Никель в сыворотке

Содержание никеля в сыворотке в норме — 1,0—28,0 мкг/л.

Никель относится к малоизученным МЭ. В организме человека он играет определенную физиологическую роль. Уже в период эмбриогенеза никель концентрируется в тех органах и тканях, где происходят интенсивные обменные процессы и где сосредоточен биосинтез гор­монов, витаминов и других биологически активных соединений.

Никель участвует в следующих биологических процессах:

• активно участвует в гемопоэзе, способствуя всасыванию железа в пищеварительном тракте;

• он необходим для отделения плаценты и предупреждения атонических кровотечений в послеродовом периоде. Его содержание в крови у рожениц сразу после родов, но до от­ деления плаценты, повышается в 20 раз, однако уже через 60 мин после отделения пла­ центы возвращается к норме;

• участвует в гормональной регуляции организма, в частности вовлекается в обмен про- лактина;

• принимает участие в структурной организации и функционировании основных клеточ­ ных компонентов — ДНК, РНК и белков.

Никельдефицитные состояния у человека не описаны, но возможны. Группу риска со­ставляют больные с нарушением всасывания МЭ слизистой оболочкой желудочно-кишечно­го тракта при хронических гастроэнтероколитах.

Важнейшие заболевания, синдромы, признаки избытка никеля.

• Профессиональные интоксикации никелем, сопровождающиеся литейной лихорад­ кой, ринитом, носовыми кровотечениями, отеком легких, токсической пневмонией, пневмосклерозом, гепатитом, постнекротическим циррозом; никелевым дерматитом (никелевая чесотка, никелевая экзема); изъязвлениями слизистой оболочки носа.

• Никелевый рак слизистой оболочки носа, его придаточных пазух, бронхогенный рак легких.

Г л а в а 5 СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза — совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и ос­тановку кровотечений, а также целости кровеносных сосудов.

В целостном организме при отсутствии каких-либо патологических воздействий жидкое состояние крови является следствием равновесия факторов, обусловливающих процессы свертывания и препятствующих их развитию. Нарушение подобного баланса может быть вы­звано очень многими факторами, однако вне зависимости от этиологических причин тром-бообразование в организме происходит по единым законам с включением в процесс опреде­ленных клеточных элементов, энзимов и субстратов.

В свертывании крови различают два звена: клеточный (сосудисто-тромбоцитарный) и плазменный (коагуляционный) гемостаз.

Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток (т.е. взаимодействие клеток с чу­жеродной поверхностью, в том числе и с клетками иного вида), агрегацию (склеивание одно­именных клеток крови между собой), а также высвобождение из форменных элементов ве­ществ, активирующих плазменный гемостаз.

Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибри-нолиз).

Важно отметить, что деление гемостатических реакций на клеточные и плазменные яв­ляется условным, однако оно справедливо в системе in vitro и существенно облегчает выбор адекватных методик и интерпретацию результатов лабораторной диагностики патологии ге­мостаза. В организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно.

Очень важную роль в осуществлении реакций гемостаза играет сосудистая стенка. Эндо-телиальные клетки сосудов способны синтезировать и/или экспрессировать на своей поверх­ности различные биологически активные вещества, модулирующие тромбообразование. К ним относятся фактор Виллебранда, эндотелиальный фактор релаксации (оксид азота), простациклин, тромбомодулин, эндотелии, активатор плазминогена тканевого типа, ингиби­тор активатора плазминогена тканевого типа, тканевый фактор (тромбопластин), ингибитор пути тканевого фактора и некоторые другие. Кроме того, мембраны эндотелиоцитов несут на себе рецепторы, которые при определенных условиях опосредуют связывание с молекуляр­ными лигандами и клетками, свободно циркулирующими в кровотоке.

