5.7 Подготовка рабочего поля

При многочисленных стоматологических процедурах необходимо обеспечение су­хого рабочего поля. Загрязнение ротовой жидкостью изменяет свойства материала наполнителя и препятствует его введению и адаптации. Слюна содержит различные микроорганизмы, которые, например, при лечении эндодонта, проникая в корневой канал, могут инфицировать периапикаль-ную ткань. Можно описать причины, обуславливающие необходимость сухо­сти рабочего поля. Однако, в данном раз­деле они не рассматриваются, так как под-робные разъяснения приведены при описании отдельных терапевтических ме­роприятий.

При надлежащем сотрудничестве па­циента можно успешно провести экска­вацию кариозных тканей с последующим пломбированием при обеспечении отно­сительной сухости с помощью ватных валиков. Ватные валики, в зависимости от ситуации, вкладываются в преддверие верхней челюсти или в преддверие и подъязычное пространство нижней че­люсти. Пропитанные слюной или водой ватные валики подлежат замене. Сухие ватные валики прилипают к слизистой оболочке рта (например, у пожилых лю­дей, больных ксеростомией). При уда­лении ватных валиков у этих пациентов можно повредить слизистую оболочку полости рта, поэтому вначале их необхо­димо увлажнить водой.

При многочисленных восстановитель­ных мероприятиях рекомендуется приме­нение коффердама (обеспечение абсо­лютной сухости).

В 1864 году коффердам впервые при­менил в стоматологии С. К. Барнум (S. С. Barnum). Методика создания абсолютной сухости с помощью коффердама в прак­тике немецких стоматологов нашла незна­чительное число сторонников. Однако, она создает стоматологу хорошие усло­вия для манипуляций, обеспечивая, с од­ной стороны, чистоту обработки пломби­ровочных материалов при оптимальной видимости, с другой - предохраняет па­циента от вдыхания и заглатывания инст­рументов.

Предполагаемые затраты времени на закрепление коффердама в сравнении с размещением и заменой ватных валиков значительно меньше. Врачу необходимо время, например, на фиксацию мелкого эндодонтичного инструмента, на замену ватных валиков, на перерывы при лечении «разговорчивого» пациента. Достаточные знания инструментария и методики при­менения позволяют использовать коффер­дам в повседневной врачебной практике.

Преимущества обеспечения абсо­лютной сухости рабочего поля при по­мощи коффердама:

- Сохранение характерных свойств при­меняемого материала, при работе с которым необходима абсолютная су­хость (например, сцепляемость ковко­го золота, которая достигается только при абсолютной чистоте и отсутствии слюны).

- Адгезивная методика пломбирования с применением композитных матери­алов. С одной стороны композитные материалы чувствительны к влажнос­ти вдыхаемого воздуха, с другой - протравливамый образец, как это проис­ходит при применении методики протравливания эмали, необходимо предохранять от загрязнения кровью и слюной. Только при этих условиях возможно надлежащее сцепление между композитом и эмалью.

- Эндодонтическое лечение или лече­ние пациента с инфекционным забо­леванием. При лечении первостепен­ное значение имеет стерильность ра­бочего поля, т. е. отсутствие или незначительное присутствие микро­бов. Одновременно коффердам предо­храняет от вдыхания и заглатывания мелкого эндодонтического инстру­мента.

- При лечении пациента с инфекцион­ным заболеванием при использовании вращательного инструмента коффер­дам является наиболее эффективной защитой врача от попадания капель слюны.

- Также и при пломбировании (напри­мер, жидким наполнителем) примене­ние коффердама - это гарантия долго­вечности пломбы.

Основной инструментарий (рис. 5-7) при использовании данной методики со­стоит из прокладки (коффердама), дыро­кола, шаблона с отверстиями, зажимодержателя, зубной нити, шпателя Хайдемана, ножниц, натяжной рамки.

Коффердам поставляется в виде гото­вых изделий или рулонами 4 цветов (бе­жевого, коричневого, зеленого, голубого) и 5 видов толщины (тонкий: 0,15 мм, сред­ний: 0,20 мм, прочный: 0,25 мм, очень прочный: 0,30 мм и особопрочный: 0,37 мм). Подготовленный для использования коффердам должен иметь длину не менее 15 см. Темная прокладка более контрастна на фоне зубов, бежевая - малоконт­растна и сквозь нее просвечиваются мягкие ткани полости рта. При этом об­легчается удаление коффердама после применения без опасности повреждения губы или языка. Тонкую и среднепрочную прокладку легче накладывать, однако она быстрее разрывается, чем более прочная. Прочная прокладка лучше облегает зубы и крепче удерживается на деснах, чем тонкая. Обычно в повседневной лечебной практике применяют коффердам толщи­ной 0,25 мм.

