6.1.5 Пломбирование боковых зубов композитными материалами

Композитные материалы применяют для пломбирования небольших неокклюзи-оиныv полостей I и II класса боковых зубов. Показания к пломбированию мо­лочных зубов те же, что и для постоян­ных зубов. При пломбировании полостей II класса все края полости должны про­ходить на участке, допускающем протрав­ливание эмали. Применяемый композит­ный материал должен быть ренттеноконт-растным, выдерживать достаточное давление, хорошо удерживаться и быть износостойким. Поэтому в области боко­вых зубов используют гибридные компо­зиты с микронаполнителями. Примене­ние коффердама обязательно.

Применение композитов для пломби­рования полостей I и II классов с абра­зивным прикусом противопоказано.

Первичное препарирование полостей I класса выполняют шаро-, грушевидным ^или цилиндрическим алмазным бором. Конфигурация полости обусловлена ис­ключительно величиной кариозного по-Ражения (рис. 6-17). Входная полость

должна быть достаточно большой для беспрепятственного удаления кариозных тканей. Нависающие, не содержащие ден­тина участки эмали необходимо удалить, так как под действием жевательных на­грузок они могут отломаться. После вы­бора цвета и обеспечения абсолютной су­хости шаровидным бором удаляют кари­озные ткани (при этом рекомендуется применить детектор кариеса).

Затем накладывают прокладку из кис­лотостойкого цемента (фосфатного, кар-боксилатного, стеклоиономерного). Края эмали скашивают с помощью ручного ин­струмента или розочковидных алмазных боров. При этом удаляют участки эмали со структурой, поврежденной во время препарирования. При препарировании, учитывая направленность призм, скаши­вание небходимо выполнять более широ­ким, чем в случае с почти параллельны­ми стенками полости. В этом месте эма­левый край особенно ломкий. Широкое скашивание в окклюзионной области не показано, так как при окклюзионном кон­такте образуется тонкий край пломбы.

Как упоминалось выше, пломбируют только те участки фиссур, которые пора­жены кариесом. Граничащую с полостью поверхность фиссур после установки пломбы предохраняют от кариеса, ис­пользуя материал для герметизации фис­сур. Также и здесь характерным является адгезивное препарирование при мини­мальной потери твердых веществ зуба и небольшой поверхности пломбы.

При пломбировании амальгамой не­больших полостей I класса незначи­тельно пораженных кариесом зубов потребовалось бы удалить значительное количество твердых веществ зуба. Поэто­му пломбирование амальгамой показано только для больших полостей I класса в окклюзионной области, а также в тех слу­чаях, когда невозможно обеспечить абсо­лютную сухость рабочего поля.

После нанесения прокладки кондици­онируют эмаль. Далее тонким слоем на­носят бондинг, а затем плоским штопфе-ром слоями толщиной 1 -2 мм вносят ком­позитный материал и полимеризуют его (рис. 6-18).

В большинстве случаев моделирова­ние не требуется. К тому же, оно трудно-выполнимо из-за высокой вязкости ис-

пользуемых гибридных композитов, содержащих пузырьки воздуха. Образу­ющаяся пористость вызывает повышен­ную дезинтеграцию и, тем самым, повы­шенную стираемость поверхности компо­зита при жевании. Во всех случаях фиссуру обозначают тонким инструмен­том. На поверхности композита образу­ется ингибированная кислородом зона.

Рис. 6-17. Различные формы очертания полостей I класса, препарированных под композитные пломбы. При небольшом доступе в полость и вогнутых стенках полости выполняют скашива­ние краев эмали полости, эмалевые призмы при этом срезают под углом от 45° до 90° (а). При наличии больших полостей, параллельных или слегка расходящихся стенок скашивание не выполняют (б).

Поэтому во всех случаях необходимо вы­полнять контурирование с запасом, что­бы иметь достаточно материала для об­работки и полирования.

Рис. 6-18. Инструмент для внесения композитных пломб и контурирования окклюзионных поверхностей. Композит наносят послойно и полимеризуют.

Обработку выполняют острыми и ко­нусообразными мелкозернистыми и сверхмелкозернистыми алмазными фини-рами и дисками с нанесенным шлифовоч­ным покрытием. При этом удаляют ин-гибированный кислородом слой. Некото­рые авторы рекомендуют нанесение бондинга, который проникает в открыв­шиеся поры и микротрещины, улучшая качество поверхности. Поскольку часто препарируется не вся поверхность фис-сур, то в дальнейшем на пломбу, а также после протравливания и на фиссуры на­носят материал для герметизации фиссур. Он выполняет ту же функцию, что и бон-динг. Первичное препарирование полос­тей II класса, по возможности, также вы­полняют максимально щадящим твердое вещество зуба. Легкодоступные полости на апроксимальных поверхностях (напри­мер, сменный прикус) пломбируют ана­логично полостям V класса рентгеноконт-растными композитами. При небольших апроксимальных полостях и замкнутом

зубном ряде выполняют т. н. сепарацион-ное препарирование (рис. 6-19).