При отсутствии каких-либо повреждений выстилающие сосуд эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами, что способствует поддержанию жидкого состо­яния крови. Тромборезистентность эндотелия обеспечивается:

• контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда поверхности этих клеток;

• синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов — простациклина;

• наличием на мембране эндотелиоцитов тромбомодулина, который связывает тром­ бин; при этом последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но со­ храняет активирующее действие на систему двух важнейших физиологических анти­ коагулянтов — протеинов С и S;

• высоким содержанием на внутренней поверхности сосудов мукополисахаридов и фик­ сацией на эндотелии комплекса гепарин—антитромбин III;

16- 243

• способностью секретировать и синтезировать тканевый активатор плазминогена, обеспечивающий фибринолиз;

• способностью стимулировать фибринолиз через систему протеинов С и S.

Нарушение целости сосудистой стенки и/или изменение функциональных свойств эн-дотелиоцитов могут способствовать развитию протромботических реакций — антитромботи-ческий потенциал эндотелия трансформируется в тромбогенный. Причины, приводящие к травме сосудов, весьма разнообразны и включают в себя как экзогенные факторы (механи­ческие повреждения, лучевое воздействие, гипер- и гипотермия, токсические вещества, в том числе и лекарственные препараты, и т.п.), так и эндогенные факторы. К последним от­носятся биологически активные вещества (тромбин, циклические нуклеотиды, ряд цитоки-нов и т.п.), способные при определенных условиях проявлять мембраноагрессивные свойст­ва. Такой механизм поражения сосудистой стенки характерен для многих заболеваний, со­провождающихся склонностью к тромбообразованию.

Абсолютно все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогенезе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов) прокоагулянтная функция является основной. Тромбоциты не только являются главными клеточными участниками процесса тромбообразования в артериях и важными компонентами, обеспечивающими флеботромбоз, но также обладают существенным влиянием на другие звенья гемокоагуляции, представляя активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свертывания, модулируя фибри­нолиз и нарушая гемодинамические константы как путем транзиторной вазоконстрикции, обусловленной генерацией ТХА₂ (тромбоксан А₂), так и путем образования и выделения ми-тогенных факторов, способствующих гиперплазии сосудистой стенки. При инициации тром-богенеза происходит активация тромбоцитов (т.е. активация тромбоцитарных гликопротеи-нов и фосфолипаз, обмен фосфолипидов, образование вторичных посредников, фосфорили-рование белков, метаболизм арахидоновой кислоты, взаимодействие актина и миозина, №⁺/Н⁺-обмен, экспрессия фибриногеновых рецепторов и перераспределение ионов каль­ция) и индукция процессов их адгезии, реакции высвобождения и агрегации; при этом адге­зия предшествует развитию реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов и является первой ступенью формирования гемостатического процесса.

При нарушении эндотелиальной выстилки субэндотелиальные компоненты сосудистой стенки (фибриллярный и нефибриллярный коллаген, эластин, протеогликан и др.) вступают в контакт с кровью и образуют поверхность для связывания фактора Виллебранда, который не только стабилизирует фактор VIII в плазме, но и играет ключевую роль в процессе адге­зии тромбоцитов, связывая субэндотелиальные структуры с рецепторами клеток (схема 5.1). Следует отметить, что взаимодействие тромбоцитарных рецепторов с фактором Виллебранда возможно только при наличии сил, создаваемых кровотоком.

Адгезия тромбоцитов к тромбогенной поверхности сопровождается их распластывани­ем. Этот процесс необходим для осуществления более полного взаимодействия тромбоци­тарных рецепторов с фиксированными лигандами, что способствует дальнейшему прогрес-сированию тромбообразования, так как, с одной стороны, обеспечивает более прочную связь адгезированных клеток с сосудистой стенкой, а с другой стороны иммобилизованные фиб­риноген и фактор Виллебранда способны выступать в качестве тромбоцитарных агонистов, способствуя дальнейшей активации этих клеток.

Помимо взаимодействия с чужеродной (в том числе и поврежденной сосудистой) по­верхностью, тромбоциты способны прилипать друг к другу, т.е. агрегировать. Агрегацию тромбоцитов вызывают различные по своей природе вещества, например тромбин, коллаген, АДФ, арахидоновая кислота, тромбоксан А₂, простагландины G₂ и Н₂, серотонин, адрена­лин, фактор активации тромбоцитов и др. Проагрегантами могут быть и вещества, отсутст­вующие в организме, например латекс.

