Вирусный гепатит в

Гепатит В — вирусная антропонозная инфекция. Возбудитель — вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу. На рис. 8.2 представлены антигенная структура вириона и маркеры вирусного гепатита В.

В структуре ВГВ выделяют следующие антигенные системы:

• поверхностный («австралийский») антиген, HBsAg — находится в составе липопротеид- ной оболочки ВГВ, является маркером ВГВ, указывая на инфицированность вирусом;

• ядерный (core), HBcAg — обнаруживается в составе нуклеокапсида вирионов, свиде­ тельствует об активной репродукции вируса;

• HBeAg — входит в состав ядра ВГВ, указывая на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность;

• HBxAg — расположен вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции изучается.

В диагностике вирусного гепатита В ведущее значение имеет определение комплекса маркеров гепатита. Свыше 5 % населения планеты охвачено этой инфекцией, а частота без­желтушных форм вирусного гепатита В составляет, по данным разных авторов, от 60 до 82 %.

Поверхностный антиген (HBsAg) гепатита В в сыворотке

Поверхностный антиген гепатита В в сыворотке в норме отсутствует.

Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В (HBV).

При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1—2 нед ин­кубационного периода и в первые 2—3 нед клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему

357

1. — наружная оболочка — поверхностный антиген (HBsAg);

2. — антиген с (HBcAg) — коровский или ядерный антиген;

3. — антиген с (HBeAg); 4 — ДНК-полимераза, ДНК вируса

гепатита В.

первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90 % больных. Почти у 5 % больных самые чувствительные методы исследования не обнаружива­ют HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBcAg IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется опреде­ленная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни. Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах кон­центрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20 % больных с тяжелой формой и 30 % со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный прогностический при­знак; он определяется при злокачественных формах (фульминантных) гепатита В.

При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50 % к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком заверше­нии инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой кон­центрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4—5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превы­шает 6 мес от начала заболевания.

HBsAg может быть выявлен у практически здоровых людей, как правило, при профилак­тических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусно­го гепатита В — анти-HBcAg IgM, анти-НВс IgG, анти-HBeAg и изучают функцию печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если по­вторные исследования крови в течение более 3 мес выявляют HBsAg, такого человека отно­сят к хроническим носителям поверхностного антигена. Носительство HBsAg — довольно распространенное явление. В мире насчитывается более 300 млн носителей; у нас в стране — около 10 млн [Соринсон С.Н., 1987].

Исследование крови на наличие HBsAg применяют в следующих целях:

• для диагностики острого гепатита В:

• инкубационный период;

• острый период заболевания;

• ранняя стадия реконвалесценции.

• для диагностики хронического носительства вируса гепатита В;

• при заболеваниях:

358

• персистирующем хроническом гепатите;

• циррозе печени.

• для скрининга, выявления больных в группах риска:

• больные с частыми гемотрансфузиями;

• больные с хронической почечной недостаточностью;

• больные с множественным гемодиализом;

• больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИДом.

Антитела к HBsAg (анти-HBsAg) гепатита В в сыворотке

В норме анти-HBsAg в сыворотке отсутствуют.

Антитела к поверхностному антигену гепатита В — анти-HBsAg — обнаруживаются в конце острого периода вирусного гепатита В или, чаще всего, через 3 мес от начала инфек­ции, изредка позже (до года) и сохраняются долго, в среднем 5 лет [Хазанов А.И., 1988]. Анти-HBsAg обнаруживаются не сразу после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Антитела к поверхностному антигену гепатита В нейтрализуют вирус и рассматриваются как признак иммунитета. Они относятся к классу IgG. Определение анти-HBsAg имеет важное значение для оценки тече­ния гепатита В и его исходов, так как характеризует иммунный ответ конкретного больного. Это надежный критерий развития постинфекционного иммунитета и выздоровления. Выяв­ление анти-HBsAg может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии. Анти-HBsAg свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции.

Выявление антител к HBsAg играет важную роль в определении контингента для вакци­нации против гепатита В. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBsAg состав­ляет менее 10 мМЕ/л, таким лицам показана вакцинация против гепатита В, при уровне 10— 100 мМЕ/л вакцинация должна быть отложена на один год, при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5—7 лет.

Исследование крови на наличие антител к HBsAg применяют в следующих целях:

диагностика вирусного гепатита В в позднюю стадию реконвалесценции.

ретроспективная диагностика перенесенного вирусного гепатита В.

диагностика анти-ИВя-положительного хронического гепатита.

диагностика персистирующего хронического гепатита.

