Нежелательные действия
А. Ингаляционные анестетики
В большей или меньшей степени все ингаляционные анестетики обладают системными эффектами, которые наименее выражены у динитрогена оксида. Однако при определенных клинических ситуациях возможно развитие кардиодепрессивного и некоторых других нежелательных действий этого анестетика.
Анестетики-летучие жидкости (табл. 16.3) снижают АД, но если при использовании галотана и, в меньшей степени, энфлурана это происходит за счет падения сердечного выброса (значительное снижение сократимости миокарда), то изофлуран вызывает уменьшение ОПСС (кардиодепрессивный эффект у него выражен в меньшей степени). Снижение сократимости миокарда пропорционально дозе анестетика. Стимулирующее действие операции, гиперкапния уменьшают кардиодепрессивное действие этих препаратов. Галотан вызывает брадикардию, у энфлурана этот эффект менее выражен, а на фоне применения изофлурана развивается тахикардия.
Наименее активно влияющий на сердечно-сосудистую систему динитроген оксид вызывает симпатическую стимуляцию, которая может уменьшить кардиодепрессивное действие других анестетиков. Так, сочетание галотана и динитрогена оксида вызывает меньшую миокардиальную депрессию, чем анестезия только галотаном.
Галотан сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов, что может проявляться желудочковыми аритмиями, особенно у больных с ИБС, при сочетанном применении с симпатомиметиками или при исходном повышении уровня катехоламинов, например, у пациентов с феохромоцитомой.
Таблица 16.3. Нежелательные эффекты ингаляционных анестетиков - летучих жидкостей.
Эффекты | Галотан | Энфлуран | Изофлуран |
Сердечно-сосудистая система: |
|
|
|
сердечного выброса | + | + |
|
ОПСС |
|
| + |
мозгового кровотока | + | + | + |
брадикардия | + |
|
|
тахикардия |
|
| + |
сократимости миокарда, давления в правом предсердии | + | + | + |
ЦНС: |
|
|
|
признаки судорожной активности на ЭЭГ |
| в больших концентрациях |
|
Дыхательная система: |
|
|
|
частоты дыхания | + | + | + |
дыхательного объема | + | + | + |
Бронхоспазм |
| + |
|
мукоцилиарного транспорта | + | + | + |
раздражающее действие на дыхательные пути |
|
+ |
+ |
кратковременное прекращение дыхания |
|
+ |
|
ларингоспазм |
| + | + |
Почки: |
|
|
|
сопротивления почечных сосудов | + | + | + |
почечного кровотока | + | + | + |
скорости гломерулярной фильтрации | + | + | + |
Печень: |
|
|
|
печеночного кровотока | + | + | + |
Ингаляционные анестетики понижают сопротивление сосудов мозга и увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление. Этот эффект наиболее выражен у галотана и наименее – у динитрогена оксида.
В отличие от динитрогена оксида другие ингаляционные анестетики снижают объем дыхания и повышают его частоту, в результате чего уменьшается легочная вентиляция и возрастает парциальное давление углекислого газа. Этот эффект наиболее выражен у изофлурана и энфлурана. ИВЛ нивелирует отрицательное действие ингаляционного анестетика на дыхание. При длительном наркозе в дыхательных путях накапливается слизь (угроза развития ателектазов и пневмонии). Энфлуран и изофлуран раздражают дыхательные пути, что в первом случае может вызвать кратковременное прекращение дыхания с замедлением индукции наркоза, а во втором – ларингоспазм.
Ингаляционные анестетики негативно влияют на печеночный и почечный кровоток.
Ингаляционные анестетики способны вызвать ряд универсальных синдромов, являющихся грозным осложнением их применения:
Злокачественная гипертермия. Редко наблюдаемый генетически обусловленный гиперметаболический синдром (катаболизм в мышцах), проявляющийся гипертермией, мышечной ригидностью, которая возникает, несмотря на применение миорелаксантов, а также тахикардией, артериальной гипертензией, ацидозом, гиперкалиемией, миоглобинурией, олигурией. Лечение включает в себя немедленное прекращение подачи анестетика (смену препарата, наркозного аппарата и скорейшее завершение операции) и симптоматическую терапию (борьбу с гипертермией, ацидозом, электролитными нарушениями и т. п.). Специфическим средством борьбы служит блокатор высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума – дантролен, который в настоящее время в нашей стране не зарегистрирован, что вынуждает ограничиваться применением симптоматических средств.
