6.1.3 Кондиционирование дентина. Дентинсвязывающии посредник

Химический и структурный состав ден­тина (дентинные канальцы с дентинной жидкостью, органические компоненты, смазанный слой) исключают микромеха-

143

ническое сцепление с гидрофобными композитными материалами.

При применении композитного мате­риала вследствие его механических и фи­зических свойств образуются краевые щели, способствующие возникновению вторичного кариеса.

С целью предотвращения этих явле­нии разработаны дентинсвызывающие посредники, назначение которых заклю­чается в образовании химических связей с органическими и неорганическими ком­понентами дентина. Дентинсвязывающий посредник можно представить формулой:

M-R-X, где М обозначает метакрилат-ную группу, R - удерживатель расстоя­ния и Х - функциональную группу, всту­пающую в реакцию с дентином. При этом возможны два принципиально разных варианта: первый, когда функциональная группа в виде фосфатного эфира может реагировать с кальцием гидроокиси апа­тита в дентине. При втором варианте функ­циональная группа реагирует с амино- и гидроксильными группами органических компонентов, например, коллагеном ден­тина. Многочисленные исследования по­казали, что такой вид химического сцеп­ления с дентином маловероятен. В связи с этим были разработаны новые дентин-связывающие посредники, способствую­щие связи гидрофобных композитных ма­териалов с влажной поверхностью ден­тина. Для этого поверхность дентина предварительно обрабатывают гидро­фильным праймером. При применении некоторых дентинсвязывающих посред­ников перед нанесением праймера про­водят кондиционирование (протрав­ливание, очистку верхней поверхности дентина) кислотой или комплексоформи-рователем.

В качестве кислоты применяют ли­монную (10%), фосфорную (10-40%), азотную (4%) и полиакриловую кисло­ты.

В качестве комплексоформировате-

ля обычно применяют ЭДТА (5-16%).

Праимеры содержат гидрофильные мономеры, растворяющиеся в воде или других растворителях. Они просачи­ваются в смазанный слой или конди­ционированный дентин и образуют промежуточный слой между влажной поверхностью дентина или смазанным слоем и соответственным маловязким связующим материалом. Дополнительно в растворах праймера могут присутст­вовать малеиновая кислота и глютараль-дегид.

Малеиновая кислота растворяет сма­занный слой, а глютаральдегид, предпо­ложительно, закрепляет протеин в орга­нической матрице дентина.

В настоящее время различают три принципиально разных механизма свя-зывания композитов с дентином после применения дентинсвязывающих посред­ников (рис. 6-7):

- При примении некоторых дентинсвя­зывающих посредников смазанный слой на дентине сохраняется, а гид­рофильные мономеры, просачиваясь, укрепляют его после затвердевания.

- Второй механизм связывания образу­ется при внесении праймеров, содер­жащих малеиновую кислоту. Малеино­вая кислота растворяет смазанный слой. обнажая дентинные каналъцы и коллаген межтубулярного дентина. Малеиновая кислота используется в концентрации 2,5-4% по массе. После растворения смазанного слоя гидро­фильные мономеры проникают также в дентинные канальцы, образуя ретен-ционные связи. При высыхании часть компонентов смазанного слоя снова осаждается, возникают два механизма связывания. В результате образуется гибридный слой, в котором молекулы праймера связаны с осажденным сма­занным слоем.

144

Рис. 6-7. Схема механизма связывания композита с дентином после предварительной обработ­ки дентинсвязывающими посредниками:

А- дентинсвязывающие посредники (гидрофильные мономеры) инфильтрируют в смазанный

слой.

Б - дентинсвязывающие посредники с деминерализирующими компонентами (например, ма­леиновая кислота) растворяют смазанный слой, минимально деминерализуя дентин. Часть смазанного слоя повторно освящается, образуется инфильтрированный смазанный слой. В - После кондиционирования очистителем (ЭДТА, кислоты) полностью растворяют смазан­ный слой. Дентинные канальцы открываются и межтубулярный дентин деминерализуется

(I). При применении некоторых средств деминерализуется также перитубулярный дентин

(II). После впитывания дентинного адгезива образуется гибридный слой из гидрофильных полимеров и коллагена. В дентинных канальцах образуются шипы («tags») (no van meerbeck и др.1992).

При кондиционировании с применени­ем кислот и комплексоформировате-лей смазанный слой полностью уда­ляется из поверхности дентина и из дентинных канальцев. При этом од­новременно происходит деминера-лизация межтубулярного дентина и перитубулярного дентина на входе в дентинные канальцы. Праймер проса­чивается через обнаженные коллагено-вые волокна и образует после затвер­девания т. н. гибридный слой между

композитом и поверхностью дентина. Одновременно праймеры проникают в дентинные канальцы, образуя после затвердевания выступы. Несмотря на то, что прочность свя­зывания композитов с дентином при при­менении современных дентинсвязываю­щих посредников значительно возраста­ла, до сих пор нет полной уверенности, что с использованием этих материалов ис­ключается возможность возникновения краевой проницаемости. Чем больше тоу-

145

бина полости, тем меньше прочность сцепления.

В настоящее время считают, что сцеп­ление дентинного адгезива происходит в первую очередь за счет микромехани­ческого удерживания в области межту-булярного дентина, а не за счет образова­ния выступов в дентинных канальцах.

При применении композитов с дентин-связывающими посредниками необходи­мо следить за тем, чтобы полость после препарирования не имела коробчатой формы. Это в значительной мере обус­ловлено напряжениями полимеризации, а не возможным отрывом краев материала.

В плоских и клинообразных полос­тях эта проблема не столь важна, так как материал пломбы «прилипает» только к свободной поверхности, а верхнюю по­верхность после полимеризации можно сошлифовать. Это явление известно под названием С-фактор (configuration-factor, фактор конфигурации). Общеизвестно что, величина усадки зависит от соотно­шения связанных и свободных верхних поверхностей композитов: чем больше связанных верхних поверхностей, тем выше С-фактор.

Применение современных дентинсвя-зывающих посредников обычно ограни­чивается пломбированием миско- и кли­нообразных дефектов полостей V-класса. В настоящее время отсутствуют результаты продолжительных клиничес­ких исследований связывания композитов в апроксимально-шеечных полостях, не ограниченных эмалью, нельзя рекомендо­вать повсеместное использование дентин-связывающих посредников. Применение дентинного адгезива требует комплексно­го проведения продолжительных иссле­дований (рис. 6-8).

Дентинсвязывающие посредники ха­рактеризуются хорошей совместимос­тью с пульпой. При адгезивном приме­нении композитов и керамических вкла­

док внесение дентинного адгезива после протравливания эмали уменьшает после­операционную чувствительность. Про­должительная боль возникает вследствие ошибочного протравливания обнаженно­го дентина с последующим выходом ден-тинной жидкости и связанного с этим раз­дражения нервных окончаний. При вне­сении бондинга движение жидкости блокируется. Описаны также случаи ус­пешного применения бондинга для лече­ния гиперчувствительных шеек зубов.