Трипсин в сыворотке

Содержание трипсина в сыворотке в норме составляет 25,0 ± 5,3 мг/л (РИА).

Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена, который активируется энтерокиназой. Поджелудочная железа является един­ственным источником образования трипсина, и поэтому определение его активности дает более ценные сведения о состоянии поджелудочной железы, чем исследование других фер­ментов. Исследование активности трипсина представляет большой интерес для диагностики острого панкреатита, а также для разрешения ряда спорных вопросов патогенеза заболева­ния, и для обоснования целесообразности применения антиферментов в комплексном лече­нии этого заболевания.

Клиническую оценку уровня активности трипсина в сыворотке крови необходимо про­водить в комплексе с уровнем ингибиторов трипсина, где 90 % трипсинингибирующей ак­тивности сыворотки крови приходится на альфа-1-антитрипсин.

Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение в 10—40 раз актив­ности трипсина в начале заболевания. Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается динами­ческое равновесие в системе трипсин—альфа-1-антитрипсин. Начало заболевания связано с активацией трипсина в поджелудочной железе. В первые часы заболевания в ответ на мас­сивное поступление в тканевую жидкость, лимфу и кровь активного трипсина происходит увеличение активности альфа-1-антитрипсина. Однако постепенно при остром панкреатите происходит истощение альфа-1-антитрипсина, что свидетельствует о переходе процесса в

174

некротическую стадию. Повышение активности альфа-1-антитрипсина при остром панкреа­тите наблюдается на 2—3-й день заболевания, а после 3-го дня выявляется его снижение [Трунин М.А., Хватова Е.А., 1985]. При быстром развитии панкреонекроза повышение альфа-1-антитрипсина в крови очень незначительно, что является прямым показанием к применению в комплексном лечении антиферментов.

При хроническом рецидивирующем панкреатите у 25—50 % больных в период обострения повышение трипсина в сыворотке не выявляется (особенно при наличии стеатореи). Отсутст­вие повышения активности трипсина в таких случаях обусловлено недостаточностью функции поджелудочной железы. У 20 % больных с хроническим панкреатитом показатели трипсина в крови возрастают. Клиническая картина заболевания обычно не коррелирует с уровнем по­вышения трипсина. При переходе хронического рецидивирующего панкреатита в стадию ре­миссии нормализация содержания альфа-1-антитрипсина наблюдается существенно реже, чем снижение активности трипсина. В этом отражается один из механизмов купирования обостре­ния процесса, т.е. повышение содержания альфа-1-антитрипсина способствует ремиссии.

Повышение активности трипсина в крови иногда обнаруживается у больных при раке поджелудочной железы; у новорожденных оно является специфичным тестом на муковисци-доз; у больных с ХПН является следствием избыточного накопления его ингибиторов; при вирусных инфекциях, при «немом» поражении поджелудочной железы.

В связи с тем что в крови циркулируют ферметативно неактивные трипсиноген, ком­плексы трипсина с альфа-1-антитрипсином и ферментативно активные комплексы трипси­ны с альфа-2-макроглобулином, биохимические методы определения трипсина, основанные на расщеплении различных субстратов, недостоверны. Они отражают суммарную активность перечисленных комплексов. Наиболее достоверным является радиоиммунологический метод определения трипсина в крови.

Активность трипсина в сыворотке снижена у больных сахарным диабетом, муковисци-дозом (в поздней стадии), иногда у больных хроническим панкреатитом и раком поджелу­дочной железы.

Химотрипсин в кале

Уровень активности химотрипсина в норме менее 13 Ед/г кала.

Химотрипсин вырабатывается поджелудочной железой и секретируется в двенадцати­перстную кишку. Определение химотрипсина в кале — простой скрининг-тест для выявле­ния заболеваний поджелудочной железы и оценки состояния кишечного пищеварения.

Измерение содержания химотрипсина в кале является более достоверным тестом для оцен­ки функции поджелудочной железы, чем определение трипсина, потому что трипсин значи­тельно разрушается при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Определение химот­рипсина в кале в настоящее время рассматривают как самый важный скрининговый тест при подозрении на хронический панкреатит с недостаточностью поджелудочной железы [Бит-ти А.Д., 1995]. Цель исследования — определить степень уменьшения экскреции химотрипсина.

Причины, приводящие к снижению экскреции химотрипсина:

1. хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы;

2. деструкция экзокринной паренхимы железы;

3. врожденная дисфункция панкреатической секреции со вторичной фиброзной дегене­ рацией;

4. нарушение оттока секрета в двенадцатиперстной кишке по различным причинам.

Скрининг эндокринной панкреатической недостаточности показан, когда подозревают хронический панкреатит или кистозный фиброз, а также при длительном мониторировании уже выявленной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Диа­гностическая специфичность теста при оценке экзокринной функции поджелудочной желе­зы — около 90 %, диагностическая чувствительность составляет 75—96 % [Stein J. et al., 1996]. Могут отмечаться ложноположительные результаты (около 10 %), а также нормальные значе­ния у больных с доказанным поражением поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики необходимо применять панкреозимин-секретиновый тест. Сущность теста состо­ит в том, что у больного определяют активность химотрипсина в дуоденальном содержимом до введения секретина и панкреозимина, которые стимулируют выделение химотрипсина подже­лудочной железой, и после их введения. При недостаточности поджелудочной железы в ответ на введение секретина и панкреозимина активность химотрипсина не повышается.

175

Активность фермента

Годы с начала заболевания

01 23456789

Рис. 4.5. Динамика изменения активности химотрипсина в кале у больных хроническим панкреатитом.

Нижняя граница нормы химотрипсина (I); динамика химотрипсина (2).

Медленное, но неуклонное снижение активности химотрипсина в кале до патологичес­ких цифр в течение 3—5 лет с начала заболевания является основным и постоянным лабора­торным симптомом хронического панкреатита. На рис. 4.5 представлена динамика измене­ния активности химотрипсина в кале у больных хроническим панкреатитом (по R.W. Am-mann et al., 1977).

При оценке результатов определения химотрипсина в кале необходимо руководство­ваться следующими параметрами: менее 9 Ед/г — патология; 9—13 Ед/г — пограничные зна­чения [Goebell H. et al., 1985].

Снижение содержания химотрипсина в кале является прямым показанием к назначе­нию ферментативных препаратов в лечении таких больных.

Большое значение определение химотрипсина в кале или содержимом кишечника имеет у больных, находящихся на зондовом питании, так как позволяет адекватно оценивать со­стояние кишечного пищеварения и эффективность зондового питания. Информативно оп­ределение химотрипсина в кале при стеаторее и муковисцидозе.