Выбор источников информации

С точки зрения традиционного подхода к принятию решения ничего предосудительного врач из приведенного выше примера не сделал, однако, с позиции доказательной медицины, алгоритм действий врача был неверен. Во-первых, и это достаточно распространенная ошибка, выбор медицинского вмешательства был выполнен на основании данных о патогенезе заболевания и механизме действия препарата. К сожалению, такой подход неприемлем в медицине в силу того, что наши знания о патогенезе заболеваний и механизме действия лекарств зачастую далеки от исчерпывающих и не учитывают всех возможных взаимодействий лекарства и организма. Из сказанного следует, что сделать вывод о наличии клинической эффективности и безопасности препарата можно только на основании результатов проведенных КИ.

Можно привести множество примеров, когда решение о применении того или иного препарата только на основании представлений о механизме его действия и об особенностях патогенеза заболевания оказывалось ошибочным. Так, на первый взгляд, применение антигистаминных препаратов для лечения бронхиальной астмы, оправдано в силу того, что гистамин является одним из основных медиаторов бронхоспазма. Но в КИ была показана не только низкая эффективность, но и опасность назначения антигистаминных препаратов (расширенные представления о патогенезе бронхиальной астмы и учет всех механизмов действия антигистаминных препаратов хорошо объясняют полученные в клинических исследованиях факты).

Во-вторых, в свете принципов доказательной медицины, ничуть не лучше выглядит выбор медицинского вмешательства, основанный на мнении коллеги. Даже если предположить, что коллега является экспертом в данной области знаний, его мнение в шкале степени доказательности занимает последнее место (рис. 1). Объясняется это тем, что на мнение одного человека всегда влияет ряд субъективных факторов. Известно, что врач всегда лучше помнит своих первых пациентов. Случаи, когда терапия оказывалась эффективной, также оставляют более яркий след в памяти. Кроме того, опыт одного врача в терапии того или иного заболевания или в применении определенного препарата всегда достаточно ограничен, и его нельзя переносить на всю популяцию пациентов.

Персональный клинический опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к искажению результатов он не очень полезен для количественных оценок, хотя до введения контролируемых(см. Главу ) клинических испытаний основой фармакотерапии были именно персональные рекомендации. Концепция доказательной медицины отнюдь не отвергает интуицию врача, мнения экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников, но дополняет ихобъективнойинформацией о наиболее эффективных и безопасных подходах к лечению.

Необходимо отметить, что если бы врач из нашего примера обратился за информацией к учебнику, что вполне вписывается в концепцию «традиционной медицины», это не считалось бы оптимальным подходом с позиции доказательной медицины. Учебник служит хорошим источником информации для получения базовых знаний (во время обучения в ВУЗе, на различных курсах), но из-за так называемого «эффекта запаздывания», информация в учебниках, руководствах и справочниках устаревает еще до их публикации.

Какой же источник информации может быть предпочтительным для врача, практикующего в рамках доказательной медицины? В первую очередь, это оригинальные журнальные статьи о выполненных исследованиях, так как именно они несут первичную информацию о результатах исследования. Кроме того, путь от получения результатов исследования до их опубликования в случае журнальной статьи самый короткий. Таким образом, на современном этапе научно обоснованные данные, почерпнутые из биомедицинской литературы, должны быть обязательным компонентом процесса принятия клинического решения.