характера пародонтальных карманов является использование компьютерной томогра­фии, особенно для исследования топографии кармана. Данные изменения глубины кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими циф­рами, а степень его подвижности — римскими. Таким об­разом, степень поражения пародонта определяется на ос­новании данных рентгенографического исследования, из­мерения глубины кармана и подвижности.

Для дифференциальной диагностики различных видов заболеваний пародонта практическую помощь может ока­зать следующая таблица.

Таблица 9.1. Рентгенологическая диагностика различных форм пато­логии пародонта [Рабухина Η.Λ., Жибицкая Э.И., 1989]

409

Что касается морфологического исследования биопсий-ного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, ревматические болезни, колла-генозы, идиопатические формы поражения пародонта) оно является одним из основных методов диагностики.

Заслуживают вимания и бактериоцитологические мето­ды исследования, приемлемые для условий пародонтоло-гических кабинетов или отделений (имеется в виду изуче­ние микрофлоры десневых карманов), цитологическое ис­следование, а также определение эмиграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения. Миг­рация нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболоч­ку полости рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза. Метод М. А. Ясиновского применяется для оцен­ки миграционной активности лейкоцитов.

Эксфолиативная патология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гин­гивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков берут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора она производится по методу Гимзы—Романовского, для выяв­ления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необ­ходимы специальные методики, например по Браше и Мак-Манусу. Препараты исследуют под микроскопом с иммер­сионной системой. В качестве критериев цитоморфологичес-кой и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофиль-ные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плаз­матические клетки), распределение гликогена и нуклеино­вых кислот в клетках.

Пародонтальный индекс (PI). Для изучения распространен­ности и интенсивности поражения тканей пародонта в на­стоящее время широко используют пародонтальный индекс (PI), разработанный Russel (1956). Состояние пародонта у каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глу­бину пародонтального кармана. В сомнительных случаях ста­вится низшая из возможных оценок (табл. 9.2). Все оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Получен­ный PI оценивают следующим образом:

0,1 — 1,0 — начальная и I стадия заболевания;

1,5—4,0 — наличие деструктивных изменений, характер­ных для II стадии заболевания;

4,0—8,0 — III стадия заболевания.

410

Таблица 9.2. Пародонтальный индекс (PI)

Кроме PI, состояние тканей пародонта можно учитывать с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). Индекс РМА может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте; именно поэто­му он называется индексом гингивита.

Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление альвеолярной десны (А) — 3. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов и всегда выражается целым числом.

Parma (1960) предложил свою модификацию индекса РМА для выражения его значения в процентах. Индекс РМА по Парма вычисляют (в процентах) следующим образом:

Сумма получается при сложении всех наивысших оце­нок состояния маргинального пародонта у каждого зуба; при этом за число зубов в возрасте от 6 до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28; с 15 лет — 30.

Для оценки гигиенического состояния полости рта так­же предложен ряд индексов [Федоров Ю. Α., Володки-на В. В., 1964; Greene, Vermillion, 1960]. Гигиеническое со­стояние полости рта, а также его динамику оценивают с помощью индекса гигиены Федорова—Володки-ной следующим образом. Раствором Шиллера—Писарева смазывают вестибулярные поверхности 3 2 11 12 3 зубов.

411

В зависимости от количества налета разные участки повер­хности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Коли­чественную оценку (Кср) проводят по пятибалльной си­стеме: окрашивание всей поверхности коронки — 5 бал­лов, 7₄ — 4 балла, '/₂ — 3 балла, '/₄ — 2 балла, отсут­ствие окрашивания — "1 балл. Расчет производят по формуле:

где Кср — количественный гигиенический индекс; Кп — сумма значений индекса у всех зубов; η — число зубов (6).

В норме гигиенический индекс не должен превышать единицы.

Количественную оценку интенсивности налета можно проводить по трехбалльной системе: интенсивное окрашива­ние поверхности зуба — 3, слабое — 2, отсутствие окраши­вания — 1.

Расчет производят по формуле:

где Scp — гигиенический индекс интенсивности налета зу­бов; Sn — сумма значений индекса у всех зубов; η — число зубов (6).

