Я, пациент (законный представитель),_____________

_____________________________________________________

(Ф.И.О.заполняется собственноручно пациентом)

в соответствии со ст. 30, 31, 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, от 22.07.93 г. проинформирован о том, что мне необходимо выполнить оперативное вмешательство __________________________

(наименование операции заполняется лечащим врачом)

в условиях общей анестезии _____________________________

1. Я поставлен в известность, что цель этой операции - получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при моем состоянии. Мне разъяснены основные этапы анестезии.

Я понял, в чем смысл операции и анестезии, и нe имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение анестезии в преддоженном объеме. Я сообщил сведения о наличии у меня сопутствующих и перенесенных ранее заболеваний.

2. Мне известно, что сам пo себе факт выполнения операции нe приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме операции, потребуется длительное лечение. Я понимаю, что операиия проводится на пораженных заболеванием органах моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100 %-ной гарантии хороших результатов как операции, так и лечения в целом дано быть не может.

3. Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время анестезии, операции или после них могут появляться непредвиденные неблагоприятные обстоятельства. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенный до моего сведения план лечения. Может потребоваться дополнителькая операция. Могут удлиниться общие сроки лечения.

4. До моего сведения доведено, что планируемая операция нe связана с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней нe является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длителькое откладывание или отказ от операции приведут к________________________________

_________________________________________________________

______________________________ , что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое здоровье и ухудшить качество моей жизни.

Потому, сознавая все вышеизложенное, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении оперативного вмешательства в условиях общей анестезии препаратами с минимальными побочными эффектами. Обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

5. Мне известно также, что при несоблюдении мною лечебных предписаний или правил внутреннего распорядка лечебного учреждения лечащий врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента.

6. Информацию о факте моего обращения в ЛПУ, моем диагнозе и моем состоянии здоровья доверяю оглашать следующим лицам __________________________________________________________

дата, подпись больного ______________________

Дата, подпись лечащего врача ______________________

Приложение 2