Глава 10

С ТОМАТОГЕННЫЙ ОЧАГ ИНФЕКЦИИ

И ОЧАГОВО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

С ТОМАТОГЕННЫЙ ОЧАГ ИНФЕКЦИИ. Под очагом инфекции следует понимать локализованное хроническое воспаление, возможно, подвергавшееся медикаментозно­му воздействию, но способное вызвать либо обусловить па­тологическую реакцию организма или поражение отдель­ных органов и систем. Вопрос о соотношении местного и общего имеет в практической медицине большое значение. Нередко решение этого вопроса определяет весь объем лечебно-профилактических мероприятий. Очаг инфекции — это не только скопление микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и распада тканевых элементов, кото­рые являются антигенами, но и постоянно рефлекторно действующий очаг раздражения нервных рецепторов. Очаго­вая инфекция может вызвать особый тип реакции орга­низма — острый или хронический сепсис. Продолжитель­ность септической реакции может колебаться от несколь­ких часов (молниеносная форма) и дней (острый сепсис) до многих месяцев и даже лет (хронический сепсис).

В зависимости от локализации первичного очага инфек­ции определяют сепсис одонтогенный, отогенный, тон-зиллярный, урогенный, пупочный, раневой и т. д. Одна­ко нередко специалисты не могут указать не только вход­ные ворота инфекции, но и первичный очаг, послужив­ший причиной септического состояния. Связи между ме­стным очагом и общей реактивностью организма нередко остаются труднодиагностируемыми и часто недоказан­ными.

Изменения реактивности организма при очаговой инфек­ции в настоящее время большинство клиницистов связыва­ют с определенными иммунологическими сдвигами. Длитель­ное существование локального очага инфекции (в печени, почках, кишечнике, зубах, пародонте, миндалинах, около-носовых пазухах и других органах и тканях) сопровождается повышением чувствительности организма — сенсибилизаци­ей, к действию того или иного раздражителя.

Учение о ротовом сепсисе явилось решающим этапом

459

в становлении стоматологии как важной клинической дис­циплины. Были раскрыты новые этиологические факторы и патогенетические механизмы, которые послужили тол­чком к пересмотру существующих методов лечения зубов, а также отношения к зубам с очагом хронического воспа­ления.

В конце прошлого столетия появились сообщения о том, что после удаления разрушенных зубов наступало выздоров­ление при некоторых общих заболеваниях. Публикация в 1911 г. английского терапевта Hunter о том, что ему уда­лось излечить больных анемией после удаления депульпи-рованных зубов, послужило поводом к развитию учения о ротовом сепсисе.

В начале XX столетия американские авторы Rosenow и Bielind создали теорию, согласно которой из очага инфек­ции микроорганизмы попадают в рот или иной орган и вызывают его поражение. Это послужило им основанием для утверждения, что каждый депульпированный зуб яв­ляется неизбежным источником сепсиса, а поэтому его нужно обязательно удалять. Упрощенный механизм поступ­ления бактерий из одонтогенных очагов в другие органы вызвал сомнения, и теория ротового сепсиса американс­ких ученых была подвергнута серьезной критике учеными многих стран, в том числе и стоматологами Советского Союза. Работы отечественных ученых Я. С. Пеккера, С. С. Стериопуло, М. М. Приселкова, И. Г. Лукомского, Д. А. Энтина позволили обосновать новые представления о механизме возможного влияния стоматогенных локаль­ных очагов, положив в основу учение об иммунитете, роли нервной системы и явлениях первичной сенсибилиза­ции.

Признание важной роли стоматогенных очагов воспале­ния в заболевании организма имеет большое практическое значение ввиду того, что нередко ликвидация очага пора­жения приводит к исчезновению расстройств в органах и системах, удаленных от него. Поэтому очаги поражения, находящиеся в полости рта, следует рассматривать не как местное заболевание, а как источник аутоинфекции и ауто­интоксикации всего организма.

При определении очага хрониосепсиса употребляются различные термины: «очаг хронического воспаления», «хро­нический очаг инфекции», «очаг дремлющей инфекции», «одонтогенный очаг», «стоматогенный очаг» и др. Наибо­лее приемлемым считают термин «стоматогенный очаг», тем самым подчеркивая его локализацию и связь со стоматоло­гическими заболеваниями.

460

• Стоматогенный очаг — понятие собирательное, включающее различные локализованные хронические воспалительные заболевания органов и тканей полости рта.

Патогенное действие стоматогенного очага связано как с тем, что он является источником гетеро- (микробной, лекарственной) и аутоантигенной персистенции, так и с его угнетающим влиянием на иммунную систему. В силу этого одонтогенный очаг обусловливает развитие ревматиз­ма, нефрита, миокардита, ревматоидного артрита, узелко­вого периартериита, системной красной волчанки, иммун­ных комплексов. Некоторые очаги полости рта могут явиться источником лекарственной сенсибилизации организма, приводящей к развитию аллергических реакций на депони­рованное лекарственное вещество в виде корневой плом­бы. Развивающиеся при этом аллергические реакции замед­ленного типа могут проявиться в виде васкулитов и эри­тем, уртикарий, капилляритов, ангионевротического оте­ка Квинке, артериитов, периартериитов, флебитов, тром­бофлебитов, лимфангитов. Очаг в полости рта может спо­собствовать развитию бронхитов, приступов бронхиальной астмы, артралгий, артериальной гипертензии, поражений системы крови.

По данным Г. Д. Овруцкого и его учеников, патогенное действие очага в полости рта реализуется в немалой степе­ни через угнетение факторов неспецифической защиты организма. Изучая состояние иммунологической реактивно­сти у лиц с хроническим гранулирующим и гранулематоз-ным периодонтитом, С. И. Черкашин и Н. С. Рубас выявили нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

Среди очагов аутосенсибилизации в полости рта основ­ными являются хронический тонзиллит, хронический пе­риодонтит и пульпит, пародонтит. Многие авторы призна­ют воспалительные заболевания пародонта как возможный и реальный источник, способный обусловить хрониосепти-ческое состояние организма, считая его более опасным, чем очаг у верхушки корня. Несомненно, к очагам в полости рта можно отнести неудаленные околокорневые кисты, хронический остеомиелит челюсти, хронические воспали­тельные процессы слюнных желез, одонтогенный и рино-генный гайморит, одонтогенную подкожную гранулему, воспаление язычной миндалины и осложненные хроничес­ким воспалением полуретинированные зубы.

ОЧАГОВО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В на­стоящее время очагово-обусловленными называют заболе­вания внутренних и других органов, а также патологичес-

461

кие реакции организма, происхождение которых обуслов­лено локальным источником аутоинфекции. Имеется дос­таточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что возникновение некоторых заболеваний сердечно-сосу­дистой системы, опорно-двигательного аппарата и других систем обусловлено очаговой инфекцией в организме. Очень много работ посвящено сепсису.

• Сепсис — общее инфекционное заболевание, возникающее в связи с наличием в организме местного инфекционного очага.

Как отмечал И. В. Давыдовский, особенностью сепсиса является то, что основная картина болезни у различных людей остается приблизительно одной и той же при нали­чии многообразия возбудителей. Чаще всего причиной сеп­сиса являются стафилококк, стрептококк и кишечная па­лочка. Выраженность изменений в органах и системах орга­низма при сепсисе зависит от реактивности организма и иммунологического фона.

Существует несколько точек зрения на механизм воз­никновения изменений в организме при очагово-обуслов-ленных заболеваниях. Согласно токсической теории, сеп­сис является результатом распространения по кровенос­ным и лимфатическим сосудам продуктов жизнедеятель­ности бактерий и распада тканей. Иногда наблюдается бактериемия. Однако наличие бактериемии не всегда оз­начает, что имеет место сепсис. С позиций неврогенной теории объяснимы рефлекторные нейровегетативные рас­стройства, которые имеют место при очагово-обусловлен-ной патологии.

