IV. Смешанные нарушения

Гиперосмолярный синдром, как правило, сопровождает такие патологические состоя­ния, как почечная недостаточность, сепсис, обширные ожоги, инфаркт миокарда, острая и хроническая сердечная недостаточность, восстановление сердечной деятельности после ос­тановки сердца, диабет, заболевания поджелудочной железы, геморрагический, травматичес­кий и другие виды шока, экзогенная, в том числе алкогольная, интоксикация, перитонит, оперативные вмешательства, наркоз, особенно с использованием эфира или метоксифлура-на, коматозные состояния. Факторами, способствующими развитию гиперосмолярных со­стояний на фоне перечисленных патологических процессов, могут быть:

14*

211

неадекватная гидратация;

высококалорийное парентеральное питание (особенно с использованием двух и более

сред или в сочетании с питанием естественным путем) или зондовое питание;

стероидная терапия (в результате глюкозо- и натрийобразующего эффекта);

коррекция ацидоза большими дозами бикарбоната натрия;

гемо- и перитонеальный диализ с включением в диализат гипертонических растворов

глюкозы и гидрокарбоната натрия.

Нарушения, связанные с увеличением содержания осмотически активных веществ в плазме

Гиперосмолярный гипернатриемический синдром. Причины гипернатриемии следующие:

♦ Избыточная потеря гипотонической жидкости:

• внепочечным путем — при обильном потоотделении, гипервентиляции, рвоте, по­ носе, ожогах, через дренажи;

• через почки — при бесконтрольном длительном использовании осмотических диу­ ретиков, при сахарном и несахарном диабете, приеме кортикостероидов, синдроме Кушинга.

• Недостаточное поступление воды в организм (алиментарное ограничение приема воды и недостаточное восполнение ее потерь).

• Избыточное введение солей натрия.

В результате повышения осмолярности плазмы развивается дефицит воды в клетках, ко­торый проявляется возбуждением, беспокойством, делириозным состоянием и комой.

Гиперосмолярная гипернатриемическая кома характеризуется потерей сознания и резкой дегидратацией в сочетании с осмолярностью плазмы выше 340 мосм/л и повышением уровня натрия в крови до 170 ммоль/л и выше. При этом больных, осмолярность у которых не пре­вышает 360 мосм/л, правильно проводимое лечение позволяет выводить из комы; при осмо­лярности плазмы более 360 мосм/л прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, ее не снижает даже форсированное введение жидкости [Александров В.Н. и др., 1978]. Чаще всего это относится к больным с перитонитом, тяжелой черепно-мозговой травмой, кровоизлия­нием в мозг, после остановки сердечной деятельности.

Гиперосмолярный гипергликемический синдром — это состояние, характеризующееся увеличением осмолярности плазмы за счет резкого увеличения концентрации глюкозы в крови в сочетании с гиповолемией и симптомами дегидратации. Кроме повышения глюко­зы, гиперосмолярность при сахарном диабете может быть обусловлена увеличением уровня кетоновых тел и их предшественников — ненасыщенных жирных кислот. Гиперосмоляр­ность при диабете является одной из основных причин или по крайней мере спутником ин-сулинорезистентности, т.е. неспособности собственного инсулина регулировать уровень глюкозы вследствие нарушения контакта его с мембраной клетки, куда инсулин должен про­вести глюкозу. Этот контакт сложен, зависит от состояния клеточного рецептора на инсу­лин, осмолярности, состояния системы аденилциклаза—цАМФ—фосфодиэстераза и т.д. Каждые 180 мг% глюкозы создают осмолярность 10 мосм/л. Уровень глюкозы повышается только во внеклеточной жидкости из-за относительного дефицита инсулина, что и поддер­живает высокую осмолярность плазмы.

