6. Возникновение антибиотикорезистентных форм микроорганизмов:

• при суперинфекции, вызванной микроорганизмами, которые приобрели резистентность к антибиотику;

• при вторичной инфекции, вызванной естественно резистентными к препарату видами микроорганизмов;

• селекция в больничных стационарах множественно резистентных вариантов возбудителй, вызывающих внутрибольничные инфекции.

7. Формирование покоящихся форм бактерий (L–формы, цисты) может наблюдаться при неправильном подборе дозы антибиотика.

Рациональное применение антибиотиков

В целях уменьшения числа серьезных побочных реакций, вызываемых антибиотиками, необходимо строго соблюдать принципы рационального применения антибиотиков.

1. Микробиологический принцип предполагает:

а) точную этиологическую диагностику;

б) проведение этиотропной терапии: установление спектра чувствительности возбудителя к антибиотикам. Только таким образом можно сделать правильный выбор наиболее эффективного препарата среди многих близких по спектру действия. Это особенно важно в связи с широким распространением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Важно, чтобы антибиотикотерапия была направлена против чувствительного возбудителя, а не была лечением конкретной нозологической формы. Терапевтическая доза антибиотика в 2–4 раза должна превышать минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотика.

Некоторые микроорганизмы со временем открытия антибиотиков мало изменили характер первоначальной чувствительности к ним (стрептококки серогруппы А, пневмококки, менингококки, бруцеллы, некоторые сальмонеллы). Вместе с тем, большинство патогенных микроорганизмов со временем приобрело резистентность к широко, подчас неконтролируемо и необоснованно применяемым антибиотикам. Наибольшее значение проблема резистентности имеет у стафилококков, шигелл, эшерихий, протея, среди которых антибиотикорезистентные штаммы выделяются с наибольшей частотой. Чувствительность возбудителей может варьировать в широких пределах в различных регионах, в зависимости от применяемых в течение длительного времени антибиотиков.

Иногда имеются положительные результаты лечения даже при резистентности выделенного возбудителя к данному препарату. Это объясняется применением антибиотиков в высших дозах, намного превышающих МПК;

в) своевременное назначение антибиотика;

г) учет особенностей локализации возбудителя: при его внутриклеточной локализации назначают антибиотики, проникающие в клетку (напр., азалиды при хламидиозах);

д) контроль чувствительности возбудителя к антибиотикам в процессе лечения, так как возможно формирование приобретенной резистентности (напр., переход возбудителя в покоящуюся форму — L–форму или цисту);

е) учет возможной смены возбудителя, развития микст-инфекции, присоединения вторичной инфекции и чувствительности ее возбудителя к антибиотикам. С целью профилактики грибкового дисбиоза при длительном лечении антибиотиками широкого спектра действия параллельно назначают противогрибковые препараты (нистатин, леворин или дифлюкан). При возникновении диспепсических явлений, пациента необходимо обследовать на дисбактериоз, при необходимости провести корригирующую терапию пробиотиками (бактисубтил, бифидумбактерин, лактобактерин);

ж) контроль за полнотой излечения, желательно микробиологическое подтверждение излечения после окончания химиотерапии для исключения ремиссии;

з) приоритетной является моноантибиотикотерапия, при этом предпочтительнее назначение препарата узкого спектра действия, особенно в случаях продолжительного лечения. При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение следует отдавать бактерицидным антибиотикам. Бактериостатические антибиотики следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания.

Нередко в клинической практике используется комбинированная антибиотикотерапия с целью расширения спектра действия препаратов и (или) усиления противомикробного эффекта. Она показана:

• при смешанных инфекциях (напр., абдоминальных гнойно-воспалительных процессах);

• при целесообразности усиления антибактериального эффекта при лечении тяжелых инфекций;

• при недостаточной чувствительности возбудителей к антибиотику для предупреждения развития резистентности микроорганизмов к нему;

• для элиминации персистирующих микроорганизмов (изониазид+рифампицин+ этамбутол при туберкулезе).

Варианты взаимодействия антибиотиков при их комбинированном применении:

• индифферентное — изменения эффекта каждого из противомикробных средств не отмечается;

• аддитивное (суммарное) — антибактериальный эффект применяемых препаратов равен сумме действия комбинируемых препаратов;

• синергидное — эффект совместного применения двух антибиотиков потенцируется, т. е. превышает сумму активностей отдельных препаратов;

• антагонистическое — эффект комбинации антибиотиков слабее максимального из эффектов отдельных составляющих этой комбинации при монотерапии.

При сочетании различных антибиотиков бактерицидного типа (-лактамы, аминогликозиды, рифампицины) наблюдается синергизм.

При комбинации бактериостатических антибиотиков (левомицетин, тетрациклины, макролиды) наблюдается нейтрализм либо синергизм.

Комбинация бактерицидного и бактериостатического антибиотиков обычно приводит к антагонизму их действия.

Профилактическое назначение антибиотиков (табл. 53).

Показания для использования антибиотиков с профилактической целью:

• cанация микробоносителей с целью прекращения носительства и выделения микроорганизма (стафилококков, менингококков, коринебактерий дифтерии);

• предупреждение инфицирования в период эпидемий (рифампицин элиминирует носительство менингококка);

• повышенная чувствительность к инфекции у пациентов групп риска (с пониженным питанием или с ожирением, у пожилых и с иммунодефицитом);

• перед плановой хирургической операцией.

Таблица 53