Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

Анемии вследствие кровопотери могут иметь острое или хроническое течение.

Острая постгеморрагическая анемия наблюдается после массивных крово­течений из сосудов желудка при язвенной болезни, из язвы тонкой кишки при брюшном тифе, при разрыве маточной трубы в случае внематочной беременно­сти, разъедании ветви легочной артерии при туберкулезе легких, разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.

Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он располо­жен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты доста­точно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким паде­нием артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем происходит обескровливание органов, и при вскрытии трупов анемизация органов малозаметна. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего количества крови. В таких случаях постгеморрагической анемии отме­чается бледность кожных покровов и внутренних органов; посмертные гипоста­зы выражены слабо.

Патологическая анатомия. Если кровотечение оказалось несмер­тельным, то кровопотеря возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Кроме того, появляются оча­ги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в селезенке, лим­фатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, сли­зистых и серозных оболочках, коже.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в тех случаях, когда происходит медленная, но длительная потеря крови. Это наблюдается при небольших кровотечениях из распадающейся опухоли желудочно-кишечного тракта, кровоточащей язвы желудка, геморроидальных вен кишечника, из поло­сти матки, при геморрагическом синдроме, гемофилии и т.* д.

236

Патологическая анатомия. Кожные покровы и внутренние органы бледны. Костный мозг плоских костей обычного вида; в костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются мно­жественные очаги внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофических измене­ний в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоиз­лияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

Анемии вследствие нарушения кровообразования представлены так назы­ваемыми дефицитными анемиями, возникающими при недостатке железа, вита­мина В12, фолиевой кислоты, гипо- и апластическими анемиями.

Анемии вследствие недостатка железа или железодефицитные анемии. Они

могут развиваться прежде всего при недостаточном поступлении железа с пищей (алиментарная железодефицитная анемия детского возраста). Они возникают также при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запроса­ми организма у беременных и кормящих женщин, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз). В основе железодефицитной анемии может лежать и резорбционная недостаточность железа, встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а так­же после резекции желудка (агастрическая анемия) или кишечника (анэнте-ральная анемия). Анемии вследствие недостатка железа — гипохромные.

В последнее время выделяют анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов. Среди них различают наследственные (Х-сцепленные) и приобретенные (свинцовая интоксикация).

Анемия вследствие недостатка витамина Bi2 и/или фолиевой кислоты. Их

характеризует извращение эритропоэза. Это мегалобластические гиперхромные анемии.

Витамин Bi2 и фолиевая кислота являются необходимыми факторами гемопоэза. Витамин Bi2 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Всасывание витами­на Bi2 в желудке возможно только в присутствии внутреннего фактора Касла, или гастромукопро-теина, который вырабатывается добавочными клетками фундальных желез желудка. Соединение витамина Bi2 с гастромукопротеином ведет к образованию белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту. Поступление витамина Bi2 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг определяет нормальный гормональный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.

Эндогенная недостаточность витамина Bi2 и/или фолиевой кислоты вслед­ствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пи­щевого витамина Bi₂ ведет к развитию пернициозной и пернициозоподобных анемий.

Пернициозная анемия впервые описана в 1855 г. Аддисоном, в 1868 г. ее описал Бирмер (анемия Аддисона — Бирмера). Заболевание развивается обыч­но в зрелом возрасте (после 40 лет). Долгое время, до установления роли витамина Bi₂, фолиевой кислоты и гастромукопротеина в патогенезе пернициоз­ной анемии, она протекала злокачественно (злокачественная анемия) и, как правило, заканчивалась смертью больных.

Этиология и патогенез. Развитие болезни обусловлено выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фун­дальных желез желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией

237

(описаны случаи семейной пернициозной анемии). Большое значение имеют аутоиммунные процессы — появление трех типов аутоантител: первые блокиру­ют соединение витамина Bi2 с гастромукопротеином, вторые — гастромукопро­теин или комплекс гастромукопротеин — витамин Bi₂, третьи — париетальные клетки. Эти антитела встречаются у 50—90% больных пернициозной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина B_i2 наступает извраще­ние кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворе­ния. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит прежде всего в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клеток в периферическую кровь. Поэтому эритрофагоцитоз при анемии Аддисона — Бирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемо-глобиногенных пигментов (порфирин, гематин) не используется, а только цир­кулирует в крови и выводится из организма.

С разрушением элементов красной крови связан общий гемосидероз, а с нарастающей гипоксией — жировая дистрофия паренхиматозных органов и не­редко общее ожирение. Недостаток витамина Bi2 ведет к изменениям образова­ния миелина в спинном мозге.

Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа опреде­ляются бледность кожных покровов (кожа с лимонно-желтым оттенком), жел-тушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены. Количество крови в сердце и крупных сосудах уменьше­но, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на раз­резе ржавого вида (гемосидероз). Наиболее ярко изменения выражены в желу­дочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.

