7.5.3.1. Витальная экстирпация пульпы

Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) являет­ся наиболее распространенным в мировой практике мето­дом лечения пульпита.

298

Показаниями в экстирпации пульпы являются следую­щие:

А любая форма воспаления пульпы; А депульпация зубов по ортопедическим показаниям; А депульпация зубов при пародонтите перед хирургичес­ким вмешательством;

А воспаление корневой пульпы после витальной и девиталь-ной ампутации.

.. :'-.-■ ·. . .- "~ ■ ■ ... .. "" ™^и ' ■ .... . . ' ' !*" ™' ' " " " ""' ' — -·—: —" ' ' ....... ....

Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации:

',, .;..-.■-. ;,-.;.,■: ■- .. V: ■ γ .....·

1. Обезболивание.

2. Препарирование кариозной полости с целью созда­ ния доступа к корневым каналам.

3. Вскрытие и разработка полости зуба.

4. Ампутация коронковой пульпы.

5. Расширение устьев корневых каналов.

6. Экстирпация корневой пульпы.

7. Исследование каналов (определение рабочей длины). N. Инструментальная и медикаментозная обработка кор­ невых каналов.

9. Высушивание корневых каналов.

10. Пломбирование корневых каналов.

11. Пломбирование зуба.

О безболивание пульпы обеспечивается инфильтрацион-ной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — общим обезболиванием. В процессе удаления пульпы иногда следует прибегать к внутрипуль-парной анестезии. Чаще других используется 2 % раствор лидокаина, ультракаина с вазоконстрикторами в карпуль-ном варианте (шприц многоразового использования, кар-пула, игла одноразового использования).

А Препарирование кариозной полости (удаление патоло­гически измененного дентина) проводят для создания до­ступа к корневым каналам. Для того чтобы ось корневого канала проходила через сформированную полость, в поло­стях III и V классов зуба следует препарировать с жеватель­ной поверхности или режущего края. Работу проводят тур­бинными или высокооборотными бормашинами.

29?

А Вскрытие и разработку полости проводят стерильными шаровидными или фиссурными борами. Снимают крышу и все навесы таким образом, чтобы стенки кариозной поло­сти плавно переходили в стенки полости зуба. А Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или ост­рым экскаватором.

А Расширение устьев корневых каналов осуществляют неболь­шим шаровидным бором или машинным каналорасширителем. Работу проводят осторожно со скоростью 800—1000 об/мин, поскольку высока опасность перфорации одной из стенок полости зуба.

А Экстирпацию коронковой пульпы проводят пульпэкст-рактором, который вводят в устье канала, проводят вглубь до упора, затем его поворачивают на 2—3 оборота и из­влекают из канала. В широких каналах можно использовать одновременно 2 пульпэкстрактора. Далеко не всегда удален­ная пульпа имеет обескровленный вид и виден заострен­ный кончик, нередко она выходит по частям. В такой си­туации повторно вводят пульпэкстрактор или дриль (файл) типа К, однако во избежание травмы периодонта инстру­ментами необходимо пользоваться с ограничителями, эн-додонтической линейкой и таблицей с размерами длины зуба.

А Исследование каналов проводится путем их зондирова­ния корневыми иглами, дрильборами и буравами с огра­ничителями. Точкой отсчета на коронке служит режущий край передних зубов или верхушка бугра жевательной по­верхности больших и малых коренных зубов. Эту длину откладывают на эндодонтической линейке и оценивают по таблице длины зуба, внося необходимые коррективы в работу. Точную картину при исследовании (рабочая длина канала) получают с помощью апекслокатора или визио-графа.

А Инструментальная и медикаментозная обработка корне­вых каналов. Для подготовки канала к пломбированию ему придают воронкообразную форму, используя для этой цели дрильборы, буравы или рашпили.

Дрильбор — инструмент из высокопрочной и гибкой стали со спиральными режущими гранями, ручного или машинного вращения разной длины и толщины. Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов.

Корневой рашпиль типа К, гибкий рашпиль типа F, ис­пользующиеся для расширения корневых каналов, изготов­лены из гибкой стали, полученной по аэрокосмической технологии. Все инструменты имеют различные размеры и

300

цветовое кодирование по параметрам международной орга­низации стандартов.

Корневой бурав типа Hedstrum обладает высокой режущей эффективностью за счет изменения угла режущих граней. Этот инструмент используется для расширения и сглажива­ния стенок корневого канала, имеет международную систему кодирования номеров (ISO).

