Поджелудочная железа

Нарушения инкреторной функции островкового аппарата поджелудочной железы могут проявляться повышением или понижением функции составляю­щих его клеток. Чаще всего наблюдается понижение функции 8-клеток, что ведет к сахарному диабету; реже в связи с развитием аденомы из fi-клеток (6-ин-сулома) появляется гипогликемический синдром. При аденоме из G-клеток островков (синонимы: G-инсулома, гастринома, или ульцерогенная аденома) развивается характерный синдром Эллисона — Золлингера (изъязвления сли­зистой оболочки желудка, гиперсекреция желудочного сока, диарея).

434

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (сахарная болезнь) — заболевание, обусловленное отно­сительной или абсолютной недостаточностью инсулина.

Классификация. Выделяют следующие виды сахарного диабета: спонтан­ный, вторичный, диабет беременных и латентный (субклинический). Среди спонтанного диабета различают диабет I типа (инсулинзависимый) и диабет II типа (инсулиннезависимый). Вторичным диабетом называют диабет при заболеваниях поджелудочной железы (панкреопривный диабет), болезнях орга­нов эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко — Кушинга, фео-хромоцитома), сложных генетических синдромах (атаксия-телеангиэктазия Луи — Бар, миотоническая дистрофия и др.), при применении ряда лекарствен­ных средств (лекарственный диабет). О диабете беременных говорят при начав­шемся при беременности нарушении толерантности к глюкозе, а о так назы­ваемом латентном (субклиническом) диабете — при нарушении толерантности глюкозы у, казалось бы, здоровых людей. Как самостоятельное заболевание рас­сматривается лишь спонтанный диабет.

Среди этиологическихипатогенетических факторов — факто­ров риска — при сахарном диабете выделяют: 1) генетически детерминирован­ные нарушения функции и количества 6-клеток (снижение синтеза инсулина, нарушение превращения проинсулина в инсулин, синтез аномального инсу­лина) ; 2) факторы внешней среды, нарушающие целостность и функциониро­вание 6-клеток (вирусы, аутоиммунные реакции; питание, приводящее к ожире­нию, повышение активности адренергической нервной системы).

Факторы риска при различных типах спонтанного диабета неоднозначны (табл. 13). Для диабета I типа, встречающегося обычно у молодых (ювенильный диабет), характерны связь с вирусной инфекцией (высокие титры антител к вирусам Коксаки, краснухи, эпидемического паротита) .генетичес­кая предрасположенность (ассоциация с определенными антигенами гистосовместимости — В₈, Bis, DW₃, DW₄ и др.), аутоиммунизация (на­личие антител к 8-клеткам). При диабете II типа, которым чаще болеют взрос­лые (пожилые) люди (диабет взрослых), основное значение приобретают обменные антиинсулярные факторы и снижение рецептор-ной активности клеток (6-клетки островков поджелудочной железы, инсулинзависимые клетки тканей), которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. Однако ассоциация этого типа диабета с определенными антигенами гистосовместимости отсутствует.

Таблица 13. Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета

435

Рис. 241. Инсулярная недостаточность при сахарном диабете (эксперимент). В цитоплазме 6-клеток (fiK) много вакуо­лей (В), канальцы эндоплазматической сети (ЭС) и комплекса Гольджи (КГ) растянуты, митохондрии (М) гомогени­зированы; инкреторная функция fi-кле-. ток понижена, инкрет-гранул мало, они видны (показано стрелками) лишь вбли­зи плазматической мембраны (ГЪЧ). Я — ядро. Электронограмма.Х 40 000 (по Бьеркману и др.).

Инсулярная недостаточность определяет нарушение синтеза гли­когена, повышение содержания са­хара в крови (гипергликемия), появ­ление его в моче (глюкозурия). В этих условиях значительная часть сахара (глюкоза) образуется за счет превращений жиров и белков, возни­кают гиперлипидемия, ацетон- и кетонемия, в крови накапливаются

недоокисленные «балластные» вещества, развивается ацидоз. С нарушением обмена и аутоиммунизацией при диабете связано поражение сосудов, развитие диабетической макро- и микроангиопатии, которую можно рассматривать как интегративный компонент диабета и одно из характерных его клинико-морфо-логических проявлений.