Гепатотоксичность. Осложнения со стороны печени отмечаются в 1 из 35000–40000 случаев анестезии галотаном, а частота острого некроза печени составляет 1 случай на 250000-300000 галотановых наркозов. Однако исследования, анализировавшие большой клинический материал, в частности в рамках программы «Национальное исследование галотана в США» не показали более частого поражения печени при использовании галотана по сравнению с другими ингаляционными анестетиками. Вероятно, гепатотоксическое действие имеет место у пациентов с генетическим дефектом мембраны гепатоцитов, делающим их чувствительными к повреждающему действию галотана.
Факторы риска развития гепатотоксического действия:
Заболевания печени в анамнезе.
Лихорадка, желтуха, транзиторное повышение активности печеночных ферментов, наблюдавшиеся при предшествующей анестезии с использованием галотана.
Повторное применение галотана менее чем через 3 месяца после предыдущего использования.
Нефротоксичность. Неорганический фтор, высвобождающийся при биотрансформации фторсодержащих анестетиков, при достижении концентрации 50 мкмоль/л и более может вызывать повреждение почек с развитием острой почечной недостаточности. Несмотря на то, что нефротоксическое действие описано только после метоксифлуранового наркоза, пациенты с заболеванием почек в анамнезе относятся к группе риска для всех фторобразующих анестетиков.
Гематотоксичность. При длительном воздействии динитрогена оксида в условиях недостаточной вентиляции описано развитие мегалобластной анемии, в частности, у работников операционных (окисление динитрогеном оксидом кобальта в молекуле цианокобаламина).
Б. Неингаляционные анестетики
Диспептический синдромв виде тошноты, реже – рвоты может развиться при применении любого неингаляционного средства для наркоза (реже всех тошноту и рвоту вызывает пропофол). Развиваясь в период пробуждения, диспептический синдром часто сочетается с головной болью.
Угнетение дыхательного и вазомоторного центроввплоть до апноэ и коллапса наиболее характерна для передозировки неингаляционных анестетиков. Тем не менее, и в терапевтических дозах барбитураты угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, способствуют снижению ударного и минутного объемов сердца и АД, а пропофол понижает ОПСС, ЧСС, сердечный выброс и АД, может вызвать брадикардию и кратковременное апноэ.
Местнораздражающее действие с развитием повреждения тканей в месте инъекции, флебита, тромбоза, тромбофлебита наиболее характерно для тиопентала натрия и пропофола.
Бронхоспастический синдромможет развиться во время или после проведения наркоза тиопенталом натрием, пропофолом.
Аллергические реакциивплоть до анафилаксии наиболее характерны для гексобарбитала, пропофола.
Барбитураты и пропофол вызывают возбуждение блуждающего нерва.
При применении кетамина отмечается повышение симпатической активности, что проявляется возрастанием уровня адреналина и норадреналина в плазме крови, увеличением ЧСС, сердечного выброса и некоторым повышением АД. Возможныспазм жевательной мускулатуры, саливация. Могут возникать непроизвольные мышечные подергивания. Кетамин повышает потребность мозга в кислороде и мозговой кровоток, поэтому его не применяют у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. После применения кетамина возможны нарушение ориентации, галлюцинации, ночные кошмары, в более отдаленном периоде – депрессии. Премедикация бензодиазепинами уменьшает выраженность этих эффектов.
В дозах, превышающих рекомендуемые, пропофол способен подавлять синтез гормонов коры надпочечников.
На фоне применения тиопентала натрия возможны ларингоспазм, обильная секреция слизи; снижаются печеночный кровоток и гломерулярная фильтрация.
- Оглавление Предисловие
- Список сокращений и обозначений
- Основные термины и понятия Введение
- Раздел 1 Общие вопросы клинической фармакологии Глава 1 Предмет клинической фармакологии
- Глава 2. Фармакодинамика.
- 2.1 Механизмы действия лекарственных средств.
- Виды действия лекарств.
- 2.2. Изменение действия лекарственных средств при длительном применении
- 2.3. Дозирование лекарственных средств.
- Глава 3. Фармакокинетика
- 3.1. Всасывание лекарственных средств
- 3.2. Основные пути введения лекарственных средств
- Пресистемная элиминация
- 3.3 Распределение в организме, связь с белками
- 3.4. Биотрансформация лекарственных средств
- 3.5. Выведение лекарственных средств из организма
- 3.6 «Оригинальные» препараты и «генерики», биоэквивалентность лекарственных средств.
