Типирование дислипопротеинемий

Исследование липопротеинов с целью их разделения на фракции в клинической прак­тике используется для типирования дислипопротеинемий (ДЛП). ДЛП — это отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в из­менении содержания (увеличение, снижение, отсутствие или нарушение соотношения) одного или более классов липопротеинов. В 1967 г. предложена классификация типов гипер-липопротеинемий (ГЛП), которая была одобрена экспертами ВОЗ и получила широкое рас­пространение. К концу 70-х годов взамен обозначения ГЛП введен термин «дислипопротеи­немий». Это объясняется тем, что среди больных атеросклерозом и ИБС все больше находи­ли лиц без повышения уровня липидов, т.е. фактически у них отсутствовали ГЛП, но были нарушены соотношения между содержанием атерогенных и антиатерогенных ЛП.

А.Н. Климов и Н.Г. Никульчева (1984) предложили классификацию основных типов ГЛП.

Тип I — гиперхиломикронемия. Для этого типа ГЛП характерны высокое содержание хи­ломикронов, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня ТГ до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском воз­расте (гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ГЛП — генети­чески обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма вы­рабатывать липопротеидную липазу, расщепляющую богатые ТГ липопротеиновые частицы.

Тип II — гипер-бета-липопротеинемия. Делится на два варианта.

Вариант А. Для него характерны повышенное содержание ЛПНП и нормальное содер­жание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание ТГ. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляет­ся ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя смерт­ность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта А, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных рецепто­ров), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значитель­ному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови.

Вариант Б. В крови повышено содержание ЛПНП и ЛПОНП, ХС (иногда значительно) и ТГ (в большинстве случаев умеренно). Этот вариант проявляется ИБС и инфарктом мио­карда в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрас­те или у взрослых.

Тип III — гипербета- и гиперпребеталипопротеинемия (дисбеталипопротеинемия). Ха­рактерно повышение в крови ЛПОНП, имеющих высокое содержание ХС и высокую электрофоретическую подвижность, т.е. наличие патологических ЛПОНП; уровень ХС и ТГ повышен, отношение ХС к ТГ приближается к 1. В составе ЛПОНП содержится много апо-В. Клинически этот тип проявляется развитием относительно раннего и тяжело проте­кающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних конечностей. Для диагностики III типа ГЛП необходимо принимать во внимание чрезвы­чайную лабильность уровня липидов у таких больных и легкость коррекции нарушений обмена ЛП у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.

Тип IV — гиперпребеталипопротеинемия. При IV типе в крови выявляется повышение уровня ЛПОНП, нормальное или уменьшенное содержание ЛПНП, отсутствие хиломикро­нов, увеличение уровня ТГ при нормальном или умеренно повышенном ХС. Клинические проявления IV типа ГЛП не являются строго специфичными. Может быть поражение как

153

коронарных, так и периферических сосудов. Помимо ИБС, характерно поражение перифе­рических сосудов, выражающееся в перемежающейся хромоте. Ксантомы встречаются реже, чем при II типе. Возможно сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Полагают, что у больных с IV типом ГЛП усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот в крови, что в свою очередь стимулирует синтез ТГ и ЛПОНП в печени.

Тип V — гиперпребеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия. При этом типе в крови обнаруживают повышение уровня ЛПОНП, наличие хиломикронов, увеличение ХС и ТГ. Клинически этот тип ГЛП проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией, увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут быть и у детей. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко. В осно­ве V типа ГЛП лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность.

Повышенное содержание в крови одного или нескольких классов ЛП — так называемая ГЛП — может быть вызвано различными причинами. ГЛП возникает и как самостоятельное заболевание, которое рассматривается в качестве первичной ГЛП, и может сопутствовать заболеванию внутренних органов, и тогда она должна расцениваться как вторичная ГЛП. К первой относятся все семейные (генетические) формы ГЛП, ко второй — ГЛП, наблюдае­мые при ряде заболеваний и состояний (табл. 4.30).