Патологическая анатомия. При сахарном диабете наблюдаются прежде всего изменения островкового аппарата поджелудочной железы, изменения печени, сосудистого русла и почек. Поджелудочная железа нередко уменьшена в размерах, возникает ее липоматоз (см. рис. 36) и склероз. Боль­шинство островков подвергается атрофии и гиалинозу, отдельные островки ком­пенсаторно гипертрофируются. Однако в ряде случаев железа выглядит неиз­мененной и лишь с помощью специальных методов гистохимического исследова­ния удается обнаружить дегрануляцию 6-клеток (рис. 241). Печень обычно несколько увеличена, гликоген в гепатоцитах не выявляется, отмечается ожире­ние печеночных клеток. Сосудистое русло изменяется в связи с реакцией его на скрытые и явные нарушения обмена веществ, а также на циркулирующие в крови иммунные комплексы. Развивается диабетическая макро- и микроан-гиопатия. Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом арте­рий эластического и мышечно-эластического типов. Изменения при диабетичес­кой микроангиопатии сводятся к плазморрагическому повреждению базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия и перителия, завершающемуся склерозом и гиалиновом, при этом появляется свойственный диабету липогиалин. В некоторых случаях резко выраженная пролиферация эндотелия и перителия сочетается с лимфогистиоцитарной ин­фильтрацией стенки микрососуда, что позволяет говорить о заскулите.

Микроангиопатия при диабете имеет генерализованный харак­тер. Стереотипные изменения микрососудов обнаруживаются в почках, сет­чатке глаз, скелетных мышцах, коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной сис­теме и других органах.

Наиболее ярко выражены и имеют некоторую специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках. Они представлены диабе-

436 L

Рис. 242. Диабетический гломерулосклероз (узло­вая форма).

а — отложения мембраноподоб-ного вещества (MB), окружаю­щие мезангиальные клетки (МезК); базальные мембраны (БМ) не утолщены; Эн — эндо­телий капилляра. Электроно-грамма. X 10 000; б — микро­скопическая картина; очаговый склероз и гиалиноз мезангия.

тическим гломерулонефритом и гломерулосклерозом. В основе их лежит проли­ферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия «балластными» продуктами обмена и иммунными комплексами, а также повышенное образо­вание ими мембраноподобного вещества (рис. 242). В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков. Диабетический гломерулосклероз может быть диффузным, узловатым (см. рис. 242) или смешанным. Он имеет определенное клиническое выражение в виде синдрома Киммельстила — Уилсона, проявляющегося высокой протеинурией, отеками, артериальной гипер­тонией.

Возможны так называемые экссудативные проявления диабети­ческой нефропатии — образование «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков и «капсульной капли». Эти изменения клубочков дополняются своеобразным изменением эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген — так называемая гликогеновая инфиль­трация эпителия. Эпителий становится высоким, со светлой полупрозрачной цитоплазмой, в которой с помощью специальных методов окраски выявляется гликоген.

Своеобразную морфологию диабетическая ангиопатия имеет в легких: в стенке артерий, особенно мышечного типа, появляются липогранулемы, состоящие из макрофагов, липофагов и гигантских клеток инородных тел. Для

437

диабета характерна инфильтрация липидами клеток гистиомакрофагальной системы (селезенка, печень, лимфатические узлы) и кожи (ксантоматоз кожи).

Осложнения. При диабете осложнения разнообразны. Возможно развитие диабетической комы. Часто возникают осложнения, обусловленные макро- и микроангиопатией (гангрена конечности, инфаркт миокарда, слепота), особенно диабетической нефропатией (почечная недостаточность — острая при папил-лонекрозе, хроническая при гломерулосклерозе). У больных диабетом легко развиваются инфекции, особенно гнойные (пиодермия, фурункулез, сепсис), нередко обострение туберкулеза с генерализацией процесса и преобладанием экссудативных изменений.

