Анализ результатов исследований (публикаций)

В результате поиска в библиографических базах данных часто удается найти достаточно много публикаций; выводы их нередко противоречат друг другу, а качество работ может существенно различаться. Поэтому крайне важно уметь отбирать публикации, оценивать их качество и объективность. Для оценки качества исследований используют шкалу доказательств (рис. 1).

Рис. 11.1. Иерархия доказательности в биомедицинских исследованиях

Сегодня наивысшая степень доказательности приписывается мета-анализу(см.) ирандомизированным(см.) клиническим исследованиям. Мнения экспертов и клинический опыт занимают в представленной иерархической лестнице низшую ступень.

Поскольку в разбираемом примере не было найдено ни одной работы, посвященной интересующей теме, и, соответственно, анализировать нечего, для иллюстрации анализа результатов исследований (публикаций) можно рассмотреть еще один пример.

Пример 11.2.

Врач-стоматолог диагностировал у взрослого пациента острый одонтогенный синусит (гайморит). Возникла необходимость назначения антибактериального препарата. В одном из последних руководств имелась рекомендация по назначению при данной патологии цефалоспорина IIпоколения цефуроксима аксетила. Однако врач решил убедиться, существуют ли более эффективные и безопасные антибиотики, которые можно применить в данной клинической ситуации.

Как уже указывалось, поиск ответа на клинический вопрос следует начинать с формулировки этого вопроса. В данном случае она может выглядеть следующим образом: «Какова частота клинического, бактериологического излечения и нежелательных эффектов (исход) у взрослых пациентов с острым одонтогенным синуситом (клиническая ситуация), получающих цефуроксим аксетил (вмешательство), по сравнению с результатами применения других антибиотиков (сравниваемое вмешательство)». Поиск в базе данных MEDLINE позволил выявить 9 публикаций. Следующим шагом являетсяотсев исследований, не отвечающих на интересующий клинический вопрос. После исключения исследований, в которых изучались либо не цефуроксим аксетил, либо не острый максиллярный синусит, остается 6 исследований (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Обобщенные результаты поиска по запросу в базе данных MEDLINE о сравнении эффективности и безопасности цефуроксима аксетила и других антибиотиков при остром одонтогенном синусите.

Следующим обязательным шагом является отсев исследований с низким уровнем доказательности (низким методологическим качеством). Для того чтобы оценить исследование, нужно сравнить его с неким «золотым стандартом». Главные требования к исследованию, которое можно отнести к такому «золотому стандарту» и смело использовать его выводы в клинической практике, перечислены ниже:

• наличие группы сравнения – группы пациентов, полностью идентичной основной группе, но получающей в качестве терапии либо препарат сравнения, либо плацебо;

• проспективность исследования, т. е. группы больных формируют специально до начала исследования и целенаправленно отслеживают;

• случайное распределение пациентов между основной группой и группой сравнения, т.е. исследование должно быть рандомизированным, что позволяет снизить риск наличия различий между сравниваемыми группами;

• «ослепление», т. е. исследование, при котором пациент (простое слепое) или и пациент, и врач (двойное слепое) не знают, какой препарат получает пациент;

• сопоставимость групп по сопутствующей терапии, т. е. пациенты в группе исследования и контроля должны получать одинаковое сопутствующее лечение, за исключением изучаемого препарата.

Применяя эти критерии к результатам проведенного поиска, следует из последующего анализа исключить работу A.Sydnor, 1989, в которой не проводилась рандомизация. На основании оставшихся после отсеивания исследований можно сделать следующие выводы:

• Не выявлено достоверных различий в клинической эффективности между цефуроксимом аксетилом и моксифлоксацином, ципрофлоксацином и кларитромицином.

• Из антибиотиков, эквивалентных по эффективности цефуроксиму аксетилу, частота нежелательных эффектов при приеме моксифлоксацина достоверно выше, чем при применении цефуроксима аксетила.

Формулировка этих выводов не должна была вызвать никаких затруднений; они напрямую вытекают из результатов исследований, представленных в таблице 1. Несколько более сложной оказалась попытка сравнить эффективность и безопасность цефуроксима аксетила и амоксициллина/клавуланата, так как в двух найденных исследованиях (D.Henry, 1999 и A.Camacho, 1992) выводы расходятся. Как правильно сделать вывод в данной ситуации?

Отношение к этим исследованиям и окончательное суждение будут полностью зависеть от их методологического качества (рис.11.2).

Рис. 11.2. Алгоритм анализа нескольких исследований с различающимися результатами

Для того чтобы оценить качество исследований, сведения о них можно свести в таблицу (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Оценка качества двух исследований, сравнивающих цефуроксим аксетил и Амоксициллин/клавуланат.

Из таблицы видно, что оба исследования характеризуются достаточно высоким методологическим качеством, причем тот факт, что исследование A.Camacho, 1992, не является двойным слепым, не должен являться поводом для его игнорирования. Учитывая, что исследования посвящены одному и тому же заболеванию, имеют сходный дизайн и критерии оценки исходов, можно использовать процедуры мета-анализа для объединения количественных данных, полученных в эти исследования. Так как данные обоих исследований в части изучения безопасности совпадают (цефуроксим/аксетил достоверно реже вызывает нежелательные эффекты, чем амоксициллин/клавуланат), мета-анализ имеет смысл проводить только для результатов эффективности. Результат этого мета-анализа, выполненного в программе ReviewManager 4.2, представлен не рисунке 11.3.

Во втором и третьем столбцах приведены частота (n/N) соответствующих эффектов применения цефуроксима и амоксицилина клавуланата. Вертикальная линия схематически означает одинаковый эффект исследуемых средств. Как известно, для медико-биологических исследований достаточным уровнем достоверности считается 95%. То есть, результаты исследования считаются достоверными, если вероятность того, что выявленная в наблюдавшейся выборке закономерность будет наблюдаться в генеральной совокупности, составляет 95%. Для такого вывода по анализируемым исследованиям, нужно, чтобы схематическое изображение их результатов располагалось в стороне от вертикальной линии. Эти результаты изображены квадратами с горизонтальными линиями, причем последние характеризуют разброс данных в каждом исследовании – чем линии короче, тем результаты достовернее. Если горизонтальная линия пересекается с вертикалью, значит, в данном исследовании не было выявлено превосходства одного средства над другим. Суммарный результат анализа обоих испытаний изображен в виде ромба. Его расположение слева от вертикальной линии означало бы преимущество экспериментального средства. Если бы последний уступал контрольному методу, большинство горизонтальных линий и ромб лежали бы справа.

Так как ромб, отражающий результат мета-анализа, пересекает вертикальную линию, можно утверждать, что при лечении острого одонтогенного синусита достоверные различия в клинической эффективности цефуроксима аксетила и амоксициллина клавуланата отсутствуют.

Рис. 11.3. Результаты мета-анализа двух исследований, посвященных сравнению эффективности цефуроксима аксетила и амоксициллина клавуланата при лечении острого одонтогенного синусита.

(ДИ – доверительный интервал, ОШ – отношение шансов, n - количество пациентов в группе с наличием ожидаемого исхода, N – общее число пациентов в группе)