3.3 Обследованиеи диагностирование

Данные анамнеза необходимо допол­нить результатами объективного обсле­дования.

Врач, проводящий обследование, должен отличать нормальные биологические из­менения от патологических отклонений. Для этого следует сравнить результаты обследования верхней и нижней челюс­ти. Как правило, патологические измене­ния, за небольшим исключением, напри­мер, флюорозные изменения эмали, обычно проявляются на одной челюсти. Если у пациента патологические измене­ния не обнаружены, это также считается результатом, о чем делается соответству­ющая запись («патологические отклоне­ния не обнаружены»).

Стоматологическое обследование со­стоит из экстраорального (внешнего) ос­мотра и интраорального (осмотра полос­ти рта).

В зависимости от вида и характера жалоб пациента внешний осмотр прово­дят с большей или меньшей обстоятель­ностью. Осуществляется пальпация лим­фатических узлов, точек нервных оконча­ний и .жевательных мышц. У пациентов с поражениями жевательных мышц, че­люстных суставов или перед обширной санацией внешний осмотр рекомендует­ся совместить с функциональной диагнос­тикой, а результаты исследований фик­сировать в специальной форме для запи­си результатов осмотра состояния зубов.

Интраоральный осмотр - это сис­темное обследование полости рта. Путем осмотра и пальпации определяют состо­яние слизистой оболочки полости рта. Выявляют и документируют наличие в полости рта бугорков, эрозий, язв, при­пухлости, кровотечений, пузырей, обра­щая внимание на цвет и увлажненность. Интраоральную пальпацию, кроме мяг­ких тканей языка и дна полости рта, при­меняют также для обследования костных структур. О наличии различных заболе­ваний, например, заболеваний полости ротоглотки, болезней трахеи и пищевода, нарушении обмена веществ может свиде­тельствовать запах из рта.

При интраоральном обследовании особое внимание следует обратить на скорость слюноотделения. Если во время обследования на дне полости рта не скап­ливается слюна, тыльная сторона зерка­ла не скользит по поверхности слизистой оболочки, или выявлено большое скопление зубного налета и наличие кариозных поражений - это дает основания предположить гипосаливацию (пониженное слюноотделение). В этом случае необходимо определить скорость слюноотделения.

Осмотр состояния зубов проводят только после завершения экстра и интраорального обследования и результаты фиксируют в специальной форме. При осмотре зубы должны быть чистыми, без зубного налета и зубного камня. Зубы осушивают ватными валиками и струей сжатого воздуха. Клиническое обследование зубов проводят с помощью зеркала, зонда, пародонтального зонда и спе циальной нити для очистки межзубных промежутков. Как правило, обслслование начинают с последнего зуба первого квадранта (от 18 до 11), затем второго квадранта (от 21 до 28), третьего (от 38 J до 31) и заканчивают четвертым квадрантом (от 41 до 48). При этом следует обращать внимание на надлежащее освещение полости рта и на правильное расположение кресла стоматолога.

— Рис. 3-1. Стандартная стоматологическая форма для записи результатов осмотра состояния

зубов в рамках лечения кариеса. В нее вносятся следующие результаты обследования (предпо- ]

ложительныс диагнозы):

а - кариозные полости и дефекты твердых тканей зубов, нуждающиеся в оперативном лече­нии: пораженную поверхность зуба обозначают красным цветом;

б - наличие пломб: соответствующая поверхность обозначается синим цветом;

в - пломбы, требующие обновления (например, при вторичном кариесе, рецидиве кариеса, нарушении краевого прилегания, отломе или выпадении части пломбы и др.): поверхность, \ обведенная синим, дополнительно отмечается красным цветом;

г - коронка: К, звено мостовидного протеза: В;

д - коронки, нуждающиеся в обновлении: обозначают красным символом;

е - зуб, подлежащий удалению: X;

ж- отсутствующий зуб: = =;

з - вкладка: обозначается также как пломба с дополнительным символом I;

и - зуб в момент прорезывания: i.D.

Все установленные в результате рентгенологических исследований поражения, требую­щие оперативного лечения, дополнительно вносят в форму для записи результатов осмотра состояния зубов (обозначаются красным).

Для предотвращения запотевания зеркало необходи­мо слегка нагреть.

