Фармакокинетика.
Абсорбция. Степень всасывания местных анестетиков с СОПР зависит от вида препарата и его концентрации. Хорошо абсорбирующиеся средства (бензокаин, тетракаин, лидокаин) применяются для поверхностной анестезии. При аппликации на СОПР или раневую поверхность они быстро всасываются и достигают в плазме крови концентраций близких к наблюдающимся при инъекционной анестезии. Аппликация препаратов на области с богатым кровообращением приводит к очень быстрой абсорбции и достижению более высокого уровня препарата в крови, чем их инъекция в зоны с менее активным кровообращением. После инъекции максимальная концентрация местных анестетиков в крови обычно достигается через 10-25 минут. Увеличение скорости абсорбции наблюдается также из зоны воспаления, что приводит к развитию системных реакций. Поэтому местные анестетики не рекомендуется вводить в зону воспаления.
Существует зависимость эффективности местных анестетиков от их структуры: чем меньше молекула, тем быстрее она взаимодействует с натриевыми каналами. Эффект так же находится в прямой зависимости от способности местных анестетиков растворяться в жирах, при сохранении достаточной гидрофильности для обеспечения диффузии к месту действия. Более липофильные бупивакаин, тетракаин действуют сильнее и дольше, чем прокаин, лидокаин.
Среди факторов, влияющих на постинъекционную абсорбцию, наиболее клинически значимые:
физико-химические свойства лекарственного вещества;
связывание лекарства с тканями;
доза препарата;
место введения;
состояние кровообращения в зоне введения;
наличие воспаления в зоне введения;
использование вазоконстриктора.
Для снижения абсорбции местных анестетиков используют вазоконстрикторы – эпинефрин (адреналин), норэпинефрин (норадреналин), вазопрессин, уменьшающие кровоток в зоне введения препарата. Это особенно значимо для препаратов среднего и короткого действия (прокаина, лидокаина). Снижение локального кровотока и абсорбции увеличивает концентрацию, а следовательно эффект местного анестетика в зоне лечебного воздействия и уменьшает общие нежелательные эффекты, благодаря понижению его концентрации в крови. Сочетание снижения местной абсорбции и повышение захвата местного анестетика нервом приводит к продлению его действия на 50%. Из табл. 17.2 можно судить о влиянии вазоконстриктора на длительность действия анестетиков. При использовании жирорастворимых местных анестетиков длительного действия (бупивакаина) эффект вазоконстриктора выражен значительно меньше, возможно потому что молекулы этих препаратов обладают прочными связями с тканями.
Таблица 17.2. Влияние вазоконстриктора на длительность действия некоторых местных анестетиков.
Препараты | Длительность анестезии (мин) | |
без вазоконстриктора | с вазоконстриктором | |
Прокаин | 15-30 | 30-40 |
Лидокаин | 30-60 | 120-130 |
Мепивакаин | 45-90 | 120-360 |
Артикаин | 60 | 180 |
Бупивакаин | 120-240 | 180-240 |
В стоматологии используются различные концентрации эпинефрина – от 1/25000 до 1/300000; наиболее часто применяемые разведения – 1/50000-1/80000-1/100000. Общая доза эпинефрина не должна превышать 0,2-0,25 мг (а норэпинефрина – 0,25-0,34 мг). При сопутствующей патологии, увеличивающей вероятность развития осложнений, рекомендуются минимальные концентрации эпинефрина – 1/200000.
При использовании вазоконстриктора возможно развитие его нежелательных действий:
снижение концентрации калия в плазме, что у пациентов с исходной гипокалиемией, получающих петлевые диуретики может оказать аритмогенное действие;
беспокойство, тремор, похолодание конечностей, тахикардия, артериальная гипертензия, головная боль;
при высоких дозах или внутрисосудистом введении – сердечные аритмии, отек легких, судороги, кровоизлияния в мозг; существует опасность развития ишемии тканей и ишемических некрозов.