Как адгезия, так и агрегация тромбоцитов могут приводить к развитию реакции вы­свобождения — специфического Са²⁺-зависимого секреторного процесса, при котором тромбоциты выбрасывают содержимое некоторых своих внутриклеточных образований в экстрацеллюлярное пространство. АДФ, адреналин, субэндотелиальная соединительная ткань и тромбин являются физиологически важными агентами, индуцирующими реакцию высвобождения. Вначале высвобождается содержимое плотных гранул: АДФ, серотонин, Са²⁺; высвобождение содержимого а-гранул (тромбоцитарный фактор 4, р-тромбоглобу-лин, тромбоцитарный фактор роста, фактор Виллебранда, фибриноген и фибронектин) требует более сильной стимуляции тромбоцитов. Липосомальные гранулы, содержащие

244

Схема 5.1. ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ [БАРКАГАН З.С., 1998]

ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДА

Г" Коллаген

АДФ

■ Лабилизация-

мембраны тромбоцитов I

Гемолиз

Высвобождение Са²⁺

Са , Mg , белковые плазменные кофакторы

Реакция высвобождения (АДФ, адреналин и др.)

АДГЕЗИЯ

_т

Изменение формы, образование отростков, активация фосфолипазы А2

Арахидоновая кислота .Тромбоксан Аг

Реакция высвобождения (4-й фактор, (З-тромбоглобулин, ростовой фактор, тромбоспондин)

СГУСТОК, ТРОМБ

Тромбин

Фибриноген

Фибрин

РЕТРАКЦИЯ

П римечание: -» — активация, — переход из одного состояния в другое.

кислые гидролазы, высвобождаются только в присутствии концентрированного коллаге­на или тромбина. Следует отметить, что высвободившиеся из тромбоцитов факторы спо­собствуют закрытию дефекта сосудистой стенки и развитию гемостатической пробки, од­нако при достаточно выраженном поражении сосуда дальнейшая активация тромбоцитов и их адгезия к травмированному участку сосудистой поверхности формирует основу для развития распространенного тромботического процесса с последующей окклюзией со­судов.

В любом случае итогом повреждения эндотелиоцитов является приобретение интимой сосудов прокоагулянтных свойств, что сопровождается синтезом и экспрессией тканевого фактора (тромбопластина) — основного инициатора процесса свертывания крови. Тромбо-пластин, который хотя и не обладает энзиматической активностью, может выступать в роли кофактора активированного фактора VII. Комплекс тромбопластин—фактор VII способен активировать как фактор X, так и фактор XI, вызывая тем самым генерацию тромбина, что в свою очередь индуцирует дальнейшее прогрессирование реакций как клеточного, так и плаз­менного гемостаза.

Гемостатические реакции, совокупность которых принято называть плазменным (коагу-ляционным) гемостазом и итогом которых является образование фибрина, обеспечиваются в основном протеинами, носящими название плазменных факторов. В табл. 5.1 приведен перечень факторов, участвующих в свертывании крови.

Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы.

Первая фаза — протромбиназообразование, или контактно-калликреин-кинин-каскад-ная активация. Первая фаза представляет собой многоступенчатый процесс, в результате ко­торого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой. В зависимости от пути формирова-

245

Таблица 5.1. Международная номенклатура факторов свертывания крови

*Синтезируется в печени.

ния протромбиназы различают внутренний и внешний пути ее формирования. По внутрен­нему пути свертывание крови инициируется без участия тканевого тромбопластина; в обра­зовании протромбиназы принимают участие факторы плазмы (XII, XI, IX, VIII, X), калли-креин-кининовая система и тромбоциты. В результате инициации реакций внутреннего пути образуется комплекс факторов Ха с V на фосфолипидной поверхности (3-й фактор тромбо­цитов) в присутствии ионизированного кальция. Весь этот комплекс действует как протром-биназа, превращая протромбин в тромбин. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII, который активируется либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхнос­тью, либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами со­единительной ткани при повреждении стенок сосудов, либо фактор XII активируется путем его ферментативного расщепления (калликреином, плазмином, другими протеазами). Во внешнем пути формирования протромбиназы основную роль играет тканевый фактор (фак­тор III), который экспрессируется на клеточных поверхностях при повреждении тканей и образует с фактором Vila и ионами кальция комплекс, способный перевести фактор X в фактор Ха, который и активирует протромбин. Кроме того, фактор Ха ретроградно активи­рует комплекс тканевого фактора + фактора Vila. Таким образом, внутренний и внешний пути соединяются на факторах свертывания. Однако так называемые «мосты» между этими путями реализуются через взаимную активацию факторов XII, VII и IX. Эта фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с (схема 5.2).