Г. Н. Пахомов (1974) модифицировал индекс Федорова— Володкиной, увеличив число зубов до 12:

Количественную и качественную оценку проводят так же, как по Федорову—Володкиной.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s. Этот индекс [Greene, Vermillion, 1969] предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1—2 из других групп (большие и малые коренные зубы, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает не более '/₃ поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, наличие налета на '/₂ площади коронки — 2, на ²/₃ — 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравно­мерном отложении налета производят оценку той поверх­ности, на которой налета больше. Более точный индекс

412

налета получается, когда берут средние арифметические двух или четырех обследованных поверхностей. Затем цифровые значения зубного налета суммируют и делят на общее число обследованных зубов, т. е. 6. Частное от деления и есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1,0; если индекс больше 1, это является пока­зателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяется до десятых долей, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) — до сотых.

В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологи­ческих исследований новый индекс нуждаемости в лечении (CPITN). Индекс примечателен тем, что при небольших по количеству обследованиях в группах лиц он позволяет при­цельно определить лечебную тактику. При этом использу­ются доступные для врача критерии оценки — кровоточи­вость десен, наличие зубного камня, пародонтального кар­мана и его глубина.

Функциональные методы исследования. Эти методы нахо­дят все более широкое применение в пародонтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в

413

системе кровоснабжения пародонта наиболее часто прово­дят реопародонтографию. Метод основан на измерении из­менений электрического сопротивления исследуемых тка­ней, обусловленных пульсовой динамикой их кровенапол­нения в результате сердечной деятельности, что позволяет определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изоб­ражения периферической гемодинамики. Графическая реги­страция пульсовых изменений электрического сопротивле­ния тканей пародонта — реопародонтограмма имеет каче­ственные и количественные характеристики. Качественный анализ реопародонтограммы включает визуальную характе­ристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн, что позволяет диагности­ровать функциональные изменения тонического напряже­ния сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация). Ко­личественный анализ дает возможность определить ам­плитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротив­ления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопародонто-графия может быть использована как для диагностики забо­леваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.

Для дифференциации функциональных изменений сосу­дов пародонта от структурных проводятся функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, темпе­ратурными раздражителями.

Изучение регионарного кровообращения тканей паро­донта можно проводить также методом фотоплетизмогра­фии. Отличие ее от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока ре­гистрируются пульсовые колебания их оптической плотнос­ти — фотоплетизмограмма (ФПГ).

Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикро­скопии. Метод позволяет проводить визуальное наблюдение ангиоархитектоники и определять функциональное состояние артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характер кровотока в мик­рососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонега­тивов позволяет определить диаметр микрососудов. Изучение проводят с помощью контактного микроскопа, дающего увеличение в 100 раз, глубина просмотра ткани 800 мкм. Обследование проводят в трех зонах: в области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.

414

В последние годы в пародонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восста­новлении кислорода на поляризующемся платиновом элек­троде при прохождении через ткани постоянного электри­ческого тока напряжением 0,6—0,8 В. Электрод представ­ляет собой открытый платиновый датчик с рабочей повер­хностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т.е. контактным способом.

Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: дан­ный метод физиологичен, не повреждает слизистую обо­лочку.

Для исследования функционального состояния костной ткани в пародонтологии может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимо­сти костной ткани, которая зависит от ее плотности. Реги­стрируют время прохождения ультразвукового импуль­са по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза по­казатель остеометрии возрастает.

Изучение рН слюны при различных патологических состо­яниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой обо­лочки полости рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат и, в частности, щелочные полос­кания.

Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности. Состав ее зависит от степени выраженности воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с по­мощью фильтровальных бумажек, стандартных по разме­ру и массе, полосок или капиллярных трубочек. Собран­ный материал исследуют в зависимости от задач и мето­дик. При этом используют цитологические, гистохимичес­кие, микробиологические, биохимические, электронно-микроскопические и иммунохимические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при раз­личных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике их лечения (противовоспалительная, склерози-рующая терапия, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции).

При необходимости следует прибегать к общеклиничес­ким методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозу-

415

рический профиль, УЗИ и др.) и обследования у специа­листов (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.).

9.8. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА