Рак желудка

Рак желудка по частоте занимает первое место среди раковых опухолей и встречается чаще у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. Среди случаев смер- ти от рака он составляет около 25 %

Этиология. В эксперименте с помощью различных канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) удалось получить рак желудка и показать, что его развитие происходит на фоне гастрита и полипоза. У че- ловека развитию рака могут предшествовать хроническая язва, а д е - номатозные полипы (рис. 269), хронический гастрит. Эти за- болевания желудка называют предраковыми. Хроническая язва желудка переходит в рак в 5 — 10 % случаев. Примерно в таком же проценте случаев рак желудка развивается из аденоматозных полипов. Сведения о частоте воз- никновения рака на фоне хронического гастрита противоречивы. У большин- ства больных рак желудка не имеет предшествующих желудочных забо- леваний.

Морфогенез и гистогенез рака желудка выяснены недостаточно. Безуслов- ное значение для развития опухоли имеет перестройка слизистой оболочки желудка, наблюдаемая при предопухолевых процессах — язвенной болезни, полипозе желудка, хроническом гастрите;. Эта перестройка сохраняется и при раке, что позволяет говорить о так называемом фоне, или профиле, ракового .желудка.

353

Морфологическая сущность предраковых процессов и морфогенез рака на- ходят определенное объяснение в дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка.

Дисплазией эпителия называют замещение части эпителиального пласта клетками с различной степенью атипизма. Различают несколько сте- пеней дисплазии слизистой оболочки желудка, при этом III (тяжелая) степень дисплазии близка неинвазивному раку (рак in situ). Считают, что в зависимо- сти от преобладания диспластических процессов в покровно-ямочном эпите- лии или в эпителии шеек желез возникает рак различного гистологического строения и различной дифференцировки. Для рака из покровно-ямочного эпи- телия характерно строение аденокарциномы, а для рака из эпителия шеек же- лез — строение недифференцированной карциномы.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопическую форму рака и гистологический тип.

В зависимости от локализации рака в том или ином отделе желудка разли- чают шесть его видов: пилорический( 50 %), малой кривизны те- ла с переходом на стенки (27%), кардиальный (15%), большой кри- визны (3 %), ф у н д а л ь н ы й (2 %) и тотальный (3 %). Myльтицентриче- ский рак желудка встречается редко. Как видно, в ³/₄ случаев рак локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение.

В зависимости от характера роста выделяют следующие клинико-ана- томические формы рака желудка (В. В. Серов).

1.Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: 1) бляшковидный рак; 2) полипозный рак (в том числе развившийся из полипа желудка); 3) фунгозный (грибовидный) рак; 4) изъязвленный рак (злокачественные язвы): а) первично-язвенная форма рака желудка; б) блюдцеобразный рак (рак-язва); в) рак из хронической язвы (язва-рак).

2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтри- рующим ростом: 1) инфильтративно-язвенный рак; 2) диффузный рак (с ограниченным или тотальным поражением желудка).

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным, характером ро- ста: переходные формы.

Согласно этой классификации, формы рака желудка являются одновремен- но фазами развития рака, что позволяет наметить определенные варианты развития рака желудка со сменой форм-фаз во времени в зависимости от пре- обладания экзофитного или эндофитного характера роста.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак (уплощенный, поверх- ностный, стелящийся) встречается в 1—5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой, которая течет бессимптомно, плохо распознается в клинике и обнаруживается обычно на вскрытии случайно. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде неболь- шого, длиной 2 — 3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 270). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько огра- ничена, хотя опухоль редко прорастает подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже — недиффе- ренцированного рака.

Полипозный рак составляет 5 % случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2 — 3 см, который рас- полагается на ножке (см. рис. 270). Ткань опухоли серо-розоватая или серо-крас- ная, богата кровеносными сосудами, легко кровоточит. Иногда полипозный рак развивается из полипа желудка, однако чаще он представляет следующую

154

Рис. 270. Формы рака желудка.

а — бляшковидный: б — полипозный; в— грибовидный; г — диффузный.

фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом иссле- довании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда недифференцированный рак.

Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипозный рак, он имеет вид узловатого бугристого (реже с гладкой по- верхностью) образования, сидящего на коротком широком основании (см. рис. 270). На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кро- воизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая серо-розо- вая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматри- вать как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологиче- ском исследовании он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный.

Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50 % слу- чаев рака желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъ- язвления желудка, к которым относят первично-язвенную форму рака, блюдцеобразный рак (рак-язва) и рак из хронической язвы (язва-рак).

Первично-язвенная форма рака желудка (рис. 271) мало изуче- на. Обнаруживают ее редко. К этой форме относится экзофитный рак с изъяз- влением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием

355

острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недиф- ференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм ра- ка желудка (см. рис. 271). Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными бе- лесоватыми краями и изъязвлениями в центре. Дном язвы могут быть сосед- ние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически блюдцеобразный рак чаще представлен аденокарциномой, реже — солидной и слизистой карци- номой, еще реже — фиброзным раком.

Я з в а - р а к развивается из хронической язвы, длительно существующей язвы желудка (см. рис. 271), поэтому она встречается там, где обычно локали- зуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюд- цеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцо- вой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцо- вом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохра- няется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве- раке — разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзо- фитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности, Она чаще имеет

356

гистологическое строение аденокарциномы Реже недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный Рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму рака характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности мо- гут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндо- фитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокаче- ственной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необы- чайно разнообразна - это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изрязвления с бугристым дном и пло- скими краями. При гистологическом исследовании обнаруживаются как аде- нокарцинома, так и недифференцированный Рак-

Диффузный рак (см. рис. 270) наблюдается в 20-25 % случаев. Опу- холь растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по хо- ду соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утра- чивает свой обычный рельеф: поверхность ee неровная, складки неравномер- ной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилориче- ском отделе) или т о т а л ь н ы м (опухоли охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли cтенкa желудка иногда сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно пред- ставлен вариантами недифференцированной карциномы - фиброзным или перстневидным раком.

Переходные формы рака составляют примерно 10-15 % всех раковых опу- холей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эн- дофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к ин- трагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше; раковые опухоли разной клиника-анатомической формы в одном и том же же- лудке.

В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет не более 1 см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудке стала возможна только благодаря введению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5 % из них имеет метастазы.

Раку желудка свойственны распространение за пределы самого ор- гана и прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и ниж- нюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фун- дальный - врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак большой кривизны желудка,. прорастаем в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается.

Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли .По международной гистологиче- ской классификации рака желудка (1977) выделяют: аденокарциному, недифференцированный, плоскоклеточныи, железисто- плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый раки. Железистый рак может быть дифференцированным (папил- лярная и тубулярная аденокарциномы) или малодифференцирован- ным (муцинозная аденокарцинома, рис. 272). Недифференцированный рак

357

Рис. 272. Муцинозная аденокарцинома желудка. Рис. 273. Фиброзный рак (скирр) желудка.

представлен несколькими вариантами — солидный, скиррозный (рис. 273), перстневидно-клеточный.

Кроме международной гистологической классификации, рак желудка подразделяют по ха- рактеру строения накишечныйи диффузный типы (Лаурен). Кишечный тип рака желудка представлен железистым эпителием, сходным с цилиндрическим эпителием кишечника со слизи- стой секрецией. Диффузный тип рака характеризуется диффузной инфильтрацией стенки желудка мелкими клетками, содержащими и не содержащими слизь и формирующими кое-где желе- зистые структуры.

Отмечается зависимость между гистологическим типом рака желудка и ха- рактером его роста, определяющим ту или иную клинико-анатомическую его форму: для дифференцированного рака характерны экзофитные формы, а для недифференцированного — эндофитные формы.

Метастазы весьма характерны для рака желудка. Они встречаются в ³/₄— ²/₄ случаев. У ^l/₄—^l/₃ больных раком желудка метастазы отсутствуют. Из этого следует, что рак желудка длительное время может оставаться «чисто местным процессом».

Рак желудка метастазирует различными путями, среди которых наиболь- шее значение имеют лимфогенный, гематогенный и имплантационный (кон тактный) пути.

Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в рас- пространении опухоли и клинически наиболее важный (рис. 274).

Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатиче- ские узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства.

В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против то- ка лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы

358

Рис. 274. Распространение рака по лимфатическим путям брюшины и брыжейки (белые полосы). Брыжеечные лимфатические узлы увеличены, в них метастазы рака.

Рис. 275. Метастаз рака желудка в печени. Разрастание опухоли вокруг воротной вены.

в надключичные лимфатические узлы, обычно левые («в ирховские ме- тастазы», или «вирховская железа»), в лимфатические узлы парарек- тальной клетчатки («шницлеровские метастазы»). Классическим при- мером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так на- зываемый крукенбергский рак яичников. Как правило, метаста- тическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесоватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине. Карциноматоз брюшины — частый спут- ник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем. Брюшина становится усеян- ной различной величины опухолевыми узлами, сливающимися в конгломе- раты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозно- или фибринозно-геморрагический вы- пот (так называемый канкрозный перитонит).

Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень (рис. 275), где они обнаруживаются в ¹/з- ^l/₄ случаях рака желудка. Это единичные или множественные узлы раз- личной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Такая печень с множественными метастазами рака достигает иногда огромных размеров и массы 8—10 кг. Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению, являясь иногда источником кровотечения в брюш- ную полость или перитонита. Гематогенные метастазы встречаются в легких, поджелудочной железе, костях, почках, надпочечниках. В результате гемато- генного метастазирования рака желудка возможен милиарный карцино- матоз легких и плевры.

Осложнения рака желудка разделяют на две группы: первые связаны с вторичными некротическими и воспалительными измене- ниями опухоли, вторые — с прорастанием рака желудка в соседние органы и ткани и метастазами.

359

В результате вторичных некротических измененийи распада карциномы возникают: перфорация стенки, кровотечение, пери- туморозное (периульцерозное) воспаление вплоть до разви- тия флегмоны желудка.

Прорастание рака желудка в ворота печени или головку поджелудоч- ной железы со сдавлением или облитерацией желчных протоков и воротной вены ведет к развитию желтухи, портальной гипертензии, ас- цита. Врастание опухоли в поперечную ободочную кишку или корень бры- жейки тонкой кишки ведет к ее сморщиванию, сопровождается кишечной непроходимостью. При врастании кардиального рака в пищевод неред- ко происходит сужение его просвета. При пилорическом раке, как и при язве желудка, также возможен стеноз привратника с резким расширением желудка и характерными клиническими проявлениями вплоть до «желудочной тетании».

Прорастание рака в диафрагму нередко может сопровождаться об- семенением плевры, развитием геморрагического или ф и б р и - нозно-геморрагического плеврита. Прорыв опухоли через левый купол диафрагмы приводит к эмпиеме плевры.

Частым осложнением рака желудка является истощение, генез которо- го сложен и определяется интоксикацией, пептическими нарушениями и али- ментарной недостаточностью.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

К патологии кишечника, имеющей наибольшее клиническое значение, от- носятся пороки развития (мегаколон, мегасигма, дивертикулы, стенозы и атрезии), заболевания воспалительной (энтериты, аппендицит, колиты, энте- роколиты) и дистрофической (энтеропатии) природы, опухоли (полипы, кар- циноид, рак толстой кишки).

Пороки развития. Своеобразным пороком развития является врожденное расширение всей толстой кишки (мегаколон — megacolon congenitum) или только сигмовидной кишки (ме- гасигма— megasigmoideum) с резкой гипертрофией мышечного слоя ее стенки. К врожденным заболеваниям относятся дивертикулы кишечника — ограниченные выпячивания всей стенки (истинные дивертикулы) или только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефекты мышечного слоя (ложные дивертикулы). Дивертикулы наблюдаются во всех отделах кишечника. Чаще встречаются дивертикулы тонкой кишки на месте пупочно-ки- шечного хода (мекелев дивертикул) и дивертикулы сигмовидной кишки. В тех случаях, когда в кишечнике развиваются множественные дивертикулы, говорят о дивертикулезе. В дивертикулах, особенно толстой кишки, кишечное содержимое застаивается, образуются ка- ловые камни, присоединяется воспаление (дивертикулит), что может вести к перфорации стенки кишки и перитониту. Врожденные сте н о з ы и атрезии кишечника также встречают- ся в разных отделах кишечника, но чаще в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую и конца подвздошной кишки в слепую. Стенозы и атрезии кишечника ведут к его непроходимо- сти (см. «Болезни детского возраста»).

Воспаление кишечника может протекать преимущественно в тон- кой (энтерит) или толстой кишке (колит) или же распространяться более или менее равномерно по всему кишечнику (энтероколит).

ЭНТЕРИТ

При энтерите воспаление не всегда охватывает тонкую кишку на всем про- тяжении. В связи с этим различают воспаление двенадцатиперстной кишки — дуоденит, тощей кишки — е ю н и т и подвздошной — и л е и т. Энтерит может быть острым и хроническим.

360