В желудочно-кишечном тракте имеются атрофические измене­ния. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятна­ми. При микроскопическом исследовании находят резкую атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальнои ткани лимфоидными и плазматическими клетками. Эти изменения обозначают как гунтеровский глоссит (по имени впервые описавшего эти изменения Гунтера). Слизистая оболочка желудка (рис. 127), особенно фундальной части, истон­ченная, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены и расположены на зна­чительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. Эти изменения сли­зистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке кишечника развиваются такие же атрофические изменения.

Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок (ге­мосидероз) . Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретику-лоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гигтерплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза — эритробласты, нормобласты и особенно мегалобласты (см. рис. 127), которые находятся и в периферической крови. Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу макрофагами (эритро-фагия) не только костного мозга, но и селезенки, печени, лимфатических узлов, что обусловливает развитие общего гемосидероза.

Селезенка увеличена, но незначительно, дряблая, капсула морщини­стая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследо­вании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародыше­выми центрами, а в красной пульпе — очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое число сидерофагов.

238

Рис. 127. Пернициозная анемия.

а — атрофия слизистой оболочки желудка; б — костный мозг (трепанобиопсия); среди клеточных элемен­тов много мегалобластов.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедул­лярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.

Вспинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен рас­пад миелина и осевых цилиндров.

Этот процесс называют фуникулярным миелозом. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения. Такие же изменения редко наблюда­ются в коре головного мозга.

Течение анемии Аддисона — Бирмера обычно прогрессирующее, но перио­ды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клини­ческая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благодаря лече­нию препаратами витамина Bi2 и фолиевой кислоты резко изменилась. Леталь­ные случаи наблюдаются редко.

С дефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозоподобных В\2-дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этих патологических процессах в желудке вторично возникают воспалительные, ди­строфические и атрофические изменения в железах дна с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточностью витамина Bi2. Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка (агастрическая В ^-дефицитная анемия).

Нарушение всасывания витамина Bi₂ и/или фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда В\2-(фолиево)дефицитных анемий. Это глистная — дифил-лоботриозная — анемия при инвазии широким лентецом, анемия при спру — спру-анемия, а также анемия после резекции тонкой кишки — анэнтеральная В\2-(фолиево)дефицитная анемия.

Причиной развития В1₂-(фолиево)дефицитных анемий может быть также экзогенная недостаточность витамина В12 и/или фолиевой кислоты алиментар­ной природы, например у детей при вскармливании козьим молоком (алиментар-

239

^

-«I¹1».

^tjfc ft

*i '^®»t ' •' *' '^>ИС- '^^- Апластическая анемия.

'\^l'p,>., la^jSjP' .'> Активный костный мозг заменен жи-

>■"' 1 ., f" « vSlf * ⁺ ровым.

нал анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (меди­каментозная анемия).

Гипо- и апластические анемии. Эти анемии являются следствием глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза.

Причиной развития таких анемий могут быть как эндогенные, так и экзо­генные факторы. Среди эндогенных факторов большое место занимают на­следственные, с которыми связано развитие семейной апластической анемии (Фанкони) и гипопластической анемии (Эрлиха).

Семейная апластическая анемия (Фанкони) встречается очень редко, обычно у детей, чаще у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхромная анемия характеризуется мегалоци-тозом, ретикулоцитозом и микроцитозом, лейко- и тромбопениеи, геморрагиями, аплазией костного мозга. Она нередко сочетается с пороками развития.

Гипопластическая анемия (Эрлиха) имеет острое и подострое течение, характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдается уменьшение числа всех форменных элементов крови без признаков регенерации.

Для эндогенных гипо- и апластических анемий наиболее характерно поражение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного кост­ного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается желтым, жировым (рис. 128). Среди массы жира в костном мозге встречаются единичные крове­творные клетки. В случаях полного опустошения костного мозга и замещения его жиром говорят о «чахотке» костного мозга — панмиелофтизе.

В качестве экзогенных факторов, ведущих к развитию гипопластиче-ских и апластических анемий, могут выступать лучевая энергия (радиационная анемия), токсические вещества (токсическая, например, бензольная анемия), такие лекарственные препараты, как цитостатические, амидопирин, атофан, барбитураты и др. (медикаментозная анемия).

При экзогенных гипо- и апластических анемиях в отличие от эндогенных анемий полного подавления гемопоэза не происходит, отмечается лишь угнете­ние регенераторной способности костного мозга. Поэтому в пунктате из грудины можно найти молодые клеточные формы эритро- и миелопоэтического ряда. Однако при длительном воздействии активный костный мозг опустошается и замещается жировым, развивается панмиелофтиз. Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желудочно-кишечном тракте.

240

Гипо- иапластические анемии возникают также при замещении костно­го мозга лейкозными клетками, метастазами злокачественной опухоли, обычно рака (рак предстательной, молочной/щитовидной желез, желудка), или костной тканью при остеосклерозе (остеосклеротическая анемия). Анемия на почве остеосклероза встречается при остеомиелопоэтической дисплазии, мраморной болезни (остеосклеротическая анемия Альберс-Шенберга) и др. (см. Болезни костно-мышечной системы).