Смерть при диабете наступает от осложнений. Диабетическая кома в настоящее время встречается редко. Чаще больные умирают от гангрены конечности, инфаркта миокарда, уремии, осложнений инфекционной природы.

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

В яичниках и яичках развиваются дисгормональные, воспалительные и опу­холевые заболевания (см. Болезни половых органов и молочной железы).

АВИТАМИНОЗЫ

Витамины входят в состав пищевых продуктов и очень важны для нор­мальной жизнедеятельности организма. Недостаток или отсутствие витаминов как экзогенной, так и эндогенной природы может привести к развитию ряда патологических процессов и болезней — гиповитаминозов и авитаминозов.

Наиболее часто в результате недостатка или отсутствия витаминов раз­виваются рахит, скорбут, ксерофтальмия, пеллагра, дефицит витамина Bi2 и фолиевой кислоты.

РАХИТ

Рахит (от греч. rhachis — позвоночник) — гипо- или авитаминоз D.

Классификация. Различают несколько форм рахита: 1) классическую форму у детей разного возраста (от 3 мес до 1 года — ранний рахит; от 3 до 6 лет — поздний рахит); 2) витамин-О-зависимый рахит — наследствен­ное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи; 3) витамин D-рези-стентный рахит — наследственное сцепленное с полом (Х-хромосомой) заболе­вание; 4) рахит у взрослых, или остеомаляция. Наибольшего внимания заслу­живают классическая форма рахита у детей и рахит у взрослых.

Этиология. Причина рахита сводится к недостаточности витамина D. Эта недостаточность может быть обусловлена: 1) наследственностью; 2) дефицитом ультрафиолетового облучения, которое необходимо для образования в орга­низме витамина D₃; 3) малым поступлением витамина D с пищей; 4) наруше­нием всасывания витамина D в кишечнике; 5) повышенной потребностью вита­мина при нормальном его поступлении в организм; 6) хроническими заболева­ниями почек и печени, при которых нарушается образование активного метабо­лита витамина D₃ —1,25 (ОН)₂ Вз- При D-авитаминозе у взрослых наибольшее значение имеют нарушение всасывания витамина в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и избыточная потребность в витамине D, напри­мер при беременности, гипертиреозе, ренальном ацидозе и т. д.

Патогенез. В основе болезни лежат глубокие нарушения обмена кальция и фосфора, что приводит к нарушению обызвествления остеоиднои ткани, которая

438

теряет способность накапливать фосфат кальция. Это в известной мере объясня­ется тем, что при рахите снижается содержание в крови неорганического фос­фора (гипофосфатемия), понижается интенсивность окислительных процессов в тканях, развивается ацидоз. При рахите нарушается также белковый и липид-ный обмен, причем жирные кислоты обладают рахитостимулирующим дей­ствием.

Патологическая анатомия. У детей при раннем рахите изменения наиболее выражены в костях черепа, на стыке хрящевого и костного отделов ребер и в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых костей, т. е. в наиболее интенсивно растущих отделах скелета. В костях черепа, прежде всего в заты-лочно-теменных отделах, появляются округлые размягчения — краниотабес, а в области лобных и теменных бугров возникают периостальные разраста­ния — остеофиты. Голова ребенка приобретает четырехугольную форму (caput quadratum). Резко увеличиваются размеры родничков, закрываются они позд­но. На стыке хрящевого и костного отделов ребер появляются утолщения (особенно заметные с внутренней поверхности VI, VII, VIII ребер), называемые рахитическими четками. Эпифизы длинных трубчатых костей становятся утолщенными — рахитические браслетки. Морфологические изменения скелета при рахите связаны с нарушениями прежде всего энхондрального костеобра-зования с избыточным образованием остеоида и нарушением обызвествления в растущей кости.

