Формулировка вопроса

Клинический вопрос, как это легко понять, возникает в процессе врачебной практики. Чаще всего он касается выбора в конкретной ситуации наиболее эффективной и безопасной терапии (не только фармакологической) или диагностического метода. Если врач готов признать, что он в чем-то не уверен или чего-то не знает, в его повседневной клинической практике постоянно будут возникать вопросы. Наиболее важные из них зачастую прямо или косвенно задают пациенты – «Как изменится мое состояние, если я буду принимать этот препарат?», «Какой из этих препаратов эффективнее?», «Поможет ли мне такое-то вмешательство?».

Правильная формулировка клинического вопроса – это первый и очень важный этап принятия решения. С одной стороны, он должен исчерпывающе описывать конкретную клиническую ситуацию, с другой стороны, его следует формулировать так, чтобы было просто создать стратегию для поиска исследований в библиографических базах данных.

Разницу в подходах при использовании источников информации в «традиционной» медицине и с позиции доказательной медицины может проиллюстрировать простой пример.

Пример 11.1.

Пациенту, Н., планируется экстренная экстракция зуба под местной анестезией. Из анамнеза известно, что у пациента ранее имела место аллергическая реакция на местный анестетик. Врач-стоматолог, хорошо зная особенности патогенеза аллергических реакций (основной медиатор – гистамин), предположил, что назначение антигистаминного препарата дифенгидрамина (димедрола) за 30 мин перед проведением анестезии позволит предупредить развитие анафилактической реакции. Более того, врач обратился за советом к своему старшему коллеге, который также посоветовал использовать антигистаминный препарат.

Вопрос, который сформулировал и задал врач-стоматолог из приведенного примера, звучал бы приблизительно так: эффективно ли введение дифенгидрамина для предупреждения анафилактических реакций. Такая формулировка вопроса далека от оптимальной, что отражает обычную, не соответствующую принципам доказательной медицины, тактику принятия решения в сложной клинической ситуации.

Правильно сформулированные клинические вопросы обычно содержат четыре элемента: а) клиническая ситуация, б) вмешательство, в) сравниваемое вмешательство, г) исходы. В приведенном примере вопрос следовало бы сформулировать следующим образом: «Какова частота развития анафилактических реакций (исход) при проведении местной анестезии у пациентов с аллергией на местные анестетики (клиническая ситуация) после премедикации антигистаминными препаратами (вмешательство) по сравнению с аналогичными пациентами, не получившими такой премедикации (сравниваемое вмешательство)». Иногда вопрос может содержать и меньшее количество элементов.