Аминогликозиды

Аминогликозиды обладают бактерицидным действием, которое обусловлено нарушением синтеза белка рибосомами. Антимикробный эффект зависит от максимальной концентрации в крови. Аминогликозиды токсичны, но аллергические реакции наблюдаются редко. Выраженный синергизм действия проявляется в отношении ряда грам(+) и грам(-) аэробов при совместном применении с пенициллинами и цефалоспоринами.

Главное клиническое значение заключается в активности против аэробных грам(-) бактерий, вызывающих нозокомиальные инфекции (амикацин), микобактерий туберкулеза (стрептомицин, канамицин). Применяются для профилактики и терапии инфекционного эндокардита, для профилактики в колоректальной хирургии. Выделяют три поколения аминогликозидов (табл. 26.8).

Таблица 26.8. Классификация аминогликозидов

Спектр активности. Клиническое значение имеет высокая чувствительность к аминогликозидам II-IIIпоколенийEnterobacteriaceaе(E. coli, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры и др.),P. aeruginosa и некоторых других неферментирующих бактерий. Стрептомицин, канамицин и амикацин активны в отношении микобактерий туберкулеза. Из грам() кокков наиболее чувствительны стафилококки, включаяPRSA. Стрептококки и энтерококки умеренно чувствительны. В отношении пневмококков, анаэробов и атипичных микроорганизмов аминогликозиды не активны.

Фармакокинетика. Практически не всасываются в ЖКТ, поэтому вводятся парентерально. По сравнению с -лактамами аминогликозиды хуже проходят через различные тканевые барьеры (в том числе ГЭБ). Наибольшие концентрации отмечены в почках и моче. Аминогликозиды не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде.T_1/2при нормальной функции почек составляет 2-3,5 ч, при почечной недостаточности может возрастать в несколько раз.

Нежелательные реакции. Наиболее характерными являются ототоксичность (вестибуло- и/или кохлеатоксичностью), нефротоксичность и развитие нервно-мышечной блокады. Частота нефротоксических реакций у больных, получавших аминогликозиды более 7 дней, достигает 26%, возможно развитие почечной недостаточности. Наиболее тяжелым проявлением нервно-мышечной блокады является паралич дыхательной мускулатуры. Нейротоксичность проявляется в виде сонливости, парестезии, тремора, судорог. Стрептомицин может вызывать чувства жжения, онемения или парестезии в области лица и полости рта.

Профилактика нежелательных реакций заключается в назначении аминогликозидов строго по показаниям; в дозах, не превышающих максимальные суточные, с соблюдением максимальных сроков продолжительности курса - 7-10 дней; назначением одновременно только одного аминогликозида; при повторном курсе не ранее, чем через 4-6 недель. Нельзя назначать аминогликозиды пациентам с миастенией, ботулизмом. Следует контролировать функцию почек (определение креатинина сыворотки крови с расчетом клубочковой фильтрации) до назначения аминогликозида и затем каждые 2-3 дня, слух и функцию вестибулярного аппарата.

Принципы дозирования аминогликозидов. Расчет дозы проводится с учетом массы тела и возраста пациента, функции почек и локализации инфекции. Современный режим дозирования предполагает однократное введение всей суточной дозы (лучше в/в капельно), которое по сравнению с 2-3-х кратным введением не снижает эффективность и безопасность терапии.

Так как аминогликозиды не распределяются в жировой ткани, их дозы, рассчитанные на идеальную массу, при ожирении следует уменьшать на 25%, при дефиците массы увеличить на 25%.

При снижении клубочковой фильтрации необходимо уменьшить суточную дозу путем, либо (1) снижения разовой дозыпрепарата, либо (2)увеличения интервалов между введениями.

Показания к применению. Инфекции, вызванные грам(-) флорой (аминогликозиды II-III поколений); энтерококковые инфекции (гентамицин или стрептомицин в сочетании с пенициллином или ампициллином); туберкулез (стрептомицин, амикацин, канамицин – обязательно в сочетании с другими противотуберкулезными ЛС); особо опасные инфекции.

Неомицин и гентамицин входят в состав мазей, глазных и ушных капель. При таком применении также возможно токсическое резорбтивное действие.

В стоматологической практике аминогликозиды используются только при тяжелой грам(-) госпитальной инфекции (амикацин), для профилактики эндокардита при максимальном режиме (гентамицин) в сочетании с ампициллином или ванкомицином.

СТРЕПТОМИЦИН - первый введенный в клиническую практику аминогликозид. В настоящее время используется ограниченно только при туберкулезе, бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином или ампициллином), зоонозных инфекциях.

НЕОМИЦИН - наиболее токсичный из аминогликозидов. Применяется только местно.

КАНАМИЦИН - устаревший препарат, обладающий высокой ото- и нефротоксичностью. Сохраняет свое значение при туберкулезе как препарат резерва.

ГЕНТАМИЦИН является основным аминогликозидом II поколения. Применяется при нозокомиальной пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей, интраабдоминальных и тазовых инфекциях (в сочетании с антианаэробными препаратами), бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином или ампициллином), сепсисе.

АМИКАЦИН активен против многих штаммов грам(-) бактерий, P. aeruginosa,устойчивых к аминогликозидамIIпоколения, туберкулезных микобактерий (противотуберкулезный препарат группы резерва). Применяется при полирезистентных грам() инфекциях.

Аминогликозиды дозируются на килограмм массы: стрептомицин, канамицин, амикацин – 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения; гентамицин, тобрамицин - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения; нетилмицин - 4-6,5 мг/кг/сут.