В области энхондрального окостенения резко расширяется ростковая зона. Ростковая зона хряща превращается в «рахитическую зону», ширина которой пропорциональна тяжести рахита. В области энхондрального окостенения воз­никает избыток хрящевой и остеоидной тканей; причем последняя не подвер­гается обызвествлению. Хрящевые клетки располагаются беспорядочно. Остео-идная ткань накапливается не только энхондрально, но и эндо- и периостально, что ведет к образованию остеофитов. Корковый слой диафизов истончается за счет лакунарного рассасывания кости, она становится менее упругой и легко искривляется. В связи с избыточным образованием остеоидной ткани, не способ­ной к обызвествлению, формирование полноценной кости замедляется. Иногда образуются микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с костной мозолью выявляются на рентгенограмме в виде зон просветления (лоозеровские зоны).

При позднем рахитеу детей преобладают нарушения не энхондраль­ного, а эндостального костеобразования. Кости, особенно нижних конечностей и таза, подвергаются деформации, изменяется форма грудной клетки, позвоноч­ника.

. При раннем и позднем рахите наблюдаются анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов, атония мышц, особенно брюшной стенки и кишечника.

При рахите увзрослых (остеомаляция) изменения костей связаны с отсутствием обызвествления новых костных структур в результате избыточ­ного образования остеоидной ткани.

Осложнениями больных рахитом детей являются пневмония, расстройства питания, гнойная инфекция.

ЦИНГА

Цинга (синонимы: скорбут, болезнь Барлоу) — авитаминоз С.

Этиология и патогенез. Заболевание возникает при отсутствии витамина С (аскорбиновая кислота) в пище или недостаточном его усвоении. Наиболее ярко болезнь проявляется, когда наряду с витамином С из пищевого рациона исклю­чается и витамин Р. Недостаток витамина С нарушает функцию окислительно-восстановительных ферментов и вызывает значительные изменения в углевод-

439

ном и белковом обмене. С расстройством окисления ароматических аминокислот (тирозина и фенилаланина) связаны усиленное образование меланина и повы­шенная пигментация кожи. При недостатке витамина С нарушаются состояние основного вещества соединительной ткани, синтез коллагена, фибриллогенез, созревание соединительной ткани, с чем связано повышение сосудисто-тканевой проницаемости. Особенно резко она повышается при сочетании недостатка витаминов С и Р. В таких случаях геморрагический синдром выражен наиболее ярко. Нарушения и замедления коллагенообразования объясняют и изменения костной ткани при скорбуте, которые проявляются угнетением пролиферативных процессов в участках наиболее интенсивного роста и перестройки кости.

Патологическая анатомия. Изменения при цинге складываются из прояв­лений геморрагического синдрома, изменений костей и осложнений, вызванных вторичной инфекцией.

Геморрагический синдром проявляется одинаково как у детей, так и у взрос­лых, у которых он преобладает. Кровоизлияния появляются на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах, в костном мозге, под надкостницей, в полости суставов (гемартроз). На коже и слизистых оболочках возникают изъязвления.

Изменения костей у детей и взрослых выражены неодинаково. У д е т е й они становятся ведущими в картине болезни и выражаются в угнетении костеобразо-вания. В ростковой зоне трубчатых костей замедляется замещение хрящевых структур костными, компактный слой диафизов истончается, легко возникают переломы. Кровоизлияния в области ростковой зоны ведут к отслойке эпифиза от диафиза (эпифизеолиз). Костный мозг замещается фиброзно-волокнистой тканью. Увзрослых изменения костей появляются преимущественно на гра­нице с хрящевой частью ребер, где хондропластический рост кости продол­жается до 40—45 лет. Здесь костные балки истончаются, костный мозг заме­щается фиброзной тканью, происходит накопление фибрина и свободно излив­шейся крови и хрящевая часть ребра может отделиться от костной, грудина в таких случаях западает.

Кожа при скорбуте становится темной вследствие накопления в ней мела­нина.

Осложнения связаны главным образом с присоединением вторичной инфек­ции, которая развивается в участках кровоизлияний. Появляются стоматит и гингивит, зубы расшатываются и легко выпадают; на языке, миндалинах возни­кают язвенные и некротические процессы (язвенный глоссит, флегмонозная и гангренозная ангина). В результате возможной аспирации развиваются пнев­мония, абсцессы или гангрена легких; иногда присоединяется туберкулез. Воз­можны энтерит и колит.