7.3. Классификация пульпита

В эндодонтии насчитывается несколько десятков систе­матизации заболеваний пульпы. Многочисленность их мож­но объяснить многообразием видов поражений пульпы, различием принципов их создания: по этиологии, клини­ческим проявлениям, патоморфологическим признакам и т. д. Сложность создания единой классификации поражений пульпы зависит и от несовершенства методов диагностики: расхождение клинических и патоморфологических диагно-

ю* 291

зов весьма значительно. Вследствие трудностей выявления гиперемии сосудов пульпы как нозологической формы и серозных форм острого воспаления во многие классифика­ции они не включены. Не всегда можно определить пуль­пит, развившийся в связи с нарушением барометрическо­го давления или пребыванием человека в экстремальных условиях (охлаждение, облучение, космос и др.).

Из клинико-анатомических классификаций наибольшей известностью пользуются систематики Ε. Μ. Гофунга (1927), Е. Е. Платонова (1968), ВОЗ (1975).

Общепринятой является следующая классификация, учитывающая запросы эндодонтической практики:

I. Острый пульпит:

▲ очаговый;

А диффузный.

II. Хронический пульпит:

• фиброзный;

• гипертрофический (пролиферативный); А гангренозный.

III. Обострение хронического пульпита.

Каждая форма пульпита имеет характерные клиничес­кие признаки и диагностируется на основании субъектив­ных и объективных данных.

7.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Острый очаговый пульпит. Клинические проявления ха­рактеризуются впервые появившимися болевыми пароксиз­мами, продолжающимися в течение первых двух суток, боль может возникнуть и ночью. Характер боли (режущая, стре­ляющая и т. д.), так же как интермиссии, решающего зна­чения для определения степени распространенности воспа­лительного процесса в пульпе не имеет. Провоцируют бо­левой приступ температурные раздражители (холодное и горячее), однако, как правило, пациент указывает на при­чинный зуб. Состояние кариозной полости соответствует глубокому кариесу. По мере удаления кариозного дентина выявляются 1 или 2 болезненные точки, полость зуба не вскрыта, перкуссия безболезненна. Болевой приступ мож­но искусственно вызвать температурными раздражителями. Электрометрия пульпы указывает на снижение порога ее возбудимости; рентгенологически выявляется периапикаль-ная область без изменений. 292

Острый диффузный пульпит. Характеризуется приступо­образными болями, нередко достигающими значительной силы; боль усиливается ночью. Отмечается иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва. Пациент уже не может указать на причинный зуб. Боль возникает чаще от горячего, холод может купировать болевой приступ. Перкуссия зуба болезненна, порог электровозбудимости пульпы снижен, гер­метичность зуба не нарушена. Рентгенологически обычно патологических изменений не определяется, иногда выявля­ется нечеткость компактной пластинки кости, ограничиваю­щей периодонт. Большую трудность для дифференциальной диагностики нередко представляют невралгия тройничного нерва, болевой синдром (пульпитные боли) при опоясываю­щем лишае и диффузный гнойный пульпит при ретроград­ном пути распространения инфекции и отсутствии кариоз­ной полости.

Хронический фиброзный пульпит. Часто протекает бессимп­томно, иногда отмечаются ноющая боль и дискомфорт в зубе, реже — боль во время приема горячей или твердой пищи. Возникновение ноющей боли при переходе из холодного в теплое помещение обычно также указывает на фиброзный или гангренозный пульпит.

Объективно имеется глубокая кариозная полость, по­лость зуба чаще бывает закрыта, реже — герметичность нарушена. Хронический фиброзный пульпит может развиться в запломбированном по поводу неосложненного кариеса без лечебной прокладки или со значительными нарушениями при ее наложении. Зондирование при открытой полости вызывает болезненность, при закрытой — реакция носит индивидуальный характер. Термометрия (разогретая гутта­перча) вызывает медленно возникающую нарастающую боль. Данные электроодонтометрии отличаются значительной вариабельностью. При рентгенографии может выявляться деформация периодонтальной щели.

Хронический пролиферативный (гипертрофический) пульпит. Обычно трудностей для диагностики не представляет, по­скольку в типичных случаях из раскрытой камеры выбуха­ет кровоточащая грануляционная ткань, иногда в виде полипа. Боли и кровоточивость возникают при приеме твер­дой пищи. Дифференциальная диагностика проводится с разрастанием соединительной ткани через перфорационное отверстие или макроканал при хроническом гранулирующем апикальном периодонтите; для уточнения диагноза в таких ситуациях используется рентгенография с иглой (рис. 7.9).

Объективное обследование выявляет вскрытую полость зуба, зондирование вызывает боль. Рентгенологическое

293

Рис. 7.9. Дифференциальная диагностика хронического пролифератив-ного пульпита (1) с разрастанием грануляционной ткани при пер­форации (2), разрастанием десневого сосочка (3) и сочетанием 1+2 (4) (схема, в модификации по Kuttler).

исследование нередко обнаруживает расширение периодон-тальной щели.

Хронический гангренозный пульпит. Может протекать как в открытой, так и закрытой полости зуба; при последнем варианте могут иметь место «самопроизводные» боли, од­нако симптом этот непостоянен. Могут возникать боли от горячего, при попадании пищи.

При обследовании нередко отмечается отсутствие реак­ции на зондирование, что указывает на гибель коронковой пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль. При некрозе коронковой пульпы она представляется в виде бесструктурной массы с неприятным запахом, при этом электровозбудимость пульпы сильно понижена (40—60 мкА). При закрытой полости зуба проба на горячее может выз­вать ноющую боль, перкуссия иногда дает слабоположитель­ную реакцию. Рентгенологически нередко выявляется рас­ширение периодонтальной щели, иногда с разрежением костной ткани.

Обострившийся хронический пульпит. Течение хроничес­кого пульпита нередко характеризуется более или менее тяжелыми обострениями, которые ошибочно трактуются как острые формы пульпита.

При установлении диагноза важную роль играет анам­нез. Обычно больные жалуются на резкие болевые присту­пы (пароксизм боли), появившиеся после того, как дли­тельное время в зубе ощущались неловкость, иногда чув­ство тяжести, покалывания во время еды, т. е. речь идет о повторно возникающих болях. Диагностика обострившегося хронического пульпита при открытой полости зуба не слож­на, значительно сложнее все формы диагностируются в случаях закрытой полости зуба. Большое значение в диагнос-

294

тике имеют данные перкуторной реакции, термо- и элек­трометрии. В клинической практике хронический пульпит в стадии обострения встречается чаще других.

7.5. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Все методы лечения пульпита можно систематизировать следующим,образом (схема 7.1).