Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) — острое инфекционное заболевание, вызываемое герпетическим вирусом с преимущественным пораже­нием органов и тканей лимфогистиоцитарной системы.

Этиология и патогенез. Большинство исследователей считают, что герпесо-подобный вирус Эпштейн—Барра является возбудителем инфекционного моно-нуклеоза. Однако вопрос об этиологии инфекционного мононуклеоза нельзя

586

считать окончательно решенным. Заболевают преимущественно дети в возрасте от 2 до 10 лет [Кисляк Н. С, Ленская Р. В., 1978].

Источником заражения является больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, но может происходить также контактным и алиментарным путями. Описаны эпидемические вспышки, главным образом среди детей. Имеются указания на возможность трансплацен­тарной передачи, обусловливающей желтуху новорожденного.

Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних ды­хательных путей, где вирус вызывает характерные катаральные изменения, ко­торые создают благоприятные условия для присоединения вторичного микроб­ного инфицирования, проявляющегося в виде вирусно-бактериальной ангины. Вирус распространяется лимфогенно и проникает в лимфатические узлы, а затем гематогенно в печень, костный мозг, селезенку, где вызывает пролиферативные процессы гистиомоноцитарных и лимфоидных клеток, благодаря вымыванию ко­торых в периферическую кровь в ней обнаруживается большое количество ати­пичных лимфоцитов и мононуклеаров, так называемых широкопротоплазмен­ных лимфоцитов.

Существует предположение, что атипичные «широкопротоплазменные лимфоциты» — видо­измененные Т-лимфоциты. У некоторых больных атипичные мононуклеары, подобно Т-лимфоцитам, образуют прямые розетки с эритроцитами барана и не содержат на своей поверхности иммуногло­булинов, что свидетельствует об их принадлежности к популяции Т-лимфоцитов.

Клинически различают типичные и атипичные формы болезни. Они в свою очередь могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. У детей младшего возраста инфекционный мононуклеоз протекает тяжелее, с более выраженной гепатоспленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией, изменениями ЦНС. Чаще наблюдаются тонзиллофарингиты и обструктивный синдром со стороны дыхательных путей. Атипичные формы характеризуются отсутствием ведущих симптомов болезни — ангины, температуры, сыпи. Среди атипичных форм выде­ляют висцеральную с преимущественным поражением внутренних органов и ЦНС.

Патологическая анатомия. Летальные исходы при инфекционном мононук-леозе встречаются редко, и поэтому патологоанатомические изменения изучены главным образом по данным биоптатов и оперативно удаленных миндалин.

Макроскопически обнаруживаются генерализованное увеличение лимфати­ческих узлов (особенно шейных), селезенки, печени, наличие ангины с набуха­нием и отеком глоточного кольца, иногда с явлениями геморрагического диатеза. Лимфатические узлы мягкие, эластичные, на разрезе сочные, ткань жел­товатого, серовато-красного цвета с белесовато-желтоватыми участками некро­за. Миндалины, глоточное кольцо увеличены, отечны, полнокровны, иногда по­крыты фибринозным налетом или некротизированы и изъязвлены. Селезенка уве­личена, капсула напряжена, на разрезе темно-красного цвета, со значительным соскобом пульпы. Печень увеличена, полнокровна, иногда желтушна, строение долек подчеркнуто. Отмечается полнокровие мягких мозговых оболочек и ткани мозга. Кожная сыпь нетипична, может быть скарлатино- или кореподобная, или геморрагическая. Микроскопически структура лимфатического узла полностью стерта. Ткань узла представлена сплошь макрофагальными и атипич­ными лимфоидными клетками. Иногда встречаются многоядерные гигантские клетки. Капсула лимфатического узла и окружающая клетчатка также инфильт­рированы мононуклеарами (рис. 315). Могут наблюдаться очаги некроза.

При повторной биопсии лимфатических узлов в период реконвалесценции выявляется полное восстановление структуры органа.

В миндалинах и селезенке имеются изменения, аналогичные тако­вым в лимфатических узлах.

587

Рис. 315. Инфекционный мононуклеоз. Образование крупных мононуклеарных клеток с базофильной цитоплазмой в лимфатическом узле.

Рис. 316. Инфекционный мононуклеоз. Массивная мононуклеарная инфильтрация пор­тального тракта печени.

Вминдалинах при присоединении вторичной инфекции отмечаются нек­розы с изъязвлениями эпителия и лейкоцитарная инфильтрация. Пролифера­ция мононуклеарных клеток обнаруживается также в перитонзиллярной ткани, в интерстиции слюнных желез, в глоточном кольце, в стенке глотки.

В селезенке отмечаются значительный отек и инфильтрация мононук-леарами капсулы, которая может иногда приводить к ее разрыву и смерти от кровотечения в брюшную полость.

Изменения вкостном мозге выражаются в виде островков гиперплазии лимфоидных и моноцитарных клеток.