Окклюзионная структура полностью сохраняется. Величина апроксимальной полости также обусловлена исключитель­но конфигурацией кариозного пораже­ния. Часто для изолирования смежного зуба показано применение деревянного клина во избежание его случайного шли­фования. Кариозное поражение открыва­ют со стороны окклюзионной поверхно­сти маленьким шаро- или грушевидным алмазным бором. После экскавации кари­озных тканей, определения цвета, обес­печения абсолютной сухости рабочего поля и нанесения прокладки приступают к вторичному препарированию. Апрокси-мальный контакт при этом устраняют, причем ширина остающегося пришеечного уступа эмали составляет 1 мм. Если имеется еще и окклюзионный фиссурный кариес, то полость выполняют совмест­ной (рис. 6-196). Перешеек при этом дол­жен быть узким, чтобы в контакте с зу­бом-антагонистом находилась эмаль (рис. 6-19г). Как правило, его ширина состав­ляет четверть расстояния между бугорка­ми коронки зуба. Окклюзионные края полости обрабатывают аналогично по­лостям I класса. Все внутренние углы по­лости скругливают. После препарирова­ния устанавливают светопроницаемую пластмассовую матрицу.

Имеются контурированные матрич­ные полоски, которые можно зажимать обычным матрицедержателем (напр., Tofflemire*¹). Так как матрицедержатели изготовлены из металла, то из-за своей массы они очень легко стягивают матрич­ную полоску с зуба на коронку. В другом варианте пластмассовую матрицу фикси­руют на зубе металлическим зажимом. Но и в данном случае оптимальное прилега­ние не гарантировано. При небольших по­лостях на фронтальных зубах в случае необходимости укороченные матричные полоски можно заклинивать мезиально и дистально между зубами. Однако при этом не удается достигнуть плавного пе­рехода от пломбы к поверхности зуба. На сегодняшний день не существует систе­мы матриц, которую можно было бы без­оговорочно рекомендовать. Поэтому час­то используют металлические матрицы, применяемые при пломбировании амаль­гамой. При этом композитный материал после внесения полимеризуют только со стороны окклюзионной поверхности. По­этому после снятия матричной полоски необходимо провести повторную полиме­ризацию уже готовой пломбы со всех сто­рон на протяжении 40 с.

При применении пластмассовых мат­риц для фиксации матричной полоски используют клинья с боковым отражени­ем. После внесения слоя композитного материала они направляют световой по­ток в промежуточное пространство зуба так, чтобы вектор усадки располагался по направлению к шеечной поверхности. Это должно препятствовать возможному образованию краевой шели на апрокси-мально-шеечной поверхности. Пластмас­совые клинья не обеспечивают необходи-

мое изолирование зубов, ухудшая апрок-симальный контакт, поэтому целесооб­разно применять деревянные клинья, ко­торые лучше изолируют зубы. Полость при этом необходимо заполнять неболь­шими слоями (1-2 мм) в направлении от шеечной поверхности к окклюзионной, так как полимеризация может происхо­дить только со стороны окклюзионной по­верхности.

Рис. 6-19. Препарирование полости II класса под композитную пломбу. На апроксимально-шеечном крае полости необходимо наличие эмали шириной не менее 1 мм (а и б). При апрок-симальном кариесе необходимо препарировать «паз», исключая фиссуры (в). Ширина пере­шейка составляет четверть расстояния между бугорками. Пломбы из композитов противопо­казаны на окклюзионных поверхностях (г).

Чтобы свести к минимуму полимери-зационную усадку композит вносят, со­блюдая послойную технику. При этом мож­но применять разные методики (рис. 6-20).

Окклюзионную поверхность обраба­тывают и полируют аналогично полос­тям I класса. Излишек пломбировочного материала на язычной, щечной и шееч­ной поверхности хорошо удаляется режу­щим ручным инструментом (изогнутый скальпель, отслаиватель). Далее эти зоны контурируют с помощью пламевидных алмазных финиров и дисков, обеспечивая переход от пломбы к твердому веществу зуба. Особое внимание уделяют обработ­ке излишка пломбировочного материала в апроксимальной области. Нависающие края пломбы необходимо полностью уда­лить с целью предупреждения заболева­ния пародонта. При правильно подобран­ном цвете пломбы обработка и полиро­вание в окклюзионной области очень затруднительны. Часто невозможно отли­чить пломбу от твердого вещества зуба. Обработку заканчивают тщательным окклюзионным и артикуляционным контро­лем, а также фторированием нейтраль­ным фторсодержащим средством. После удаления амальгамной пломбы полость в апроксимально-шеечной области часто не ограничена эмалью или слишком большая в окклюзионной области перешейка. В та­ких случаях установка композитной плом­бы противопоказана.

С целью уменьшения полимеризацион-ной усадки внутри пломбы закрепляют готовые силанизированные керамические вкладки различной величины. В настоя­щее время отсутствуют исследования дли­тельного нахождения пломб, усиленных таким «макронаполнителем».

Рис. 6-20. Для уменьшения полимеризационной усадки и из-за ограниченной глубины затвер­девания композитный материал вносят в полость небольшими слоями и полимеризуют(а и б). С помощью светового клина усадку направляют к шеечной поверхности (в).