С современных позиций только инфекционно-аллерги-ческая теория достаточно полно объясняет возникающие изменения. При заболеваниях, развитие которых связано со стоматогенным очагом воспаления, часто отмечается сен­сибилизация организма к стрептококку, который почти всегда находят в очаге поражения. Сенсибилизирующим действием обладает каждый зуб с омертвевшей пульпой. Считается признанным правилом, что околоверхушечные ткани всякого зуба с некротизированной пульпой находят­ся в состоянии хронического воспаления [Лукомский И. Г., 1936; Рыбаков А. И., 1961]. Не подвергшийся лечению хро­нический воспалительный очаг в околоверхушечных тканях является источником стрептококковой сенсибилизации и может вызвать аутосенсибилизацию организма [Ярыгина-Орлова Г. Д., 1973]. В результате этого противострептокок-

462

ковые антитела в комплексе с антигенами фиксируются в клетках, что приводит к возникновению гиперергической реакции или поражению отдельного органа. При этом фор­мируется реакция замедленного типа. Клеточная деструкция, связанная с реакцией антиген — антитело, сопровождает­ся появлением биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, серотонин и др.), поступление которых в кровь вызывает разнообразные изменения в органах и тка­нях организма. Возникающие в результате этого общие и местные патологические реакции воссоздают разнообразную клиническую картину.

Таким образом, о подлинной зависимости от очага, в частности стоматогенного, по-видимому, можно говорить лишь при развитии инфекционно-аллергических заболева­ний стрептококковой и, вероятно, аутогенной природы, а также при аллергических реакциях на некоторые лекарствен­ные препараты.

Клинические проявления очагово-обусловленных заболе­ваний. Очагово-обусловленные заболевания характеризуются несоответствием субъективных симптомов и объективно регистрируемых нарушений. Клиническое проявление их многообразно. Развитию очагово-обусловленных заболеваний способствуют переохлаждение, переутомление, травмы, эмоциональные стрессы, а также острые инфекционные заболевания, изменяющие иммунобиологическое состояние организма.

И. Г. Лукомский подразделял очагово-обусловленные за­болевания на 3 группы в зависимости от влияния очага на организм. К первой группе относятся заболевания, возник­новение которых находилось в прямой зависимости от сто­матогенного очага, ко второй группе — заболевания, при которых очаг сопутствовал и отягощал его. Третью группу составляли заболевания, при которых их связь с очагом точно не определялась. Указанная симптоматика не имеет существенного практического значения.

Г. Д. Овруцкий выделяет 4 группы заболеваний, связан­ных со стоматогенным очагом:

А инфекционно-аллергические заболевания стрептококковой природы;

А аутоаллергенные заболевания;

А заболевания, обусловленные сенсибилизацией лекарствен­ными препаратами;

А заболевания, связанные с угнетением неспецифической резистентности организма в результате длительного дейст­вия очага.

463

К инфекционно-аллергическим заболеваниям стрептококко­вой природы наряду с хрониосепсисом относят подострый септический эндокардит, неспецифический миокардит, васкулиты, нефрит, конъюнктивит и др. Перечисленные за­болевания, обусловленные стоматогенным очагом, развива­ются очень медленно.

Из связанных с очагом заболеваний аутоаллергенной природы следует иметь в виду ревматизм, системную крас­ную волчанку, склеродермию, ревматоидный артрит, узел­ковый периартериит.

Особенности очагово-обусловленных заболеваний, в основе которых лежит аутоаллергический компонент, состоят в том, что со временем аутоиммунная реакция может приобретать самостоятельное значение, а очаг, явившийся непосредствен­ной причиной заболевания, в значительной степени утрачи­вает свою роль.

Лекарственные аллергические реакции, связанные, как правило, с лечением стоматогенного очага, проявляются в виде васкулита и эритем, капилляритов, флебитов, тром­бофлебитов. Могут наблюдаться конъюнктивиты, риниты, дерматиты, бронхиты, приступы бронхиальной астмы, артралгии и изменения в системе крови (геморрагия, ане­мия, лейкоцитоз, лейкопения и др.).

