Опухоли половых органов и молочной железы

Опухоли половых органов и молочной железы чрезвычайно разнообразны. Это эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования, многие из которых имеют свою специфику.

Рак матки. Среди злокачественных опухолей женских половых органов рак матки занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шей­ки и рак тела матки.

Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки. Установлено, что раку шейки матки предшествуют предраковые состояния, к числу кото­рых относят эндоцервикозы и предраковые изменения в виде тяжелой дисплазии эпителия влагалищной части шейки. Рак шейки матки может быть неинва-з и в н ы м (cancer in situ) и и н в а з и в н ы м. Различают рак влагалищной части шейки матки и рак цервикального канала. Рак влагалищной час­ти обычно растет экзофитно, в полость влагалища, рано изъязвляется (рис. 237). Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее ткани. Рак цер­викального канала, как правило, имеет эндофитный рост. Он прораста­ет шейку, окружающую клетчатку и врастает в стенки мочевого пузыря и прямой кишки. При изъязвлении опухоли образуются влагалищно-пузырные или влага-лищно-прямокишечные свищи (соустья).

По гистологической структуре рак шейки матки может быть плоскоклеточ­ным, железистым (аденогенным) и железисто-плоскоклеточным, причем каж­дый из них может иметь разную степень дифференцировки. Помимо этого, выде­ляют эндометриоидную аденокарциному шейки матки.

Метастазы при раке шейки матки возникают рано и распространяются прежде всего по лимфатическим путям в лимфатические узлы малого таза, па­ховые и забрюшинные; позднее наблюдаются и гематогенные метастазы.

Рак тела матки наблюдается чаще у женщин старше 50 лет. В развитии ра­ка тела матки большое значение придается нарушению.гормонального баланса (содержание эстрогенов), что обусловливает гиперпластические изменения эпи­телия слизистой оболочки матки, ведущие к злокачественному превращению. Возникновению рака предшествуют предраковые изменения, к которым относят гиперплазию и полипы эндометрия.

Рак тела матки представляет собой чаще экзофитные разрастания, имею­щие вид цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост).

424

Опухоль может занимать всю полость матки, подвергаться распаду и изъязв­ляться. Эндофитный рост наблюдается редко.

Гистологически рак тела матки имеет строение аденокарциномы, которая может быть высоко-, умеренно- или низкодифференцированной; недиф­ференцированный рак встречается редко.

Метастазы при раке тела матки наблюдаются прежде всего в лимфати­ческих узлах малого таза, гематогенные метастазы редки.

К злокачественным опухолям матки относится также хорионэпителиома (см. Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов).

Рак яичников. Среди опухолей женских половых органов рак яичников за­нимает второе место после рака шейки матки. Он может развиваться из нор­мальных компонентов яичника (покровный мезотелий, яйцеклетка и ее произ­водные, гранулезные клетки), рудиментарных его образований (проток первич­ной почки, или вольфов проток), а также эмбриональных остатков. Однако боль­шинство раковых опухолей яичников развивается в результате озлокачествле-ния доброкачественных эпителиальных серозных или муцинозных опухолей. Рак яичников имеет обычно вид бугристого узла различных размеров. Речь идет обычно о злокачественных серозных и злокачественных псевдомуцинозных опу­холях (см. Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов).

Метастазы опухоли бывают лимфо- и гематогенными, встречаются в лимфатических узлах, брюшине и во внутренних органах.

Рак молочной железы. Среди всех злокачественных новообразований у жен­щин он занимает первое место. В большинстве случаев рак молочной железы развивается на фоне предраковых изменений. Это прежде всего доброкачествен­ная дисплазия молочной железы и папилломы протоков.

Рак молочной железы макроскопически представлен узловатой и диффуз­ной формами, а также раком соска и соскового поля (болезнь Педжета молоч­ной железы). Для узловатого рака характерно наличие узла, имеющего диаметр до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный, пронизан белесова­тыми прослойками ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку, б других — мягкий, сочный на разрезе, легко распадается. Диффузный рак охва­тывает железу на значительном протяжении, контуры опухоли обозначены пло­хо (рис. 238). Иногда рак прорастает кожу и образует на ее поверхности грибо­видное распадающееся образование — раковую язву. В некоторых случаях опу­холь распространяется по поверхности молочной железы и вся железа становит­ся покрытой плотным панцирем (панцирный рак, см. рис. 238).

По гистологическому строению выделяют следующие типы рака молочной железы: 1) неинфильтрирующий: внутридольковый и внутрипротоковый; 2) ин­фильтрирующий.

Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак молочной железы может быть внутридольковый (дольковый рак in situ, см. рис. 109) и внутрипро­токовый (протоковый рак in situ, см. рис. ПО).

Инфильтрирующий (инвазивный) рак характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить различные степени его злокачественности. К этому типу рака относят, в частности, инфильт­рирующий протоковый и дольковый рак, который обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета (см. Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов).

Распространение рака молочной железы связано с прорастанием ее мягких тканей. Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфа­тических узлах: подмышечных, передних грудных, подключичных, надключич­ных, окологрудинных. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в костях, легких, печени, почках. После удаления рака молочной железы реци­дивы могут возникать поздно, через 5—10 лет.

425

Рис. 238. Рак мо­лочной железы.

а — диффузный; б — панцирный.

Рак предстательной железы. У мужчин среди онкологических заболеваний он занимает второе место и наблюдается в пожилом возрасте. В развитии рака предстательной железы играют роль гормональные факторы, в частности нару­шение выделения андрогенов. Нередко развитию рака предшествует нодуляр-ная гиперплазия предстательной железы.

Предстательная железа увеличена в размерах, плотная, бугристая, на раз­резе состоит из переплетающихся тяжей фиброзной ткани, между которыми расположена раковая ткань серо-желтого цвета. Преобладает маленький, кли­нически бессимптомный рак, который распознается только при микроскопиче­ском исследовании.

Микроскопически рак предстательной железы чаще имеет строение аденокарциномы, реже — недифференцированного рака.

Рак предстательной железы может распространяться на соседние органы и особенно часто прорастает стенку мочевого пузыря, прямой кишки, семенные пузырьки. Метастазы бывают как в лимфатических узлах малого таза, подвздошных и паховых, так и гематогенные — во внутренних ор­ганах, особенно часто в костях.

Рак яичек. Встречается редко. Происхождение его и морфологическое строение крайне разнообразны. Помимо наиболее часто встречающейся семи-номы, находят эмбриональный рак, тератобластому. В редких случаях из терато-идных опухолей яичка развивается хорионэпителиома (хорионкарцинома). Рак яичка не достигает больших размеров, но дает лимфогенные и гема­тогенные метастазы в различные органы и ткани.

Опухоли придатка, семенного канатика и оболочек яичка по сравнению с опухолями яичек еще более редки. Опухоли этой группы могут быть эпителиаль­ными и неэпителиальными, доброкачественными и злокачественными. В придат­ке яичка преобладают эпителиальные опухоли, в семенном канатике и оболочках

426

яичка — неэпителиальные. Среди опухолей этой группы встречаются аденома-тоидная опухоль (мезотелиома придатка яичка), рак придатка, мезотелиома влагалищной оболочки, саркома (ювенильная рабдомиосаркома) семенного ка­натика и др.

БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Возникающие при беременности нейрогуморальные изменения могут вести к нарушению ее нормального развития, что создает предпосылки для возникно­вения патологии беременности.

К патологии беременности относят: 1) гестоз (токсикоз беременных), 2) вне­маточную беременность, 3) самопроизвольный аборт; 4) преждевременные ро­ды; 5) пузырный занос. После родов или аборта развиваются плацентарный полип, хорионэпителиома, родовая инфекция матки.

Гестоз (от лат. gesto — носить, быть беременной), или токсикоз беремен­ных — групповое понятие, объединяющее водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

Этиология и патогенез. Причины гестоза не установлены. Среди многочисленных теорий патогенеза (почечная, гормональная, коагуляционная, нейрогенная и др.) наиболее доказательна иммунологическая, в основе которой лежит ослабление иммунного распознавания матерью антигенов плода при нарушении барьерных свойств плаценты. Недостаточное иммунное распоз­навание матерью антигенов плода, как и недостаточную продукцию супрессор-ных факторов (Т-супрессоры, блокирующие антитела и др.), связывают с отно­сительной гомозиготностью беременной, мужа и плода по D-антигенам гисто-совместимости. Недостаточность супрессивных факторов приводит к развитию иммуноклеточных и иммунокомплексных реакций. Иммунные комплексы появ­ляются не только в крови беременных, но и в сосудах плаценты, изменения ко­торой напоминают реакцию отторжения трансплантата. С иммунокомплексными реакциями связывают при гестозе и повреждение ряда внутренних органов, в ча­стности почек (нефропатия беременных). Резко повышается чувствительность к ангиотензину, что ведет к распространенному ангиоспазму и артериальной ги-пертензии.