ГЛП, выявленные при перечисленных заболеваниях и состояниях, могут быть обуслов­лены основной патологией, не всегда указывая на наличие атеросклероза. Однако в этом перечне мы видим ряд заболеваний, при которых, как это известно из повседневной клини­ческой практики, атеросклероз развивается очень часто. Представляется очевидным, что, на­пример, нарушение липидного обмена при сахарном диабете или гипотиреозе обусловлива­ется наличием у этих больных ГЛП IV типа.

Первичные ГЛП требуют специфического лечения, тогда как при вторичных ГЛП лече­ние основного заболевания нередко приводит к нормализации уровня липидов.

Таблица 4.30. Болезни и состояния, сопровождающиеся развитием вторичных ГЛП

Следует помнить, что однократное определение содержания ЛП в крови (особенно во время амбулаторного обследования) может привести к неполному или ошибочному выявле­нию типа ГЛП, поэтому необходимы повторные исследования.

Помимо перечисленных «классических» типов ГЛП, в настоящее время дифференциру­ют ДЛП, отличающиеся очень низким или высоким содержанием ЛПВП, а также их полным отсутствием (болезнь Танжера).

Апо-А-1 -протеин в сыворотке

Содержание ано-А-1-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины — 115—190 мг/дл (1,15-1,90 г/л); женщины - 115-220 мг/л (1,15-2,20 г/л).

Каждый первичный ЛП характеризуется наличием в его составе индивидуального, толь­ко ему присущего белка (апопротеина). Апопротеины обозначаются латинскими буквами, причем некоторые из них представляют семейство апопротеинов и обозначаются дополни­тельно еще и цифрами (например, апо-А-1, апо-А-2 и т.д.). Аполипопротеин А-1 (апо-А-1)

154

называют «активным альтернатором». Он участвует в транспорте ТГ и ХС, активирует леци-тин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту ХС с периферии (в том числе из стенки сосудов) в печень. Апо-А-1 назван «альтернатором» потому, что после поступления в циркуляцию в составе хиломикронов он быстро переключается на ЛПВП и встраивается в состав этих частиц. При нарушении отсоединения апо-А-1 от хиломикронов снижается содержание ЛПВП и повышается уровень ТГ, что способствует развитию атеро­склероза и ИБС. В связи с тем, что апо-А-1 является основным апопротеином альфа-липо-протеидов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Альфа-липопротеины способствуют выведению холестерина из сосудистой стенки, препят­ствуя тем самым развитию атеросклероза.

Определение только апо-А-1 дает мало информации для оценки нарушения обмена ЛП, поэтому целесообразно одновременно с апо-А-1 определять апо-В-1 и рассчитывать отноше­ние апо-В-1 к апо-А-1. В норме это отношение меньше 1.

Апо-В-протеин в сыворотке

Содержание апо-В-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины — 60—138 мг/дл (0,60—1,38 г/л); женщины — 52—129 мг/дл (0,52-1,29 г/л).

Аполипопротеин В (апо-В) — главный транспортер ТГ из кишечника в жировые клетки, поэтому он получил название «большой грузчик». Повышение содержания апо-В в крови обычно сочетается с высокой концентрацией ЛПНП и свойственно семейным ГЛП, которые часто осложняются инфарктом миокарда. В основе повышенного уровня апо-В в крови во многих случаях лежит модификация апо-белка, что нарушает взаимодействие ЛПНП с ре­цепторами [Липовецкий Б.М., Константинов В.О., 1993].

В настоящее время определение уровня апо-В рассматривается как один из наиболее надежных маркеров уже имеющегося или развивающегося атеросклероза. С учетом того, что аполипопротеин В является основным апопротеином бета-липопротеинов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Бета-липопротеины спо­собствуют проникновению холестерина в сосудистую стенку. Если отношение концентрации апопротеина-В к концентрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития ИБС очень высок. У половины больных коронарным атеросклерозом с отсутствием ГЛП обнаружено увеличение отношения апо-В к апо-А-1; в этих случаях обычно оно выше 1 и служит одним из надежных показателей атерогенного сдвига.