Вторая фаза — тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор Па — тромбин. Эта фаза длится 2—5 с.

Третья фаза свертывания крови — фибринообразование (схема 5.3). Возникший тром­бин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и два В, переводит его в фибрин-мо­номер. Молекулы последнего полимеризуются сначала в димеры, затем в еще растворимые, особенно в кислой среде, олигомеры, и фибрин-папилляры становятся фибрин-полимером. Кроме того, тромбин способствует превращению фактора XIII в фактор XII 1а. Последний в присутствии Са²⁺ изменяет фибрин-полимер из лабильной, легко растворимой фибриноли-зином (плазмином) формы в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2—5 с.

246

Схема 5.2. ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ [БАРКАГАН З.С., 1998]

Прекалликреин

l<

Калликреин ▼

Тканевый фактор

Плазменные липопротеиды

ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ

Контакт, субэндотелий

Плазминоген

Плазмин

^*\

Фибринолиз

Тканевый фактор \

VII-

XI + ХПа, f + Калликреин

v

Па+Ц-П + Va + Xa

Примечание: ВМК — высокомолекулярный кининоген; РФМК — растворимые фибрин-мономер­ные комплексы; фп А,В — фибринопептиды А и В; Сз, Csb, C9 — факторы системы комплемента.

В процессе образования гемостатического тромба не происходит распространения тром-бообразования от места повреждения стенки сосуда по сосудистому руслу, так как этому препятствуют быстро возрастающий вслед за свертыванием антикоагулянтный потенциал крови и активация фибринолитической системы.

Сохранение крови в жидком состоянии и регуляция скоростей взаимодействия факто­ров во все фазы коагуляции во многом определяются наличием в кровотоке естественных ве­ществ, обладающих антикоагулянтной активностью. Жидкое состояние крови достигается равновесием между факторами, индуцирующими свертывание крови, и факторами, препят­ствующими его развитию, причем последние не выделяются в отдельную функциональную систему, так как реализация их эффектов чаще всего невозможна без участия прокоагуляци-онных факторов. Поэтому выделение антикоагулянтов, которые препятствуют активации факторов свертывания крови и нейтрализуют их активные формы, является чисто условным. Вещества, обладающие антикоагулянтной активностью, постоянно синтезируются в орга­низме и с определенной скоростью выделяются в кровоток. К ним относятся: антитромбин III, гепарин, протеины С и S, недавно открытый ингибитор тканевого пути свертывания — TFPI (ингибитор комплекса тканевый фактор—фактор Vila—Са²⁺), а₂-макроглобулин, анти­трипсин и др. В процессе свертывания крови, фибринолиза из факторов свертывания и дру­гих белков также образуются вещества, обладающие антикоагулянтной активностью. Анти­коагулянты оказывают выраженное действие на все фазы свертывания крови, поэтому иссле­дование их активности при нарушениях свертывания крови очень важно.