Большую роль в патогенезе гестоза играют нарушения свертывания крови, связанные в значительной мере с выбросом плацентой тромбопластина. Разви­вается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), особенно ярко выраженный при эклампсии.

Эклампсия среди проявлений токсикоза беременных наиболее клинически значима и опасна, развивается во второй половине беременности (поздний ток­сикоз беременных), реже — в родах и послеродовом периоде.

Патологическая анатомия эклампсии. Изменения представ­лены диссеминированным тромбозом мелких сосудов, многочисленными мелки­ми некрозами и кровоизлияниями во внутренних органах. На вскрытии находят отеки, желтуху, выраженные изменения головного мозга, легких, сердца, печени и почек. В головном мозге находят отек, тромбы в мелких сосудах, крово­излияния, чаще в подкорковых ядрах, в легких — отек и сливную геморраги­ческую пневмонию, в сердце — тромбы в сосудах, фокальные некрозы мио­карда и кровоизлияния. Печень увеличена, пестра, с многочисленными кро­воизлияниями. При микроскопическом исследовании находят тромбы в мелких сосудах, кровоизлияния и очаги некроза. Почки увеличены, дряблы, корковый слой их набухший, пестрый, мозговой — резко полнокровный. Иногда обнару-

427

Рис. 239. Внематочная трубная бере­менность. В просвете и стенке трубы разрастания ворсин хориона.

*.% ftk, ~ 1 л-.й^аЖ*)

живают симметричные некрозы коркового вещества почек. При гистологическом исследовании на­ходят распространенный тромбоз и фибриноидный некроз мелких сосудов, дистрофию и некроз эпи­телия канальцев главных отделов нефрона, кровоизлияния в межу­точной ткани, особенно пирамид. Смерть наступает от недоста­точности печени или почек, а так­же от ДВС-синдрома и кровоиз­лияний в жизненно важные ор­ганы.

Внематочная беременность — развитие плода вне полости матки: в трубе (трубная беременность), в яич­нике (яичниковая беременность) или в брюшной полости (брюшинная беременность). Наиболее часто встречается трубная беременность. Развитие внематочной беременности связывают с теми изменениями маточных труб, кото­рые препятствуют продвижению по ним оплодотворенного яйца (хроническое воспаление, врожденные аномалии, опухоль и т.д.).

Трубная беременность, как правило, наблюдается в одной трубе. Если яйцо прикреплено и развивается в брюшном конце трубы, говорят обампулярной трубной беременности, если в маточном конце трубы (область истмуса) — об интерстициальной трубной беременности. При росте плодное яйцо может разорвать трубу и внедриться между листками широкой связки, тогда возни­кает внематочная интерлигаментарная беременность.

При трубной беременности в слизистой оболочке трубы, где прикрепляется и формируется яйцо, развивается децидуальная реакция, которая характеризу­ется появлением как в слизистой оболочке, так и в стенке трубы крупных и свет­лых децидуальных клеток. В слизистой оболочке появляется также ворсинча­тая оболочка плода, причем ворсины хориона проникают в мышечный слой и его сосуды, разрушая тканевые элементы трубы (рис. 239). В связи с этим в первые месяцы трубной беременности возможно кровотечение в полость трубы и выделение плода в полость трубы — неполный трубный аборт. Погибший плод и его оболочки, пропитанные кровью, выбрасываются через фимбриальный ко­нец в брюшную полость — полный трубный аборт.

Возможны разрыв стенки трубы и кровотечение в брюшную полость, кото­рое может привести к гибели женщины. При разрыве трубы погибший плод мо­жет оказаться в брюшной полости, где он погибает и мумифицируется («бумаж­ный плод») или обызвествляется (литопедион); редко развивается вторичная брюшная беременность.

При о п е р а ц и и удаления трубы с плодным я й цо м основанием для диагноза внематочной беременности является обнаружение ворсин хориона и децидуальных клеток, не говоря уже об элементах плода. В слизистой оболочке матки (соскоб) также находят децидуальную реакцию.

Самопроизвольный аборт и преждевременные роды. Они представляют со­бой прерывание беременности; происходящее в разные сроки. Прерывание бе­ременности и выделение плода из матки раньше 14 нед от момента зачатия обо-

428

значают как аборт (выкидыш), в сроки от 14 до 28 нед — как поздний аборт, от 28 до 29 нед — преждевременные роды.