Типичным признаком инфекционного мононуклеоза являются изменения печени. Имеют место значительные по объему инфильтраты из лимфоидных, плазматических и крупных мононуклеарных клеток, располагающиеся в пор­тальных трактах и внутри долек при сохранности архитектоники печеночных долек (рис. 316). Дистрофические изменения гепатоцитов выражены умеренно, иногда могут наблюдаться холестазы, в редких случаях — очаги некрозов гепа­тоцитов. Описаны лишь единичные наблюдения исхода в цирроз печени. Моно-нуклеарные инфильтраты могут наблюдаться в легких, в эндо- и перикарде, в ин­терстиции миокарда, почек, поджелудочной железы, в слизистой и подслизистой оболочках желудочно-кишечного тракта, в поперечнополосатой мускулатуре, коже, эндокринных железах.

Поражение нервной системы проявляется в виде менингоэнцефалита и по-лирадикулоневрита. При менингоэнцефалите обнаруживаются отек, полнокро­вие, пролиферация лимфоидных клеток, гистиоцитов и мононуклеаров в перива-скулярной ткани мозга и в мягких мозговых оболочках, кровоизлияния и дист­рофия ганглиозных клеток.

При полирадикулоневрите изменения локализуются в спинальных нервных корешкахиспинномозговых ганглияхв виде полнокро-

588

вия, отеков и набухания нервных корешков, мононуклеарной инфильтрации, повреждения миелиновых оболочек. В спинномозговых ганглиях отмечаются вакуолизация и хроматолиз ганглиозных клеток, пролиферация сателлитов, пе-риваскулярные кровоизлияния.

Причинами смерти при инфекционном мононуклеозе бывают чаще всего разрывы селезенки и периферический паралич дыхания в результате полиради-кулоневрита, протекающего с картиной прогрессирующих параличей, проявле­ния геморрагического диатеза или вторичной инфекции.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РНК-ВИРУСАМИ

Среди них будут рассмотрены корь и эпидемический паротит.

корь

Корь (morbilli, от сокращенного лат. morbus — болезнь) — острое высоко­контагиозное инфекционное заболевание детей, характеризующееся катараль­ным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Дети моложе 3 лет и взрослые болеют корью редко.

В связи с массовыми противокоревыми прививками детского населения в настоящее время участились заболевания корью взрослых.

Этиология и патогенез. Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус, отно­сится к миксовирусам, размером 150 нм, культивируется в культуре тканей чело­века и обезьяны, где развиваются типичные гигантские клетки, обнаруживаю­щиеся у больного в секрете зева, верхних дыхательных путей, в крови и моче. Передача осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус попадает в верх­ние дыхательные пути и в конъюнктиву глаз. Существует мнение, что основными входными воротами является конъюнктивальныи мешок, так как закапывание сыворотки реконвалесцента в первые 15 ч после контакта с больным предотвра­щает заболевание корью. В эпителии слизистых оболочек вирус вызывает дист­рофические изменения и проникает в кровь, что сопровождается кратковремен­ной вирусемией, следствием которой является расселение вируса в лимфоидную ткань, вызывающее в ней иммунную перестройку. Вирусемия становится более выраженной и длительной, появляется сыпь. С окончанием высыпаний на коже вирус исчезает из организма. В последние годы появились сообщения, указыва­ющие на возможность длительного существования вируса кори в организме че­ловека. Длительность заболевания — 2—3 нед. Коревой вирус обладает способ­ностью снижать барьерную функцию эпителия, фагоцитарную активность, а так­же вызывать падение титра противоинфекционных антител (например, дифте­рийного антитоксина). Это состояние анергии резко повышает склонность боль­ных к вторичному инфицированию или обострению существующего хроническо­го процесса, например туберкулеза. Вследствие этого, а также ввиду высокой контагиозности и способности вызывать эпидемические вспышки корь раньше была очень опасна, особенно для детей 1—2 лет, недоношенных, с нарушением питания, страдающих рахитом или ослабленных предшествующими заболева­ниями. Перенесенная корь оставляет стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. В слизистой оболочке зева, трахеи, брон­хов, конъюнктиве развивается катаральное воспаление. Слизистая обо­лочка набухшая, полнокровная, секреция слизи резко повышена, что сопровож­дается насморком, кашлем, слезотечением.'В тяжелых случаях могут возникать некрозы, слизистая оболочка становится тусклой, серовато-желтого цвета, на поверхности ее видны мелкие комочки. Отек и некрозы слизистой оболочки гор­тани могут вызвать рефлекторный .спазм ее мускулатуры с развитием асфик-

589

сии — так называемый ложный круп (истинный круп см. Дифтерия). Микро­скопически в слизистых оболочках наблюдаются гиперемия, отек, вакуоль­ная дистрофия эпителия, вплоть до его некроза и слущивания, усиленная про­дукция слизи слизистыми железами и небольшая лимфогистиоцитарная ин­фильтрация.

Характерной для кори является метаплазия эпителия слизистых оболочек в многослойный плоский, которая наблюдается в ранние сроки (5—6-й день бо­лезни) и резко снижает барьерную функцию эпителия. Метаплазию связывают с местным авитаминозом А. Следствием вирусемии и генерализации являются энантема и экзантема.