- Глава 4. Взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики. Зависимость эффекта от концентрации лекарства в плазме крови
- Глава 5. Влияние различных факторов на действие лекарственных средств.
- 5.1. Особенности клинической фармакологии лекарственных средств у беременных, кормящих.
- Лекарства и вскармливание грудным молоком.
- 5.2. Влияние возраста, сопутствующих заболеваний, курения, алкоголя на клиническую фармакологию лекарственных препаратов.
- 5.3. Влияние генетических факторов
- Глава 6 Нежелательные действия лекарственных препаратов. Лекарственная зависимость
- 6.1. Нежелательные действия (эффекты) лекарственных препаратов
- Классификация
- Классификация по характеру течения
- 6.2. Лекарственная зависимость
- Глава 7 Нежелательные действия лекарственных препаратов в стоматологии.
- 7.1 Нежелательные действия лекарственных препаратов в полости рта при системном применении.
- 7.2 Нежелательные действия при местном использовании лекарственных препаратов в стоматологии
- Контрольные вопросы
- Глава 8. Взаимодействие лекарств. Лекарства и пища.
- 8.1. Взаимодействие лекарственных средств
- Виды взаимодействия лекарственных средств
- Фаза распределения.
- Метаболизм.
- Выведение.
- Фармакодинамическое взаимодействие
- 8.2. Взаимодействие лекарств и пищи.
- Контрольные вопросы
- Глава 9. Доклиническая и клиническая оценка лекарственных средств.
- 9.1 Доклинические испытания.
- 9.2 Клинические испытания. Требования к проведению клинических испытаний.
- Этические и юридические основы клинических испытаний лекарственных средств
- Методические основы клинических испытаний лекарственных средств. Основные требования к дизайну и протоколу клинических исследований
- Глава 11. Принципы фармакотерапии, основанной на доказательствах.
- Формулировка вопроса
- Выбор источников информации
- Поиск результатов исследований (публикаций)
- Анализ результатов исследований (публикаций)
- Вторичные источники доказательной информации
- Глава 12 Фармакоэпидемиология
- Задачи фармакоэпидемиологических исследований.
- Методы фармакоэпидемиологических исследований.
- Описательные исследования.
- Аналитические исследования.
- Исследования использования лекарственных средств.
- Глава Фармакоэкономика
- Глава 13 Рациональное использование лекарственных препаратов. Этапы рациональной фармакотерапии
- Глава 14. Лекарственный формуляр.
- Раздел 2. Клиническая фармакология отдельных групп лекарственных препаратов. Глава 16. Средства для общей анестезии.
- Показания к применению в стоматологии:
- Основные терапевтические эффекты
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия
- Лекарственные взаимодействия
- Клинические особенности применения анестетиков
- Особенности клинического применения у различных категорий пациентов Применение при беременности.
- Применение при лактации.
- Применение у детей.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 17. Средства для местной анестезии
- Показания к применению в стоматологии:
- Основные терапевтические эффекты.
- Фармакокинетика.
- Нежелательные эффекты.
- Лекарственные взаимодействия.
- Клинические особенности применения местных анестетиков.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 18. Седативные средства и антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.
- Показания к применению в стоматологии:
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия.
- Противопоказаниями применения бензодиазепинов являются:
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 19. Наркотические опиоидные анальгетики и антагонисты опиатных рецепторов
- Показания к применению в стоматологии:
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия
- Лекарственные взаимодействия.
- Противопоказаниями к применению опиоидов являются
- Применение при беременности
- Применение при лактации
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 20. Боль, анальгезия, анальгетики.
- Типы боли и причины ее развития.
- Глава 21. Нестероидные противовоспалительные средства.
- Показания к применению в стоматологии:
- Механизм действия.
- Основные терапевтические эффекты.
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия.
- Клинические особенности применения нпвп.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 22 Антигистаминные препараты
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 23 Глюкокортикостероиды
- Показания к применению в стоматологии:
- Механизм действия.
- Фармакокинетика.
- Нежелательные действия.
- Лекарственные взаимодействия.
- Противопоказания к применению гкс
- Клинические особенности применения гкс.
- Виды (формы) терапии гкс:
- Применение в стоматологии.
- Тактика ведения стоматологических больных, получающих или ранее получавших гкс.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 24 Иммунокорректоры.
- Показания для применения в стоматологии
- Механизм действия, фармакодинамические эффекты.
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 25 Препараты, влияющие на гемостаз.