После стабилизации фибрина, образующего вместе с форменными элементами первич­ный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы — спон-

247

Схема 5.3. ТРЕТЬЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ - ФИБРИНООБРАЗОВАНИЕ

П рофибриназа XIII

Тромбин (Па)

Фибриноген (I)

V

Фибрин-мономер

Фибринопептиды А и В + комплексы

Фибрин-полимер растворимый

Проактиваторы плазминогена

+Са²

Фибриназа ХШа

Плазминоген

V

Активаторы

плазминогена

(плазменный

или тканевый)

V

Фибрин-полимер нерастворимый

П ервичный красный тромб (сгусток)

а 1-Антитрипсин аг-Макроглобул Антитромбин III

Плазмин (фибринолизин)

у

а г-Антиплазмин

С хема 5.4. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОИ (ПЛАЗМИНОВОЙ) СИСТЕМЫ

ВНУТРЕННИЙ МЕХАНИЗМ

Фактор XII зависимый

Прекалликреин + ВМ кининоген

Фактор XII независимый

\ Проактиватор

\ \

1

К алликреин + ВМ кининоген

Активатор

ПЛАЗМИНОГЕН

Ингибитор трансформации

Антиплазмины I ряда (а₂-антиплазмин и др.)

248

-ПЛАЗМИН

Ингибиторы II ряда

тайный фибринолиз и ретракция, приводящие в итоге к формированию гемостатически пол­ноценного окончательного тромба. В норме эти два процесса идут параллельно. Физиологи­ческий спонтанный фибринолиз и ретракция способствуют уплотнению тромба и выполне­нию им гемостатических функций. В этом процессе активное участие принимают плазмино-вая (фибринолитическая) система и фибриназа (фактор XIПа). Спонтанный (естественный) фибринолиз отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы орга­низма и фибрином. Плазминовая система состоит из четырех основных компонентов: плаз-миногена, плазмина (фибринолизин), активаторов проферментов фибринолиза и его инги­биторов (схема 5.4). Нарушение соотношений компонентов плазминовой системы ведет к патологической активации фибринолиза.

В клинической практике исследование системы гемостаза преследует следующие цели:

• диагностика нарушений в системе гемостаза;

• выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;

• проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией.

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГЕМОСТАЗ

Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, гемостаз нарушают: изменения сосуди­стой стенки (дистрофические, иммуноаллергические, неопластические и травматические капилляропатии); тромбоцитопении; тромбоцитопатии, сочетание капилляропатий и тром-боцитопений.

Сосудистый компонент гемостаза

Показатели, характеризующие сосудистый компонент гемостаза.

Проба щипка. Клиницист собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здо­ровых людей никаких изменений на коже не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 ч. Но если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кро­воподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч.

Проба жгута. Отступив на 1,5—2 см вниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг диа­метром приблизительно 2,5 см. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давле­ние 80 мм рт.ст. Давление поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин. В очер­ченном круге подсчитывают все появившиеся петехии.

Трактовка результатов исследования. У здоровых лиц петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута).

При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехии после проведе­ния пробы резко возрастает.

Тромбоцитарный компонент гемостаза

Показатели, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза

1. Определение длительности кровотечения по Дуке.

2. Подсчет количества тромбоцитов в крови. • 3. Тромбоцитарная формула.

4. Определение агрегации тромбоцитов с АДФ.

5. Определение агрегации тромбоцитов с коллагеном.

6. Определение агрегации тромбоцитов с адреналином.

4. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (определение активности фак­ тора Виллебранда).

Клиническое значение исследования первых трех перечисленных показателей представ­лено в главе 1 «Гематологические исследования». Здесь мы более подробно рассмотрим кли­ническую оценку и значение исследования агрегационных функций тромбоцитов.

249

Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме

Процессы агрегации изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации графи­чески в виде кривой; в качестве стимулятора агрегации служит АДФ [Меньшиков В.В., 1987].

До добавления проагреганта (АДФ) возможны случайные осцилляции кривой оптичес­кой плотности. После добавления агреганта на кривой появляются осцилляции за счет изме­нения формы тромбоцитов. Осцилляции уменьшаются по амплитуде, уменьшается и опти­ческая плотность. Тромбоциты соединяются в агрегаты, и кривая идет вверх (первичная волна). Когда подъем переходит в «плато», происходит реакция высвобождения, и кривая еще больше поднимается вверх (вторичная волна).