Крайняя степень проявления гиперосмолярного гипергликемического синдрома — ги­перосмолярная гипергликемическая кома, которая может быть двух видов: кетоацидотичес-кая гипергликемическая диабетическая кома (КГДК) и гиперосмолярная гипергликемичес­кая некетотическая кома (ГГНК). Среди диабетических ком выделяют еще одну патогенети­ческую разновидность — гиперлактоцидемическую кому (ГЛК). Однако, кроме перечислен­ных, существуют многочисленные смешанные, переходные и атипичные формы диабетичес­кой комы. Изучение этиологии и патогенеза КГДК, ГГНК и лактоацидоза показало, что эти патологические состояния не являются специфическим осложнением сахарного диабета и могут развиваться у больных с тяжелыми инфекционными, соматическими, наследственны­ми и другими заболеваниями, при травме, шоке, гипоксии и др. Критерии дифференциаль­ной диагностики диабетических ком представлены в табл. 4.43.

Кетоацидотическая гипергликемическая диабетическая кома (КГДК). В основе пато­генеза кетоацидоза и кетоацидотической комы лежит нарастающий дефицит инсулина. При

212

Таблица 4.43. Критерии дифференциальной диагностики диабетических ком

[Williams R., Porte S., 1986]

КГДК содержание глюкозы в крови нередко превышает 30,6 ммоль/л, при этом имеется чет­кая корреляция между уровнем гликемии и наличием комы. Осмолярность плазмы нарастает в короткий срок и составляет в среднем 345 мосм/л. Решающее значение в диагностике КГДК имеет определение в крови концентрации глюкозы и кетоновых тел. Понятие диабе­тического кетоацидоза включает целую группу состояний, внутри которой выделяют ряд промежуточных стадий. Так, состояния, характеризующиеся повышением кетоновых тел в крови и тканях без выраженного токсического эффекта и явлений дегидратации, расценива­ют как кетоз (табл. 4.44). Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию клинически выраженного кетоацидоза [Ефимов А.С. и др., 1986].

Таблица 4.44. Лабораторные критерии оценки тяжести кетоацидотических состояний

Гиперосмолярная гипергликемическая некетотическая кома (ГГНК) встречается в 5—6 раз реже КГДК и возникает вследствие острой или подострой декомпенсации сахарного диа­бета [Ефремов А.С. и др., 1982]. В патогенезе ГГНК ведущее место отводится гиперглике­мии. Диагностика ГГНК основывается на следующих признаках:

• выраженная, быстро нарастающая гипергликемия без признаков кетоацидоза и с бы­ стрым развитием гиперосмолярности до 400 мосм/л и выше;

• гипернатриемия;

• синдром дегидратации и гиповолемического коллапса;

• нарастание мозговой симптоматики (очень характерно для данного вида комы).

I иперосмолярный гиперазотемический синдром — постоянный спутник ХПН. Осмоляр­ность плазмы у больных с ХПН колеблется от 305 до 342 мосм/л. Не у всех больных и не всегда уровень осмолярности плазмы коррелирует с уровнем азотистых шлаков. Проведение сеансов гемодиализа приводит к снижению как азотемии, так и осмолярности вплоть до ее нормализации. Имеется четкая корреляционная зависимость между уровнем гиперосмоляр­ности и длительностью ХПН: чем она продолжительнее, тем выше осмолярность

Гиперосмолярная гиперазотемическая кома чаще всего определяется в терминальной фазе таких заболеваний, как сепсис, пиелонефрит, ОПН и ХПН. В патогенезе гиперосмо-лярной гиперазотемической комы большое значение имеют среднемолекулярные токсины, обладающие выраженной нейротоксической активностью, способностью вызывать гипер-тензию; нарушения водно-электролитного баланса, гиперазотемия и некоторые другие фак­торы. Ведущим компонентом увеличения осмолярности крови является резкое повышение концентрации мочевины за короткий срок. Именно темпами увеличения концентрации мо-

213

чевины определяется глубина комы. У большинства больных с гиперосмолярной гиперазоте-мической комой выражены задержка жидкости, гиперкалиемия. Осмолярность плазмы обычно превышает 360 мосм/л. Консервативная терапия этого вида комы без применения гемодиализа неэффективна.