оценка напряженности иммунитета после вакцинации вакциной против гепатита В.

Общие антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg) в сыворотке

Анти-HBcAg в сыворотке в норме отсутствуют.

HBcAg обнаруживается только в ядрах гепатоцитов. В крови в свободном виде HBcAg не выявляется. Ядерное расположение HBcAg, близкое к ядру вируса, определяет его высокую иммуногенность. Антитела к ядерному антигену гепатита В появляются первыми среди дру­гих антител, связанных с гепатитом В в сыворотке крови больных острым и хроническим ви­русным гепатитом В, а также у реконвалесцентов. Общие антитела к ядерному антигену ге­патита В состоят из иммуноглобулинов класса М и G. Определение общих антител к ядерно­му антигену гепатита В может использоваться только для ретроспективной диагностики ге­патита В, так как у 5—10 % больных исследования на HBsAg дают отрицательный результат. Для того чтобы установить, в какой стадии развития находится гепатит В, необходимо до­полнительное определение антител IgM. Антитела класса IgM — маркер активной реплика­ции вируса, т.е. острой инфекции, а антитела класса IgG — перенесенной инфекции.

Антитела IgM к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgM) в сыворотке

Анти-HBcAg IgM в сыворотке в норме отсутствуют.

Анти-HBcAg IgM обнаруживаются уже в начале острой фазы болезни, еще до появле­ния или в первые дни желтухи, иногда даже в конце инкубации. Выявление анти-HBcAg IgM расценивают как убедительный критерий диагностики гепатита В, особенно при

359

отрицательных результатах исследования на HBsAg. Анти-HBcAg IgM циркулируют в крови больных в течение нескольких месяцев (2—5 мес) до периода реконвалесценции, а затем исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса гепа­тита В.

Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgM применяется в следующих целях:

• диагностика острого периода гепатита В;

• диагностика периода реконвалесценции гепатита В;

• диагностика анти-НВв-положительного хронического гепатита;

• диагностика хронического носительства вируса гепатита В.

Антитела IgG к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgG) в сыворотке

Анти-HBcAg IgG в сыворотке в норме отсутствуют.

У больных анти-HBcAg IgG появляются в острый период вирусного гепатита В и сохра­няются на протяжении всей жизни. Анти-HBcAg IgG — ведущий маркер перенесенного ге­патита В.

Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgG применяется в следующих целях:

• диагностика хронического носительства вируса гепатита В при наличии HBs-антигена в сыворотке крови;

• диагностика перенесенного вирусного гепатита В.

HBeAg-антиген гепатита В в сыворотке

HBeAg-антиген в сыворотке в норме отсутствует.

HBeAg можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает из крови раньше HBs-антигена. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении более 8 нед дает основание заподозрить хроническую инфекцию. Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликативную фазу инфекционного процесса. Установлено, что высокие концентрации HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса. Наличие HBeAg в крови свиде­тельствует о высокой ее инфекциозности, т.е. присутствии в организме обследуемого актив­ной инфекции гепатита В и обнаруживается только в случае присутствия в крови HBs-анти­гена. У больных хроническим активным гепатитом противовирусные препараты применяют только при обнаружении в крови HBeAg.

Наличие НВе-антигена свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и ин­фекциозности больного. HBeAg-антиген — маркер острой фазы и репликации вируса гепа­тита В.

Исследование крови на наличие НВе-антигена применяют в следующих целях:

• диагностика инкубационного периода вирусного гепатита В;

• диагностика продромального периода вирусного гепатита В;

• диагностика острого периода вирусного гепатита В;

• диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.

Антитела к HBeAg гепатита В (анти-HBeAg) в сыворотке

Анти-HBeAg в сыворотке в норме отсутствуют.

Появление aHTH-HBeAg-антител указывает обычно на интенсивное выведение из орга­низма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного. Эти антитела появля­ются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроничес­ком персистирующем гепатите анти-HBeAg обнаруживаются в крови больного вместе с HBsAg. Сероконверсия, т.е. переход HBeAg в анти-HBeAg при хроническом активном гепа-

360

тите, чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цир-ротической трансформации печени прогноза не улучшает.

Исследование крови на наличие анти-HBeAg применяют в следующих целях:

• диагностика вирусного гепатита В:

• начальная стадия заболевания,

• острый период инфекции,

• ранняя стадия реконвалесценции,

• реконвалесценция,

• поздняя стадия реконвалесценции;

• диагностика перенесенного вирусного гепатита В в недалеком прошлом;

• диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.