Перечень заболеваний, связанных со свойствами очага оказывать угнетающее влияние на состояние неспецифичес­кой резистентности организма, практически может быть безграничным. Здесь следует иметь в виду влияние, кото­рое очаг оказывает на течение острых и развитие хрони­ческих заболеваний легких, на затяжное течение и разви­тие осложнений болезней сердца, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, печени, системы крови, гипер­тонической болезни и др. Понижение иммунного статуса организма способствует затяжному и осложненному тече­нию инфекционных заболеваний бактериальной и вирус­ной природы.

Очагово-обусловленные заболевания развиваются мед­ленно и имеют различные клинические проявления. В од­них случаях преобладают общие нарушения, в других слу­чаях имеют место локализованные изменения. Как прави­ло, об очагово-обусловленной природе заболевания неза­висимо от локализации патологического процесса необхо­димо думать при длительном течении заболевания, его торпидности, склонности к частым рецидивам и нерезко выраженных гипертермиях.

Вначале больные отмечают общее недомогание, быст­рую утомляемость, усиленную потливость, а также сердце-

464

биение. Могут возникать боли в области сердца, головные боли, раздражительность, дрожание рук и другие симпто­мы, например, снижение массы тела.

Из объективных данных могут отмечаться отклонения в анализах крови в виде увеличения СОЭ, снижения уров­ня гемоглобина, уменьшения числа эритроцитов, лейко­пении. Отмечается повышенная чувствительность больных к метеофакторам. В некоторых случаях на первое мес­то выступает органная патология. Так, при ревматоид­ном артрите процесс может быть ограничен поражением нескольких суставов с выраженной болью, припухлостью и нарушением функции. Характерно, что противоревматичес­кая терапия малоэффективна без устранения причинного фак­тора.

Диагностика и методика обследования больных. Следует различать два аспекта этой проблемы: диагностику очагово-обусловленных заболеваний и выявление очага инфекции. Сложность выявления стоматогенного очага связана с его весьма скудной клинической симптоматикой, очень часто остающейся незамеченной самим больным, а нередко и вра­чом.

Прежде всего следует обращать внимание на наличие разрушенных и депульпированных зубов, изменений в кос­тной ткани у верхушки корня и в области межкорневых перегородок. Затем надо обследовать вероятные пародонталь-ные очаги, очаги воспалительной деструкции костной тка­ни, обусловленные ретинированными и полуретинирован­ными зубами, в частности непрорезавшимися зубами муд­рости.

Наконец, определяют состояние придаточных пазух, языч­ной и глоточной миндалин. Следует помнить, что особого вни­мания требуют зубы, покрытые искусственными корон­ками.

Клиническая картина хронического периодонтита бед­на симптомами, однако его диагностика обычно нетрудна. Достаточно по рентгенограмме убедиться, что не все кор­невые каналы зубов запломбированы на всем протяжении, а в окружающей корень костной ткани имеются деструк­тивные изменения, чтобы поставить диагноз хронического периодонтита.

Важно также выяснить, чем заполнен корневой канал зуба, особенно у больных, у которых накожные и внутри-кожные пробы свидетельствуют о сенсибилизации организ­ма лекарственными препаратами. Если источник сенсибили­зации кроется в зубе, особенно в его полости, его выявле-

465

ние и устранение может быть проведено лишь стоматоло­гом.

Стоматогенный очаг может возникнуть после наложе­ния мышьяковистой пасты для девитализации пульпы или при наличии остатков воспаленной пульпы, подвергав­шейся консервативному лечению. Облегчают выявление таких зубов данные анамнеза о нерезко выраженных болях при перепадах температур, а также болезненные ощуще­ния при зондировании корневых каналов, результаты про­ведения температурного теста и электроодонтодиагнос-тики (повышение порога болевой чувствительности до 60— 70 мкА).

Клиническое выявление стоматогенного очага должно сочетаться с оценкой его так называемого действия. Для этого применяют ряд методов: методику капилляроскопии, электротестирование, пробу на конго красный, вакцино-диагностику и др.