Использование вазоконстрикторов противопоказано при:
декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний;
перенесенном за последние 6 месяцев инфаркте миокарда;
артериальной гипертензии тяжелой степени;
сахарном диабете;
гипертиреозе;
судорожном синдроме в анамнезе;
терапии антидепрессантами, ГКС, блокаторами бета-адренорецепторов.
Связь с белками плазмы у амидных препаратов составляет 55-95%. Например, бупивакаин связывается до 95% и обладает длительным эффектом, в то время как прокаин связывается лишь на 6% и действует кратковременно. Повышение содержания белков в плазме крови у онкологических больных, при хирургических вмешательствах, травме, инфаркте миокарда, курении, уремии снижает риск развития нежелательных эффектов местных анестетиков. Гипопротеинемия, например, при заболеваниях печени, у новорожденных повышает риск развития системных нежелательных эффектов.
Распределение. Так как местные анестетики из группы эфиров имеют короткий период полувыведения, их распределение в тканях организма мало изучено.
Амиды распределяются в организме в две фазы:
фаза быстрого распределения с накоплением в хорошо перфузируемых тканях (головной мозг, сердце, почки, печень);
фаза медленного распределения с поступлением в мышцы, жировую ткань.
Бупивакаин прочно связывается со структурами клеточных мембран, обеспечивая сильный и длительный анестезирующий эффект, но повышая риск кардиотоксичности и развития аритмий.
Метаболизм и элиминация. Эфиры гидролизуются в крови псевдохолинэстеразой и имеют короткий период полувыведения (прокаин – менее минуты).
Амиды гидролизуются микросомальными ферментами печени. Поэтому у пациентов с нарушенной функцией печени (болезни печени, замедление печеночного кровотока) их биотрансформация замедляется. Например, период полувыведения лидокаина при поражениях печени возрастает с 1,8 часа до 6 и более часов.
Превращаясь в организме в более гидрофильные метаболиты, чем исходные вещества, местные анестетики выводятся с мочой.
- Оглавление Предисловие
- Список сокращений и обозначений
- Основные термины и понятия Введение
- Раздел 1 Общие вопросы клинической фармакологии Глава 1 Предмет клинической фармакологии
- Глава 2. Фармакодинамика.
- 2.1 Механизмы действия лекарственных средств.
- Виды действия лекарств.
- 2.2. Изменение действия лекарственных средств при длительном применении
- 2.3. Дозирование лекарственных средств.
- Глава 3. Фармакокинетика
- 3.1. Всасывание лекарственных средств
- 3.2. Основные пути введения лекарственных средств
- Пресистемная элиминация
- 3.3 Распределение в организме, связь с белками
- 3.4. Биотрансформация лекарственных средств
- 3.5. Выведение лекарственных средств из организма
- 3.6 «Оригинальные» препараты и «генерики», биоэквивалентность лекарственных средств.
- Глава 4. Взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики. Зависимость эффекта от концентрации лекарства в плазме крови
- Глава 5. Влияние различных факторов на действие лекарственных средств.
- 5.1. Особенности клинической фармакологии лекарственных средств у беременных, кормящих.
- Лекарства и вскармливание грудным молоком.
- 5.2. Влияние возраста, сопутствующих заболеваний, курения, алкоголя на клиническую фармакологию лекарственных препаратов.
- 5.3. Влияние генетических факторов
- Глава 6 Нежелательные действия лекарственных препаратов. Лекарственная зависимость
- 6.1. Нежелательные действия (эффекты) лекарственных препаратов
- Классификация
- Классификация по характеру течения
- 6.2. Лекарственная зависимость
- Глава 7 Нежелательные действия лекарственных препаратов в стоматологии.
- 7.1 Нежелательные действия лекарственных препаратов в полости рта при системном применении.
- 7.2 Нежелательные действия при местном использовании лекарственных препаратов в стоматологии
- Контрольные вопросы
- Глава 8. Взаимодействие лекарств. Лекарства и пища.