- 25.1 Антикоагулянты, фибринолитики, антитромбоцитарные средства
- Классификация
- Показания к применению в стоматологии:
- Прямые антикоагулянты
- Препараты
- Непрямые антикоагулянты
- Препараты
- Антитромбоцитарные средства
- Препараты
- 25.2 Антигеморрагические средства
- Показания к применению в стоматологии:
- Классификация
- Механизм действия
- Фармакокинетика
- Препараты
- Контрольные вопросы
- Глава 26 Антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства Показания к применению в стоматологии
- Общие особенности антимикробных препаратов
- Фармакодинамика амп
- Фармакокинетика амп
- Нежелательные лекарственные реакции амп
- 26.1 Антибактериальные препараты бета-лактамные антибиотики
- Пенициллины
- Природные пенициллины бензилпенициллин (пенициллин)
- Феноксиметилпенициллин
- Оксациллин
- Ампициллин
- Амоксициллин
- Антисинегнойные пенициллины
- Ингибиторозащищенные пенициллины
- Амоксициллин/клавуланат
- Ампициллин/сульбактам
- Пиперациллин/тазобактам
- Ампициллин/оксациллин
- Цефалоспорины
- Цефалоспорины I поколения
- Цефазолин
- Цефалексин
- Цефуроксим, цефуроксим аксетил
- Цефалоспорины III поколения
- Цефотаксим
- Цефтриаксон
- Цефтазидим
- Цефоперазон, цефоперазон/сульбактам
- Цефалоспорины IV поколения
- Карбапенемы
- Имипенем
- Меропенем
- Тетрациклины
- Макролиды
- Эритромицин
- Нитроимидазолы
- Метронидазол
- Тинидазол, орнидазол
- Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм)
- Гликопептиды
- Хинолоны и фторхинолоны
- Фторхинолоны
- Аминогликозиды
- Хлорамфеникол
- Особенности выбора антибиотиков при инфекциях полости рта, челюстно-лицевой области и шеи
- Пульпит
- Пародонтальные инфекции
- Периодонтит
- Буккальный целлюлит
- Абсцессы, флегмоны лица и шеи
- Некротический стоматит (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана)
- Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит
- Фурункул и карбункул лица и шеи
- Лимфаденит в области лица и шеи
- Актиномикоз
- Особенности выбора антибиотиков при осложнениях инфекций лица и шеи
- Одонтогенный абсцесс мозга
- Антибиотикопрофилактика в стоматологии и хирургии лица и шеи
- Особенности выбора антибиотиков в общеклинической практике Рожа
- Инфекции после укусов человека, животных (кошки, собаки, крысы)
- Острый средний отит
- Противогриппозные препараты
- Препараты с расширенным спектром активности
- Антиретровирусные препараты (арп) Классификация
- Фармакокинетика.
- Химиопрофилактика парентерального заражения вич
- 26.3. Противогрибковые лекарственные средства Показания к применению в стоматологии
- Препараты группы полиенов
- Натамицин
- Амфотерицин в
- Липосомальный амфотерицин в
- Флуконазол
- Итраконазол
- Препараты группы аллиламинов
- Тербинафин
- Контрольные вопросы
- Глава 27 Антисептики и дезинфектанты Показания к применению в стоматологии
- Определение фармакологической группы
- Классификация.
- Альдегиды
- Нежелательные действия.
- Препараты
- Кислородсодержащие препараты
- Препараты
- Галогены и галогеносодержащие соединения
- Соединения хлора
- Препараты
- Соединения йода
- Нежелательные действия.
- Препараты а) препараты элементарного йода
- Б) органические соединения йода
- Нежелательные действия.
- Препараты
- Поверхностно-активные вещества (пав)
- Четвертичные аммониевые соединения
- Препараты
- Бигуаниды
- Препараты
- Гексагидропиридины
- Фенолсодержащие препараты
- Препараты
- Красители
- Характеристика отдельных препаратов:
- Соли металлов
- Препараты
- Кислоты
- Препараты
- Глава 28 Витамины
- Глава 29 Средства, влияющие на костную ткань. Препараты кальция и фтора.
- 29.1 Препараты кальция
- Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- Противопоказания.
- Препараты
- 29.2 Препараты фтора
- Показания к применению в стоматологии:
- Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- Фармакокинетика.
- Побочные действия и токсичность.
- Противопоказания.
- Лекарственные и пищевые взаимодействия.
- Клиническое применение
- Контрольные вопросы.