На этом этапе работы из канала удаляется не только дентин, но и остатки пульпы. Появившееся кровотечение из канала свидетельствует о травме периодонта (не забы­вать о работе с ограничителем!). Кровотечение останавли­вают с помощью 3 % раствора пероксида водорода или капрофера, которые вводят в канал на турундах на несколь­ко минут. Для медикаментозной обработки канала исполь­зуют 3 % раствор пероксида водорода, 2—3 % растворы гипохлорита натрия, 0,2—0,3 % раствора хлоргексидина, 96% спирт, эфир. Лекарственные вещества вносят в канал на турундах, которые заранее приготавливают и стерилизуют в автоклаве, или бумажных штифтах. Турунды хранят в чашках Петри или биксах. Промывание канала продолжают до тех пор, пока турунда не будет чистой и сухой.

После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин.

Работа эндодонтическими инструментами для прохож­дения и расширения корневых каналов сводится к после­довательным манипуляциям дрильборами, буравами и раз­вертками. Дрильборы с короткой ручкой используют вруч­ную для обработки корневых каналов верхних и нижних моляров. Применение машинных дрильборов требует край­ней осторожности и опыта в работе с ними (возможна поломка в результате внезапного заклинивания). Буравы также используют для расширения корневых каналов. По­этапную инструментальную обработку корневого канала завершают с помощью разверток. Однако при обработке каналов многокорневых зубов применение разверток не обязательно.

При искривленных, облитерированных корневых кана­лах и наличии дентиклей удалить пульпу полностью бывает очень трудно или невозможно. Свободно лежащий в поло­сти зуба дентикл виден на рентгенограмме и его, обойдя по окружности небольшим бором, можно извлечь. Опреде­лив степень искривления корневого канала рентгенологи­чески, изгибают соответственно эндодентические инстру­менты (пульпоэкстрактор, рашпиль, бурав, лучше буравы Hedstrum), можно нередко экстирпировать пульпу полно-

301

стью. Известно, что чем больше угол изгиба корневого ка­нала (более 25°), тем труднее удалить пульпу и заплом­бировать канал. При труднодоступных для инструменталь­ной обработки каналах моляров (угол изгиба от 26 до 50°) применяют их выпрямление [Винниченко Ю. Α., 1990].

Выпрямление корневого канала заключается в односторон­нем или двустороннем препарировании его поверхности эн-додонтическими инструментами типа корневого бурава. Выбор стенки корневого канала для препарирования зави­сит от направления и степени его изгибов. Оптимальным вариантом является полное выпрямление корневого кана­ла, при котором инструмент достигает верхушечного отвер­стия корня, не изгибаясь. Такой результат можно получить не всегда. Однако наши исследования показали, что умень­шение угла изгиба корневых каналов больших коренных зубов в процессе выпрямления даже до 25° включительно можно считать свидетельством эффективности этого мето­да и благоприятным условием для достижения высокого качества эндодонтического лечения (рис. 7.14).

При облитерации корневых каналов показано использо­вание мумифицирующих средств. Если пульпу из канала извлечь невозможно, то канал в пределах проходимости заполняют цинкоксидэвгеноловой пастой или кальмецином с цинкэвгеноловой пастой, т. е. одонтотропными пастами. Мумифицирующие пасты используют после девитальной экстирпации и ампутации пульпы.

■ Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом.

302

_I

▲ Пломбирование корневого канала является очень важ­ным заключительным этапом; от качества заполнения ка­нала зависит успех эндодонтического лечения. Для запол­нения каналов используют главным образом пасты, реже цементы, штифты. Можно сочетать пасты со штифтами. Пасты вводят в канал с помощью дрильбора или корне­вой иглы, просвет канала смазывают эвгенолом для цин-коксиэвгеноловой пасты, эндометазона, эстезона, эвгедента или растворителем применяемой пасты. Далее на конце инструмента в канал вводят первую порцию пасты, кото­рой циркулярными движениями прикрывают стенки кана­ла, а остатки ее и все последующие порции с помощью дрильбора ватной турундой проталкивают к верхушке кор­ня. Конденсацию пасты продолжают до полной обтурации канала.