Энантема определяется на слизистой оболочке щек соответственно малым нижним коренным зубам в виде беловатых пятен, названных пятнами Бильшов-ского—Филатова—Коплика, которые появляются раньше высыпаний на коже и имеют важное диагностическое значение.

Экзантема в виде крупнопятнистой папулезной сыпи появляется на коже сначала за ушами, на лице, шее, туловище, затем на разгибательных поверхно­стях конечностей.

Микроскопически элементы сыпи представляют собой очажки оте­ка, гиперемии, иногда экстравазатов с периваскулярной лимфогистиоци-тарной инфильтрацией в сосочковом слое. Отмечаются вакуолизация эпидер­миса, вплоть до фокусов некроза, отек и явления неполного ороговения (па-ракератоз). При стихании воспалительных изменений нарастающий нормаль­ный эпителий вызывает отторжение неправильно ороговевших и некротических фокусов, что сопровождается очаговым (отрубевидным) шелушением, В лимфа­тических узлах, селезенке, лимфоэпителиальных органах пищеварительного тракта наблюдаются пролиферация с плазматизацией В-зависимых зон и увели­чение центров размножения фолликулов. В миндалинах, червеобразном отрост­ке и лимфатических узлах обнаруживаются гигантские многоядерные макро­фаги.

При неосложненной кори в межальвеолярных перегородках легких обра­зуются милиарные и субмилиарные фокусы пролиферации лимфоидных, гистио-цитарных и плазматических клеток. Возможно развитие интерстициальной пнев­монии, при которой в стенках альвеол образуются причудливые гигантские клет­ки — гигантоклеточная коревая пневмония. Однако этиологическая связь такой пневмонии только с коревым вирусом пока не доказана.

В относительно редких случаях в первые дни заболевания наблюдаются симптомы коревого энцефалита. Процесс выражается в периваскулярных ин­фильтратах из клеток глии и мезенхимальных элементов, локализуется преиму­щественно в белом веществе мозга.

Осложнения. Среди осложнений центральное место занимают поражения бронхов и легких, связанные с присоединением вторичной вирусной и бактери­альной инфекции (рис. 317). Поражается не только внутренняя оболочка брон­хов (эндобронхит), но также средняя (мезобронхит) и наружная (периброн-хит). Панбронхит часто имеет некротический или гнойно-некротический ха­рактер.

Пораженные бронхи на разрезе такого легкого имеют вид серовато-желтых очажков, очень похожих на туберкулезные бугорки. Такой панбронхит служит источником развития бронхоэктазов, абсцессов легкого, гнойного плеврита. Пе­реход процесса на перибронхиально расположенную легочную паренхиму при­водит к развитию перибронхиальной пневмонии и далее хронического пораже­ния легких с исходом в пневмосклероз.

При современных методах лечения подобные легочные осложнения встре­чаются крайне редко. Исчезла также наблюдающаяся раньше при осложнен­ной кори влажная гангрена мягких тканей лица — нома.

590 _ w

Рис. 317. Некротический панбронхит и перибронхиальная пневмония при кори, осложнен­ной вторичной бактериальной инфекцией.

Смерть больных корью связана с легочными осложнениями, а также с ас­фиксией при ложном крупе. Современная серопрофилактика и вакцинация при­вели к резкому снижению заболеваемости и смертности от кори.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Эпидемический паротит (свинка, parotitis epidemica) — острое инфекцион­ное заболевание с развитием местных воспалительных изменений, преимущест­венно в интерстиции околоушных слюнных желез. Болеют чаще дети 5—15 лет, а также молодые люди 18—25 лет, чаще мужчины.

Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-содержащий вирус размером 150 нм, относящийся к группе миксовирусов. Источником заражения является больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Входными воротами являются слизистые оболочки полости рта, носа, глотки, с развитием последующей вирусемии и фиксацией вируса в слюнных и других железах, а также в ЦНС. В слюнных железах вирус размножается и отсюда в огромном количестве выделяется со слюной. Длительность заболевания со­ставляет 7—9 дней, реже — дольше. Заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. Слизистая оболочка полости рта вокруг около­ушного (стенонова) протока полнокровна, отечна, отек распространяется на клетчатку околоушной области и шею. Слюнные железы, из которых чаще пора­жаются околоушные, полнокровны, в последних развивается двусторонний ин-терстициальный паротит. В интерстиции железы отмечаются отек, гиперемия и значительная лимфоидная инфильтрация вокруг протоков и ацинусов, в просве­те протоков — сгустившийся секрет, воспалительный экссудат отсутствует. Ана­логичные изменения могут наблюдаться в интерстиции яичка (орхит), в яични­ках (оофорит), в поджелудочной железе (панкреатит). В исходе орхита изредка развивается склероз с атрофией паренхимы, что ведет к азоспермии. Возможно развитие серозного менингита и менингоэнцефалита с отеком, гиперемией и периваскулярным лимфоидным инфильтратом в белом веществе мозга. Ган-глиозные клетки не поражаются. Редко причиной смерти может быть пораже­ние ЦНС.

591