Из перечисленных методов более доступна гистамино-конъюнктивальная проба по Ремке. При проведении этой пробы в конъюнктивальный мешок закапывают 1—2 капли гистамина в разведении 1:100 000 или 1:500 000. При нали­чии стоматогенного очага через 1 мин появляется выражен­ное расширение капилляров и покраснение слизистой обо­лочки глазного яблока и века. Реакция не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями и исчезает через 10 мин.

С помощью кожного электротеста определяют болевую чувствительность и появление очага гиперемии на коже и слизистой оболочке десны в области стоматогенного очага. Такие проявления связаны с функциональными нарушени­ями и морфологическими изменениями в нервно-сосудис­том аппарате слизистой оболочки или коже, расположен­ными непосредственно над местом хронического стомато­генного очага.

Все методики, которые применяются для выявления и характеристики стоматогенных очагов инфекции, являют­ся информативными только при их сочетании с другими методами исследования: рентгенологическим обследовани­ем, анализом периферической крови, изучения капилляр­ной резистентности, кожно-аллергическими пробами с аллергенами стрептококка, а также динамическими пока­зателями реакций с применением антистрептолизина-О, ревматоидного фактора и др.

Очень сложная задача встает перед стоматологом, если у пациента не выявлено очагово-обусловленное заболева­ние врачами других специальностей, а оно фактически есть.

466

Иногда такие больные сначала попадают к стоматологу. Они жалуются на длительность течения какого-то заболевания (еще не диагностированного) с явлениями ухудшения общего состояния, быструю утомляемость, апатию, непри­ятные ощущения, а иногда и боль в области сердца. Для такого состояния характерно наличие стойкой субфебриль-ной температуры.

Данные расспроса больного часто позволяют определить характер дальнейших действий: выявление стоматогенного очага или диагностику заболевания.

Лечение. Непременным условием лечения очагово-обус-ловленных заболеваний является устранение стоматогенного очага инфекции.

Методы устранения очага зависят главным образом от нозологии заболевания, определяющей патологичес­кую сущность очага. Если стоматогенный очаг представля­ет собой хроническое воспаление пульпы, то его устраняют путем экстирпации последней и соответствующим лече­нием.

Ампутационное лечение пульпита как очага инфекции не может быть рекомендовано в связи с тем, что корневая пульпа после ампутации коронковой может превратиться в источник аутосенсибилизации.

Выбор метода устранения очага при хроническом перио­донтите зависит от ряда моментов: топографоанатомичес-ких особенностей корня зуба и периодонтальных тканей, степени аллергической чувствительности организма, состо­яния очагово-обусловленного заболевания, общего состоя­ния больного в данный момент.

Консервативное лечение хронического верхушечного пе­риодонтита считается полноценным в тех случаях, когда вылеченный зуб нормально функционирует, корневой ка­нал зуба запломбирован на всем протяжении и на повтор­ных рентгенограммах определяются признаки восстановле­ния костной ткани. Очень важно повторное обследование больного для установления десенсибилизирующего эффек­та лечения, его благоприятного влияния на состояние неспецифической резистентности организма и проницае­мость капилляров.

Удалению подлежат зубы во всех случаях, когда консер­вативное лечение в силу топографоанатомических особен­ностей или иммунологического состояния больных оказы­вается невозможным либо нецелесообразным. В случаях необходимости удаления зуба при ухудшении течения оча­гово-обусловленного процесса очень важно, прежде чем приступить к вмешательству, всеми возможными средства-

467

ми добиться относительно ремиссии в течении очагово-обусловленного заболевания. Необходимо также согласовы­вать с терапевтом или другим специалистом проведение санационных мероприятий в полости рта, а также объем вмешательств и условия проведения (амбулаторно или в стационаре).

Рациональный подход должен предусматривать ликвида­цию всех очагов, причем важна последовательность устра­нения очагов различной локализации. В тех случаях, когда выявлены только зубные и пародонтальные очаги, следует начинать с лечения тех, которые предполагается устранить консервативно. Затем производят удаление соответствующих зубов и корней зубов. Оценка эффективности устранения стоматогенного очага может быть проведена лишь спустя 3— 6 мес.

£|