Если в других областях медицины между сбором данных и установлением диагноза существует четкое разграниче­ние, то в стоматологии опытный врач уже при осмотре зубов устанавливает диагноз и фиксирует его в форме для записи ре­зультатов осмотра состояния зубов.

При наличии кариеса вместо опреде­ления «размягченные твердые ткани зуба темной окраски», можно сразу диагнос­тировать: «кариес дентина, требующий лечения». Клинически кариес может про­являться в различных формах. Темно-ко­ричневая окраска на участках фиссур, гладких поверхностях или поверхностях корней часто свидетельствует о неактив­ных формах кариеса. При зондировании устанавливают, что ткани зуба на этих участках твердые и оперативное лечение проводить не требуется. Меловато-белые изменения на участках, податливых кари­есу (при отсутствии кариозных полостей), свидетельствуют о начальных кариозных поражениях, которые после проведения соответствующих профилактических ме­роприятий также не нуждаются в опера­тивном лечении. Дефекты твердых тка­ней зуба со светло-коричневым размяг­ченным содержимым диагностируются как проявления активного кариозного процесса и должны подвергаться опера­тивной обработке с последующим плом­бированием кариозных полостей. При клинических обследованиях с помощью зонда осторожно ощупывают участки фис­сур и другие участки, податливые карие­су. При неосторожном обращении с зон­дом можно повредить поверхность началь­ного кариозного поражения, провоцируя возникновение активных форм кариеса.

Фиссурный кариес при отсутствии ка­риозной полости диагностировать труд­но. О наличии кариеса свидетельствует «прилипание» зонда на участке фиссуры.

Стандартная форма о состоянии зубов содержит следующие данные (рис. 3-1);

- отсутствующие зубы и имеющиес протезы;

- пораженные кариесом поверхности зу бов, нуждающиеся в лечении;

- разрушенные зубы и зубы, подлежа щие удалению;

- не полностью прорезавшиеся зубы;

- прорезывающиеся зубы;

- имеющиеся коронки и мостовидньк протезы;

- результаты исследования чувствительности;

- степень подвижности зубов;

- глубина зондирования;

- пломбированные поверхности зубов. Информацию о зубах с вторичным кари­есом или с нависающими краями плом( записывают отдельно.

Данные о других дефектах твердых тканей зуба записывают в графе «Дополнительная информация».

Результаты диагностических исследо­ваний пульпы (об испытании чувствитель­ности с использованием холода см. часть II «Эндодонтия») интерпретировать труд­но. Общепринято, что чувствительное к холоду свидетельствует о жизнеспособ­ности пульпы, однако отсутствие чувстви­тельности не обязательно свидетельству­ет о наличии некротической пульпы. Е этом случае необходимо проводит дополнительные испытания чувстви­тельности с использованием электричес­кого тока, диагностического (пробного, вскрытия. Для зубов с болевыми симпто­мами необходим дополнительный перкус­сионный тест.

Результаты обследования состояние зубов дополняют следующими данными

- определение степени подвижности зу­бов;

- глубина зондирования;

- установление адекватного показателе состояния десен и зубного налета.

Рис. 3-2. В рамках лечения кариеса, для получения представления о сос тоянии зубов и для оценки состояния зубов в непросматриваемых апрокси мальных участках делают рентгеновские снимки с использованием прикусного устройства. Интенсивность кариозных повреждений оценивает ся при этом следующим образом: ■ СО - кариес на апроксимальном участ ке не обнаружен (однако, гистологи ческими методами на этом участке можно установить наличие раннего начального кариозного поражения). С1 - рентгенопрозрачность во внеш­нем слое эмали (соответствует уста­новленному гистологически началь­ному кариозному поражению). С2 - рентгенопрозрачность доходит - до внутреннего слоя эмали (соответ­ствует установленному гистологичеки, продвинутому начальному кариозному поражению, на поверхности эмали кариозные поражения могут I еще не проявляться). I СЗ - рентгенопрозрачность доходит а до внешнего слоя дентина. С4 - рентгенопрозрачность доходит до внутреннего слоя дентина (гисто­логически сответствует глубокому кариесу). Рентгенологическая клас­сификация С1-С4 соответствует клас­сификации Dl-4 FS принятой в эпи­демиологии кариеса.

На основании этих показателей можно получить общее представление о гигие­ническом состоянии полости рта и пародонта.