При самопроизвольном аборте из матки исторгается все плодное яйцо (плод и оболочки), которое может быть сохранным или поврежденным, со свертками крови. При преждевременных родах сначала происходит рождение плода, а за­тем оболочек с детским местом. При гистологическом исследовании обрывков плодного яйца, выделившихся самостоятельно или удаленных при абразии (вы­скабливание полости матки), обнаруживаются оболочки плода, ворсины хорио­на и децидуальная ткань. Часто аборт происходит при гибели плода в результате неполного внедрения плодного яйца в слизистую оболочку матки, несостоятель­ности самой слизистой оболочки, при наличии кровоизлияний, опухоли и т. д.

Искусственный аборт производится по медицинским показаниям в медицин­ском учреждении. Аборт, произведенный в антисанитарных условиях, вне меди­цинского стационара, может явиться причиной инфекции матки, развития сепси­са; он мож*ет быть предметом судебного разбирательства (криминальный аборт).

Пузырный занос (mola hydatidosa) — плацента с гидропическим и кистоз-ным превращением ворсин хориона, что сопровождается пролиферацией эпите­лия и синцития ворсин, резким увеличением их количества и превращением в конгломерат кист, напоминающих гроздья винограда (плод при этом погибает). Он чаще всего встречается у молодых женщин. При врастании ворсин в глубо­кие слои матки, особенно в вены, а иногда и прорастании всей стенки матки гово­рят о деструирующем пузырном заносе. В таких случаях возможна плацентар­ная эмболия легких. Причина пузырного заноса неизвестна. Возможно, он воз­никает на почве нарушений гормональной функции яичников, в которых при пу­зырном заносе нередко наблюдаются фолликулярные кисты. Пузырный занос может осложниться хорионэпителиомой (см. Опухоли экзокринных желез и эпи­телиальных покровов). В последнее время пузырный занос, деструирующий пу­зырный занос и хорионэпителиому объединяют понятием «трофобластическая болезнь».

Плацентарный полип образуется в слизистой оболочке матки на месте за­державшихся в ней частей последа после родов или аборта. Полип состоит из ворсин, свертков фибрина, децидуальной ткани, которые подвергаются органи­зации; в матке появляется соединительнотканная площадка. Плацентарный по­лип мешает послеродовой инволюции матки, поддерживает воспаление в сли­зистой оболочке и является причиной кровотечений.

Родовая инфекция матки — очень опасное осложнение послеродового, пе­риода, причем наибольшее значение среди возбудителей имеют стрептококк, стафилококк и кишечная палочка. Инфицирование матки ведет к гнойному эндо­метриту, который может наблюдаться во время родов или после родов. Родовая инфекция возникает экзогенно (несоблюдение правил асептики) или эндогенно (вспышка имевшейся ранее инфекции во время родов). В наиболее тяжелых случаях эндометрит может стать септическим. Внутренняя поверхность матки становится грязно-серой, покрывается гнойным налетом. Инфекция распростра­няется по ходу лимфатических сосудов и вен (лимфогенно и гематогенно), раз­виваются лимфангиты, флебиты и тромбофлебиты. К эндометриту присоединя­ются метрит и периметрит, что ведет к перитониту. В результате этого матка пре­вращается в септический очаг, определяющий генерализацию инфекции.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

В эндокринной системе существует тесная связь между входящими в нее периферическими эндокринными железами друг с другом и гипофизом, тропные гормоны которого координируют функции всей системы. Гипофиз в свою очередь

429

находится под влиянием центральной нервной системы, прежде всего гипотала­муса, в некоторой степени — эпифиза. Эндокринную систему с иммунной систе­мой связывает вилочковая железа. Таким образом, можно говорить об нейро-эндокринно-иммунной регуляторной системе, обеспечивающей гомеостаз. К эн­докринной системе относят также рассеянную во многих органах и тканях диф­фузную эндокринную систему — APUD-систему. Поражение какой-либо одной эндокринной железы, особенно гипофиза, сопровождается структурной и функ­циональной перестройкой других желез. В случаях клинически выраженного одновременного поражения многих эндокринных желез говорят о плюриглан-дулярной эндокринопатии.

Болезни эндокринной системы могут быть врожденными или приоб­ретенными. Они возникают обычно вследствие патологических процессов в ЦНС, нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции, развития аутоиммун­ных или опухолевых процессов; проявляются гиперфункцией, гипофункцией или дисфункцией той или иной железы или группы желез. Структурная перестройка эндокринных желез выражается дистрофическими, атрофическими, диспласти-ческими (гипер- и гипопластическими) и склеротическими процессами, а также развитием опухолей.