10.6.2 Патогенез верхушечных периодонтитов

С гистологической точки зрения вер­хушечные периодонтиты подразделяют на острую и хроническую формы

Учитывая клинические аспекты, раз­личают болезненные и безболезненные периодонтиты.

Клинически острое воспаление крат­ковременное и болезненное. Хроническое

воспаление протекает очень медленно и может длиться годами без проявления симптомов

Морфологические изменения и клини­ческая картина периодонтита часто не согласуются между собой.

10.6.2.1 Острый верхушечный перио­донтит. Острый верхушечный периодон­тит - это локализованное воспаление пе-риодонтальной связки и смежных участ­ков костной ткани

Острое воспаление с морфологической точки зрения, характеризуется расшире-нием сосудов периваскулярным отеком и клеточным экссудатом, состоящим пре­имущественно из нейтрофильных грану-лоцитов и макрофагов

Рентгенологически острый верхушеч­ный периодонтит обнаружить сложно, хотя иногда удается диагностировать не­значительное расширение периодонталь-ной щели у верхушки корня

Клинически в большинстве случаев отмечают интенсивную боль Типичным является ощущение удлинения зуба и бо­лей при осевой нагрузке При устранении раздражителя воспаление заживает в виде рубцов

В случае продолжительного воздей­ствия патогенного фактора острый вер­хушечный периодонтит может перехо­дить в другие формы периодонтита.

10.6.2.2 Хронический верхушечный периодонтит. Хронический верхушеч­ный периодонтит - это инкапсулирован­ное воспаление периапикальных тканей (рис 10-3)

Хронический верхушечный периодон­тит 'юкализуется непосредственно воз­ле верхушечного отверстия, а иногда мо­жет обнаруживаться на участке устья бо­ковых каналов Хроническая форма периодонтита возникает при установле­нии равновесия между бактериальным

235

Рис. 10-3. Верхушечный периодонтит а - в области первого моляра нижней челюс­ти в виде свечения вокруг верхушки мези-ального корня,

б - в области премоляра нижней челюсти в виде свечения, причина возникновения неплотная обтурация корневого канала се­ребряным штифтом

раздражением и защитной реакцией орга­низма

Хронический верхушечный периодон­тит клинически чаще всего не проявляет­ся.

Рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и значи­тельная деструкция костной ткани.

Кроме вышеупомянутых причин, кост­ные изменения вызываются преимуще­ственно инфицированным корневым ка­налом. Микрофлора в корневом канале образует антигены и токсины, воздейству­ющие через верхушку на апикальную

ткань и вызывающие защитную реакцию иммунной системы

Роль бактерий, локализованных в кор невом канале, в патогенезе воспаления окончательно не вьшснена

Некоторые микроорганизмы вызыва­ют токсические реакции через энзимы и цитотоксины Большое значение имеет также активация иммунной системы бак­териальными антигенами.

Поскольку защитная система организ­ма не оказывает сопротивления локали­зованным в корневом канале микроорга­низмам, то воспаление и иммунная реак­ция не способствуют выздоровлению, а воспалительный процесс, в зависимости от особых свойств бактериальной флоры и от возможностей иммунной системы че­ловека, переходит в другие формы

10.6.2.3 Гранулирующий периодон­тит. При продолжительном хроническом воспалении периодонтальная ткань в апи­кальном участке перерождается в грану­ляционную

У верхушечного отверстия накаплива­ются ядрообразные грануляционные тка­ни - гранулемы Увеличение гранулемы вызываег/>езо/?б1<и70 кости, а иногда не­значительную резорбцию корня.

Грануляционная ткань содержит сосу­ды, нервные волокна, фибробласты и ок­ружена капсулой соединительной ткани, содержащей коллагеновые волокна. Инфильтрат ядрообразной формы с пре­обладающими макрофагами содержит также лимфоциты, клетки плазмы и ней-трофильные гранулоциты Иногда встре­чаются пролиферирующие пучки эпите­лия, происходящие от остатков эпителия Маляссе (Malassez)

10.6.2.4 Корневая киста. Киста-это заполненное жидкой или кашеобразной субстанцией патологическое полое про­странство, покрытое многослойным плоским эпителием и окруженное капсу­лой из соединительной ткани Как след-

236

ствие гранулемы в результате пролифера­ции клеток в очаге воспаления может раз­виться апикальная киста Она возникает под действием длительного раздражения, что приводит к некрозу грануляционной ткани Клетки, образовавшиеся из остат­ков эпителия Маляссе, стимулируют про­лиферацию и заполняют возникшее по­лое пространство Предполагают, что кле­точная пролиферация стимулируется бактериальными антигенами Жидкое или кашеобразное содержимое кисты состо­ит из некротизированных клеток, нейтро-фильных гранулоцитов, макрофагов и кристаллов холестерина Диаметр сфор-мированой кисты составляет от несколь­ких миллиметров до 1,5 см

На рентгеновских снимках кисту сред­них размеров трудно отличить от грану­лемы Периапикальные повреждения с вероятностью 1 1 можно отнести к одной из двух форм. Как гранулема, так и киста являются ответной реакцией защитной системы организма на раздражение, вы­зываемое инфекцией корневого канала При лечении корневою канала причин­ный фактор устраняют, что способствуег излечению

10.6.2.5 Склерозирующий остит. Склерозирующий остит на рентгенов­ском снимке представляет собой локали-

Рис. 10-4. Склерозирующий остит премоля­ра нижней челюсти

зованный остеосклероз кости на периа-пикальном участке (рис 10-4) Предпо­лагают, что клинически бессимптомную склеротизацию вызывает слабое, продол­жительное раздражение вследствие пуль­пита или периодонтита.

Уплотнение (англ . condensing apical periodontitis) образуется вследствие пере­стройки костной структуры После лече­ния костная структура медленно восста­навливается

10.6.2.6 Острый и хронический верхушечный абсцесс. Интенсивное раз­дражение, вызывающее верхушечный пе-

Рис. 10-5. Хронический верхушечный периодонтит

а - с фистулой в премоляре верхней челюсти (введен гуттаперчевый штифт),

б - состояние через 9 месяцев после обтурации канала

237

риодонтит или ослабление системы им­мунной защиты организма, может выз­вать острое гнойное воспаление чрезмер­ной болезненности.

Верхушечные абсцессы - это следствие поражения патогенными бактериями

Острые абсцессы возникают при хро­ническом верхушечном периодонтите в случае изменения вирулентности бакте­рий или ослабления иммунной системы человека Абсцессы часто вызываются ятрогенньши факторами (травмирова-ние инструментами, слишком высокая пломба)

При абсцессах почти всегда можно изолировать бактерии, образовавшиеся из флоры корневого канала

Образовавшийся в организме гной не имеет оттока. Для прорыва абсцесса на­ружу через окружающие мягкие ткани делают дренаж что существенно снижа­ет боль

При особо неблагоприятном течении абсцесса возникают значительные нару­шения в состоянии здоровья пациента

При хроническом абсцессе может про­изойти инкапсуляция с образованием фистулы, через которую может выходить гной Такая форма абсцесса редко сопро­вождается болью

Устранение раздражения, вызвавшего абсцесс, способствует излечению костно-i о поражения и инволюции фистулы (рис. 10-5).

238