При воздействии малых доз АДФ на агрегатограмме регистрируется двойная волна агре­гации. Первая фаза (первичная волна) зависит от добавленного экзогенного АДФ, вторая фаза (вторичная волна агрегации) — за счет реакции высвобождения собственных агонис-тов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Вводимые извне большие дозы АДФ, обычно ЫСГ⁵М (1мкМ — Ы(Г⁶М), приводят к слиянию первой и второй волн агрегации. Для дости­жения двухволновой агрегации обычно используется АДФ в концентрации 110~⁷М.

При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одновол-новая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между оптичес­кой плотностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также уменьшение оптической плотности плаз­мы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной афегации (харак­теризует скорость агрегации). Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую афега-цию (обычно 1—5 мкМ), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим ин­дукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуля­ции ими в концентрациях 10 мкМ и больше — на нарушение реакции высвобождения тром­боцитов. В клинических исследованиях общепринятым считается использование АДФ в кон­центрациях 110~⁵М (для достижения одноволновой агрегации) и Ы(Г⁷М (для достижения двухволновой афегации).

Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.2).

Определение агрегации тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важ­нейшую роль в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий (табл. 5.3).

Таблица 5.2. Агрегация по Вайсу для АДФ в норме

Таблица 5.3. Нарушения агрегации тромбоцитов при различных заболеваниях

Примечание: (+,—) — диагностического значения не имеет 250

В зависимости от функционально-морфологических характеристик тромбоцитов тром-боцитопатии делят на следующие группы.

♦ Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высво­ бождения (вторичная волна). В эту группу входят:

а) тромбастения Гланцманна, для которой характерно падение АДФ-зависимой агре­ гации, при нормальной ристоцетинагрегации;

б) эссенциальная атромбия — при воздействии малых количеств АДФ агрегация не индуцируется, а при удвоении количества АДФ приближается к нормальной;

в) аномалия Мея—Хеглина — нарушается коллагензависимая агрегация; реакция ос­ вобождения при стимуляции АДФ и ристоцетином сохранена.

• Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатии. В эту группу входят заболевания с врожденным дефектом агрегации с тем или иным агрегантом или упадком реакции высвобождения.

• Нарушение реакции высвобождения. Для этой группы заболеваний характерно отсут­ ствие второй волны агрегации при стимуляции малым количеством АДФ и адренали­ на. В тяжелых случаях отсутствуют АДФ и адреналинагрегация. Коллагенагрегация не выявляется.

• Болезни и синдромы с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов аг­ регации. К этой группе относятся заболевания, характеризующиеся неспособностью тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, АДФ и другие факторы кровяных пластинок. Лабораторно для этой группы характерны снижение всех видов агрегации и отсутствие второй волны агрегации.

При приобретенных тромбоцитопатиях отмечают снижение агрегации в ответ на введе­ние АДФ при пернициозной анемии, остром и хроническом лейкозе, миеломной болезни. У больных уремией при стимуляции коллагеном, адреналином АДФ-агрегация снижена. Для гипотиреоза характерно снижение агрегации при стимуляции АДФ. Ацетилсалициловая кис­лота, пенициллин, индометацин, делагил, диуретики (в частности фуросемид при примене­нии в высоких дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.

При хирургических операциях, осложненных кровотечениями, нарушения в системе со-судисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением аг-регационных и других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени.

Агрегация тромбоцитов с коллагеном в плазме

Коллагениндуцированная агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латент­ную фазу, во время которой происходит активация фосфолипазы С. В зависимости от исполь­зуемого реагента продолжительность этой фазы может составить 5—7 мин. После завершения лаг-периода в тромбоцитах происходят процессы, приводящие к образованию вторичных по­средников, вследствие чего развивается секреция тромбоцитарных гранул и синтез тромбокса-на А₂, что сопровождается резким развитием межтромбоцитарного взаимодействия.

В лабораторно-клинической практике коллаген (например, фирмы «Stago», Франция) чаще всего используют в конечной концентрации 50 мкг/мл. Однако коллагены других фирм могут обладать иной активностью, что необходимо учитывать при их применении. Результаты иссле­дования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.4).

Диагностическое значение и оценку результатов исследования см. в разделе «Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме». Отдельно исследование не назначается, а проводится в ком­плексе с определением агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином.