- 8.1. Взаимодействие лекарственных средств
- Виды взаимодействия лекарственных средств
- Фаза распределения.
- Метаболизм.
- Выведение.
- Фармакодинамическое взаимодействие
- 8.2. Взаимодействие лекарств и пищи.
- Контрольные вопросы
- Глава 9. Доклиническая и клиническая оценка лекарственных средств.
- 9.1 Доклинические испытания.
- 9.2 Клинические испытания. Требования к проведению клинических испытаний.
- Этические и юридические основы клинических испытаний лекарственных средств
- Методические основы клинических испытаний лекарственных средств. Основные требования к дизайну и протоколу клинических исследований
- Глава 11. Принципы фармакотерапии, основанной на доказательствах.
- Формулировка вопроса
- Выбор источников информации
- Поиск результатов исследований (публикаций)
- Анализ результатов исследований (публикаций)
- Вторичные источники доказательной информации
- Глава 12 Фармакоэпидемиология
- Задачи фармакоэпидемиологических исследований.
- Методы фармакоэпидемиологических исследований.
- Описательные исследования.
- Аналитические исследования.
- Исследования использования лекарственных средств.
- Глава Фармакоэкономика
- Глава 13 Рациональное использование лекарственных препаратов. Этапы рациональной фармакотерапии
- Глава 14. Лекарственный формуляр.
- Раздел 2. Клиническая фармакология отдельных групп лекарственных препаратов. Глава 16. Средства для общей анестезии.
- Показания к применению в стоматологии:
- Основные терапевтические эффекты
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия
- Лекарственные взаимодействия
- Клинические особенности применения анестетиков
- Особенности клинического применения у различных категорий пациентов Применение при беременности.
- Применение при лактации.
- Применение у детей.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 17. Средства для местной анестезии
- Показания к применению в стоматологии:
- Основные терапевтические эффекты.
- Фармакокинетика.
- Нежелательные эффекты.
- Лекарственные взаимодействия.
- Клинические особенности применения местных анестетиков.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 18. Седативные средства и антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.
- Показания к применению в стоматологии:
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия.
- Противопоказаниями применения бензодиазепинов являются:
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 19. Наркотические опиоидные анальгетики и антагонисты опиатных рецепторов
- Показания к применению в стоматологии:
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия
- Лекарственные взаимодействия.
- Противопоказаниями к применению опиоидов являются
- Применение при беременности
- Применение при лактации
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 20. Боль, анальгезия, анальгетики.
- Типы боли и причины ее развития.
- Глава 21. Нестероидные противовоспалительные средства.
- Показания к применению в стоматологии:
- Механизм действия.
- Основные терапевтические эффекты.
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия.
- Клинические особенности применения нпвп.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 22 Антигистаминные препараты
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 23 Глюкокортикостероиды
- Показания к применению в стоматологии:
- Механизм действия.
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия.
- Лекарственные взаимодействия.
- Противопоказания к применению гкс
- Клинические особенности применения гкс.
- Виды (формы) терапии гкс:
- Применение в стоматологии.
- Тактика ведения стоматологических больных, получающих или ранее получавших гкс.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 24 Иммунокорректоры.
- Показания для применения в стоматологии
- Механизм действия, фармакодинамические эффекты.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 25 Препараты, влияющие на гемостаз.