Пломбирование канала с помощью каналонаполнителя. Пасту вводят на устье канала каналонаполнителем, при работе очень тонким каналонаполнителем пасту следует нанести корневой иглой или дрильбором. Затем наполни­тель погружают в корневой канал до упора и включают бормашину при скорости вращения 800—1000 об/мин, рас­пределяя пломбировочный материал по стенкам канала. По мере продвижения пасты в канал, каналонаполнитель вы­водят из канала и выключают бормашину, после чего до­бавляют очередную порцию. Таким образом пасту наносят на стенки канала послойно; совершенно очевидно, что каналонаполнитель должен свободно входить в просвет корневого канала.

Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штиф­тами в сочетании с пастами. На устье подготовленного канала наполнителем вводят первую порцию жидко заме­шанной пасты, затем инструмент погружают в канал до верхушки и включают бормашину при минимальной ско­рости вращения, распределяя материал по стенкам, мед­ленно извлекая наполнитель из канала. Процедуру повто­ряют дважды. Затем в канал до упора вводят заранее под­готовленный штифт. Методика создает хорошую герметич­ность пломбирования корневого канала, выступающие кон­цы штифтов удаляют с помощью разогретого экскаватора или штопфера.

Метод боковой (латеральной) конденсации. Перед введе­нием штифта в заранее подготовленный канал его для лучшего скольжения и достижения герметичности погружа­ют в пасту. Затем штифт продвигают по стенке корневого канала и конденсируют вертикальными движениями к вер-

303

хушке с помощью вертикального ручного конденсера с уплощенной верхушкой. Далее конденсацию штифта про­должают уже с помощью бокового ручного конденсера с заостренной вершиной. Боковой конденсер внедряют в штифт, проталкивая его до упора и отдавливая штифт к стенке канала. После удаления бокового конденсера из ка­нала на его месте возникает пространство, куда погру­жают еще один штифт с острой верхушкой, который так­же конденсируется ручным боковым конденсером. Все оче­редные штифты перед введением в канал покрывают пас­той. Эту процедуру продолжают до полного заполнения канала. Концы штифтов удаляют разогретым экскаватором. Конденсацию можно упростить, с успехом проведя ее с использованием машинного конденсера (термомеханическая конденсация). Вращающийся в канале конденсер создает тепло, которое разогревает и размягчает гуттаперчу, и она легче продвигается к верхушке. Инструмент имеет зубчики с наклоном к концу инструмента, что способствует про­талкиванию штифтов к верхушке зуба.

Гуттаперчевые штифты лучше хранить в холодильнике. Для повышения жесткости наиболее тонких штифтов их обрабатывают охлаждающими спреями; дезинфицируют их спиртом.

Пломбирование корневого канала с помощью серебряных штифтов. Обычно серебряные штифты используют для сильно изогнутых каналов. Предварительно по рентгенограм­ме их изгибают соответственно кривизне канала. Серебря­ный штифт обязательно сочетается с пастой или цементом, в апикальной части он должен быть полностью окружен пломбировочным материалом, в противном случае он кор­розируется. Канал заполняют пломбировочным материалом, затем штифт погружают в цемент и вводят с помощью кровеостанавливающего инструмента или пинцета в канал, продвигая его штопфером до верхушки. Избыток пломби­ровочного материала удаляют, а выступающий в полость зуба конец штифта удаляют алмазным бором с помощью турбинной установки.

Хорошую помощь в эндодонтической практике лечения пульпита, особенно при пломбировании гуттаперчевыми штифтами, оказывает таблица параметров длины зубов (табл. 7.1).

Единственно надежным методом в оценке качества пломбирования канала являются рентгенологический и рентгеновизиографический методы. Хорошо запломбирован­ным каналом считается тот, в котором материал доведен до физиологического отверстия, т. е. на 0,5—0,6 мм не до

304

ходя до верхушки корня зуба или до анатомического от­верстия. Выведение небольшого количества материала за верхушку зуба считается вполне удовлетворительным резуль­татом. Неудовлетворительным является недопломбирование канала на 1,5 мм и более, а также избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку зуба. Место пере­хода пульпы в периодонт рассматривается как апикальный конус, основание его соответствует понятию анатомичес­кого отверстия, а максимальное сужение физиологическо­му отверстию. Именно поэтому канал, запломбированный до физиологического отверстия (т. е. на уровне максималь­ного его сужения), не доходя до анатомического отверстия, считается при лечении пульпита наиболее адекватным плом­бированием.

А Пломбирование зуба. Экскаватором и ватным тампоном удаляют из полости избытки каналозаполняющего матери-

305

ала, затем накладывают изолирующую прокладку, стеклойо-номерный цемент в качестве прокладки и постоянную плом­бу из композита или амальгамы.