Таблица 5.4. Агрегация тромбоцитов по Вайсу для коллагена в норме

251

Агрегация тромбоцитов с адреналином в плазме

Кривая, регистрируемая при записи адреналининдуцированной агрегации, имеет две волны. Адреналин при контакте с тромбоцитами взаимодействует с а_2а-адренорецепторами, что вызывает ингибирование аденилатциклазы. Не исключено, что механизм, лежащий в ос­нове реализации эффекта адреналина и развития первой волны агрегации, не зависит от об­разования ТХА₂, реакции высвобождения или синтеза фактора агрегации тромбоцитов, а связан со способностью этого проагреганта прямо изменять проницаемость клеточной мем­браны для Са²⁺. Вторичная агрегация при индукции процесса адреналином является итогом развития реакции высвобождения и продукции тромбоксана А₂.

Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.5).

Таблица 5.5. Агрегация тромбоцитов по Вайсу для адреналина в норме

Диагностическое значение и оценку результатов исследования см. в разделе «Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме».

Отдельно исследование не назначается, а проводится в комплексе с определением агре­гации тромбоцитов с АДФ и коллагеном.

Агрегация тромбоцитов с арахидоновой кислотой в плазме

Арахидоновая кислота является природным агонистом, причем ее действие опосредова­но эффектами простагландинов G₂ и Н₂ и тромбоксана А₂ и включает активацию как фосфо-липазы С с последующим образованием вторичных посредников, мобилизацией внутрикле­точного кальция и расширением процесса активации клеток, так и фосфолипазы А₂, что не­посредственно приводит к либерации эндогенной арахидоновой кислоты.

Активация тромбоцитов под действием арахидоновой кислоты происходит достаточно быстро, поэтому кривая, характеризующая этот процесс, чаще носит одноволновый характер.

Для индукции агрегации тромбоцитов арахидоновая кислота используется в концентра­циях Ы0~³—МО"⁴ М. При работе с арахидоновой кислотой следует учитывать, что на воздухе это вещество очень быстро окисляется.

Рекомендуется выполнение агрегации с арахидоновой кислотой в случаях использова­ния лекарств, влияющих на реакцию агрегации (например, ацетилсалициловая кислота, пе­нициллин, индометацин, делагил, диуретики), что нужно учитывать при оценке результатов исследований.

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме

Активность фактора Виллебранда в норме — 58—166 %.

Фактор VIII свертывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIlI-к (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). Считают, что VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного гло­булина (VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

При болезни Виллебранда снижается активность как VIII-фВ, участвующего в сосудис­то-тромбоцитарном гемостазе и являющегося основным маркером комплекса фактора VIII (фактор Виллебранда), так и VIII-к. При этом заболевании нарушается ристоцетинагрегация тромбоцитов.

252

Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином в плазме применяется для количе­ственной оценки фактора Виллебранда. Установлена линейная зависимость между степенью ристоцетиновой агрегации и количеством фактора Виллебранда [Баркаган З.С., 1988]. При болезни Виллебранда отмечается нарушение ристоцетинагрегации при нормальном ответе на воздействие АДФ, коллагена и адреналина. Нарушение ристоцетинагрегации выявляется и при макроцитарной тромбодистрофии Бернара—Сулье (отсутствие на мембране тромбоци­тов рецепторов ристоцетиновой агрегации). Дифференциальным тестом является тест с до­бавлением нормальной плазмы: при болезни Виллебранда после добавления нормальной плазмы ристоцетинагрегация нормализуется, в то время как при синдроме Бернара—Сулье нормализации не происходит.

Исследование может использоваться в дифференциальной диагностике между врожден­ной гемофилией А (недостаток фактора VIII) и болезнью Виллебранда. При гемофилии резко снижено содержание VIII-к, а содержание VIII-фВ находится в пределах нормы. Эта разница приводит к различию клинических форм геморрагического диатеза: гематомная форма возникает при гемофилии, а петехиально-гематомная — при болезни Виллебранда [Ogston D., Bennett В., 1977].

ПЛАЗМЕННЫЙ (КОАГУЛЯЦИОННЫЙ) ГЕМОСТАЗ