При подборе коффердама используют шаблоны с отверстиями, на которых обо­значены зубные ряды верхней и нижней челюстей. Накладывая коффердам на шаблон, отмечают расположение зубов, для которых необходимо вырезать от­верстия на прокладке. С этой целью ис­пользуют также готовые штемпели, с по­мощью которых на прокладку наносят отпечатки зубов верхней и нижней че­люстей.

Если расположение зубов пациента не позволяет применить такой метод, то можно натянуть прокладку на натяжной рамке и непосредственно отметить рас­положение зубов пациента. Затем дыроко­лом пробивают отверстия соответствую­щей величины. Дыроколы имеют барабан с пятью разными отверстиями. Наиболь­шее по величине отверстие соответстует молярам, премолярам, меньшее - клыкам и верхним резцам, третье по величине отверстие - верхним боковым и нижним Центральным резцам. Для закрепления коффердама предлагается несколько ва­риантов зажимов, но с практической точ­ки зрения целесообразно ограничиться определенным ассортиментом, так как

для всех видов зубов понадобится один или два вида зажимов. Дополнительно при эндодонтическом лечении необходи­мо иметь «глубокие» зажимы. Доступные на рынке зажимы можно видоизменять в каждом отдельном случае.

Перед применением коффердама не­обходимо проверить все возможные ап-роксимальные пункты соответствующих зубов на проходимость с помощью зуб­ной нити. Окончательно расположение выбранного зажима проверяют на зубе. Ниже анатомического экватора он должен иметь с зубом 4 точки соприкосновения, быть неподвижным и не соскальзывать с зуба.

При примерке рекомендуется зажим закрепить зубной нитью, предотвращая заглатывание пациентом, в случае, если он соскочит с зажимодержателя.

Зажим при примерке захватывают за-жимодержателем за предусмотренные для этого отверстия и разводят настоль­ко, чтобы его можно было легко надеть на шейку зуба. Следует избегать чрезмер­ного раздвижения зажима.

Используют несколько способов на­кладывания коффердама. После ус­тановки зажима можно натянуть коф­фердам поверх зажима. Возможно также установление сначала коффердама, а за­тем зажима. Наиболее рекомендован третий способ. За пределами полости рта коффердам устанавливают на дис-тальный выступ зажима и вводят его вме­сте с прокладкой. Затем закрытым пин­цетом или шаровидным штопфером над­вигают прокладку на мезиальный край зажима.

При восстановительных мероприяти­ях рекомендуется изолировать группы зубов в полости рта. Чтобы зажимы не препятствовали лечению (например, при накладывании матрицы), их, по возмож­ности, не накладывают на подлежащие лечению зубы. Так, при лечении передних зубов верхней челюсти коффердам накла­дывают на участке от правого до левого моляра.

Р ис. 5-7. Инструментарий для применения коффердама:

а - ассортимент зажимов; б - дырокол; в - зажимодержатсль; г - прокладка с пробитыми

отверстиями для пломбирования передних зубов верхней челюсти.

При этом на премоляры накладывают соответствующие зажимы и фиксируют коффердам на клыках и резцах посред­ством лигатуры провощенной нитью. Коффердам необходимо натянуть на десневую борозду, обеспечивая надежное прилегание и оптимальное уплотнение шейки зуба. Существуют специальные методики, позволяющие достичь уплот­нения с помощью коффердама даже при наличии мостовидных протезов в полос­ти рта. Удалять прокладку необходимо так же тщательно, как и накладывать. Перед снятием зажимов сначала рекомендуется разрезать ножницами перегородки на коффердаме между зубами и только по­том снимать прокладку. Необходимо сле­дить, чтобы на десневой борозде не оста­лись кусочки коффердама, которые могут вызвать острое местное воспаление.

Стоматолог, заботящийся о качестве, после короткого периода привыкания вряд ли откажется в дальнейшем от при­менения коффердама в повседневной ле­чебной практике. Применение кофферда­ма гарантирует эффективную работу при повышенной комфортности пациента. Одновременно улучшается качество вос­становительных работ. Часто при эндодонтическом лечении невозможно приме­нить зажим для фиксации коффердама, так как зуб разрушен до уровня десневого кран. В таком случае зуб необходимо вос­становить так, чтобы сделать возможным закрепление зажима.

Если после накладывания кофферда­ма имеется минимальная проницаемость из-за слишком большого расстояния меж­ду отверстиями, то в качестве уплотните­ля допустимо применить Cavit" - времен­ный гигроскопический пломбировочный материал. При больших зазорах, коффер­дам необходимо накладывать повторно.