- 25.1 Антикоагулянты, фибринолитики, антитромбоцитарные средства
- Классификация
- Показания к применению в стоматологии:
- Прямые антикоагулянты
- Препараты
- Непрямые антикоагулянты
- Препараты
- Антитромбоцитарные средства
- Препараты
- 25.2 Антигеморрагические средства
- Показания к применению в стоматологии:
- Классификация
- Механизм действия
- Фармакокинетика
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 26 Антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства Показания к применению в стоматологии
- Общие особенности антимикробных препаратов
- Фармакодинамика амп
- Фармакокинетика амп
- Нежелательные лекарственные реакции амп
- 26.1 Антибактериальные препараты бета-лактамные антибиотики
- Пенициллины
- Природные пенициллины бензилпенициллин (пенициллин)
- Феноксиметилпенициллин
- Оксациллин
- Ампициллин
- Амоксициллин
- Антисинегнойные пенициллины
- Ингибиторозащищенные пенициллины
- Амоксициллин/клавуланат
- Ампициллин/сульбактам
- Пиперациллин/тазобактам
- Ампициллин/оксациллин
- Цефалоспорины
- Цефалоспорины I поколения
- Цефазолин
- Цефалексин
- Цефуроксим, цефуроксим аксетил
- Цефалоспорины III поколения
- Цефотаксим
- Цефтриаксон
- Цефтазидим
- Цефоперазон, цефоперазон/сульбактам
- Цефалоспорины IV поколения
- Карбапенемы
- Имипенем
- Меропенем
- Тетрациклины
- Макролиды
- Эритромицин
- Нитроимидазолы
- Метронидазол
- Тинидазол, орнидазол
- Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм)
- Гликопептиды
- Хинолоны и фторхинолоны
- Фторхинолоны
- Аминогликозиды
- Хлорамфеникол
- Особенности выбора антибиотиков при инфекциях полости рта, челюстно-лицевой области и шеи
- Пульпит
- Пародонтальные инфекции
- Периодонтит
- Буккальный целлюлит
- Абсцессы, флегмоны лица и шеи
- Некротический стоматит (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана)
- Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит
- Фурункул и карбункул лица и шеи
- Лимфаденит в области лица и шеи
- Актиномикоз
- Особенности выбора антибиотиков при осложнениях инфекций лица и шеи
- Одонтогенный абсцесс мозга
- Антибиотикопрофилактика в стоматологии и хирургии лица и шеи
- Особенности выбора антибиотиков в общеклинической практике Рожа
- Инфекции после укусов человека, животных (кошки, собаки, крысы)
- Острый средний отит
- Противогриппозные препараты
- Препараты с расширенным спектром активности
- Антиретровирусные препараты (арп) Классификация
- Фармакокинетика.
- Химиопрофилактика парентерального заражения вич
- 26.3. Противогрибковые лекарственные средства Показания к применению в стоматологии
- Препараты группы полиенов
- Натамицин
- Амфотерицин в
- Липосомальный амфотерицин в
- Флуконазол
- Итраконазол
- Препараты группы аллиламинов
- Тербинафин
- Контрольные вопросы
- Глава 27 Антисептики и дезинфектанты Показания к применению в стоматологии
- Определение фармакологической группы
- Классификация.
- Альдегиды
- Нежелательные действия.
- Препараты
- Кислородсодержащие препараты
- Препараты
- Галогены и галогеносодержащие соединения
- Соединения хлора
- Препараты
- Соединения йода
- Нежелательные действия.
- Препараты а) препараты элементарного йода
- Б) органические соединения йода
- Нежелательные действия.
- Препараты
- Поверхностно-активные вещества (пав)
- Четвертичные аммониевые соединения
- Препараты
- Бигуаниды
- Препараты
- Гексагидропиридины
- Фенолсодержащие препараты
- Препараты
- Красители
- Характеристика отдельных препаратов:
- Соли металлов
- Препараты
- Кислоты
- Препараты
- Глава 28 Витамины
- Глава 29 Средства, влияющие на костную ткань. Препараты кальция и фтора.
- 29.1 Препараты кальция
- Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- Противопоказания.
- Препараты
- 29.2 Препараты фтора
- Показания к применению в стоматологии:
- Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- Фармакокинетика.
- Побочные действия и токсичность.
- Противопоказания.
- Лекарственные и пищевые взаимодействия.
- Клиническое применение
- Контрольные вопросы.