Нарушения, не связанные с увеличением содержания осмотически активных веществ в плазме

Гиперосмолярный (эндогенный) синдром вследствие накопления в крови осмотически ак­тивных метаболитов. К основным осмотически активным веществам в плазме крови отно­сятся глюкоза, натрий и мочевина. При наличии гиперосмолярности плазмы и нормальном содержании глюкозы, натрия и мочевины в крови можно говорить о гиперосмолярном син­дроме вследствие накопления в крови осмотически активных метаболитов. Наиболее инфор­мативным биохимическим показателем, который характеризует осмотическое состояние и более тесно коррелирует с клиническим состоянием таких больных, является дискриминанта осмолярности (дОсм). ДОсм — разность между измеренной на аппарате и рассчитанной ве­личинами осмолярности. В норме этот показатель составляет не более 10 мосм/л.

Для сохранения нормальной функции клеток необходимо поддержание изоосмии между вне- и внутриклеточной средой. В условиях гиперосмии во внеклеточной жидкости в течение более 5—6 ч клетка вынуждена компенсаторно увеличивать количество «внутренних» осмолей в основном за счет накопления лактата, кетокислот, аминокислот и других осмотически ак­тивных веществ. Длительное сохранение гиперосмии на фоне эндокринно-обменных и трофи­ческих нарушений, часто встречающееся у больных, особенно в послеоперационном периоде, довольно быстро приводит к повреждению клеточных мембран. В результате этого происходит массивный выход из поврежденных клеток во внеклеточное пространство аминокислот, лак­тата и других продуктов клеточного метаболизма, что в конечном итоге и приводит к увеличе­нию дОсм. Таким образом, превышение дОсм (более 10 мосм/л) свидетельствует о том, что в крови больного циркулируют осмотически активные метаболиты, отсутствующие в норме. Из­менения осмолярности могут сами по себе афессивно воздействовать на организм больного, но непосредственно повреждающий эффект проявляется при значениях осмолярности 400 мосм/л и выше. Динамическое определение дОсм является важным показателем при оцен­ке клинического состояния больных. Увеличение дОсм тесно коррелирует с исходом заболева­ния, ухудшается прогноз у больных при возрастании дОсм более 40 мосм/л [Амчеславский В.Г. и др., 1984]. Важное значение имеет определение дОсм на фоне нормо- и гипоосмолярности плазмы, поскольку позволяет достоверно диагностировать синдром «больных клеток» — пара­доксальную комбинацию увеличения дОсм на фоне нормо- и гипоосмолярности плазмы, ги-понатриемии и задержки натрия почками (в моче его концентрация снижена) в отсутствие не­достаточности натрия и задержки воды. Этот вид гипонатриемии обнаруживают у больных с тяжелыми ожогами, после больших травматических повреждений, хирургических операций и он является следствием поражения мембран клеток. Обычной ошибкой при лечении больных с синдромом «больных клеток» является применение дегидратационной терапии или введение натрийсодержащих растворов, что приводит к ухудшению состояния больных из-за деком­пенсации процессов клеточно-тканевого метаболизма. Своевременная диагностика данного синдрома позволяет избежать таких ошибок, а также целенаправленно проводить терапию, стабилизирующую мембраны, улучшающую энергообмен и процессы транспорта в клетке.

Гиперосмолярный (экзогенный) синдром вследствие накопления в крови осмотически ак­тивных токсинов. В клинической практике наиболее частым проявлением гиперосмолярного синдрома вследствие накопления в крови осмотически активных токсинов является гипер-осмолярная алкогольная кома. Это одна из наиболее частых форм гиперосмолярной комы. Осмолярность плазмы крови колеблется от 340 до 380 мосм/л. Концентрация основных осмотически активных веществ при алкогольной коме находится в пределах нормы. Уровень этанола в крови выше 100 мг% принято считать достаточным для развития алкогольной интоксикации; при таком уровне обычно отмечается атаксия, при уровне этанола выше 200 мг% — сонливость и дезориентированость. Уровень этанола выше 400 мг% сопровожда­ется угнетением дыхательного центра и бывает смертельным. Каждые 100 мг% алкоголя в крови увеличивают осмолярность плазмы на 22 мосм/л, поэтому имеется четкая корреляция между уровнем осмолярности и степенью алкогольной интоксикации. В тех случаях, когда осмолярность плазмы не превышает 322 мосм/л, алкогольную интоксикацию можно не счи­тать причиной развития комы.

214