Функциональное состояние ренин - ангиотензин - альдостероновой системы

Основная функция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — это поддержание постоянства объема циркулирующей крови. Вместе с тем этой системе отводится ведущая роль в патогенезе развития почечной гипертензии, поэтому у таких больных исследование показателей системы ренин-ангиотензин-альдостерон имеет важнейшее значение в установ­лении диагноза и проведении правильного лечения. Ренин, ангиотензин и альдостерон функционально тесно взаимосвязаны в организме человека, поэтому рекомендуется одно­временно определять все три показателя.

450

Ренин в плазме

Уровень ренина в плазме при взятии крови в горизонтальном положении (лежа) в норме 2,1—4,3 нг/мл в 1 ч; при вертикальном положении (стоя) 5,0—13,6 нг/мл в 1 ч.

Ренин представляет собой протеолитический фермент, секретируемый группой клеток, расположенных в непосредственной близости от почечных клубочков (и называемых поэтому юкстагломерулярным аппаратом). Секреция ренина в почках стимулируется снижением кро­вяного давления в приводящих к клубочкам артериях (изменение среднего уровня давления крови в афферентных артериолах почек и является непосредственным стимулом), понижени­ем концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в резуль­тате возбуждения симпатической системы. Наиболее важным фактором, усиливающим обра­зование ренина, является уменьшение почечного кровотока. Сниженный почечный кровоток часто обусловлен общими нарушениями артериального давления крови в организме. Выделив­шийся в кровь ренин воздействует на ангиотензиноген, белок плазмы, относящийся к группе альфа-2-глобулинов. При реакции, катализируемой ренином, возникает биологически неак­тивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента подвер­гается дальнейшему превращению в ангиотензин II [Мусил Я., 1985]. Ангиотензинпревращаю-щий фермент представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в легких и в небольшом количестве в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндо­телии кровеносных сосудов и плазме крови. Ангиотензинпревращающий фермент, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазокон-стрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до не­активного пептида. В связи с этим лекарственные препараты — ингибиторы ангиотензинпре­вращающего фермента эффективны для понижения давления у больных с реноваскулярной формой гипертензии. Ангиотензин II обладает выраженной способностью сокращать крове­носные сосуды, тем самым вызывает почечную гипертензию и активирует выделение альдос-терона корой надпочечников. Действие ангиотензина II направлено на устранение сниженно­го почечного кровотока и осуществляется за счет двух эффектов: 1) сужение просвета крове­носных сосудов приводит к повышению давления крови раньше чем восстановление объема циркулирующей крови; 2) альдостерон способствует задержке натрия в организме, что сопро­вождается задержкой воды и восстановлением объема циркулирующей крови.

Очень высокие значения ренина в крови наблюдаются при рениномах.

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме, представлены в табл. 9.43.

Таблица 9.43. Заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме

Для оценки результатов исследования ренина в плазме наиболее значимы лишь стиму­лированные показатели (например, после стимуляции фуросемидом). При определении уровня ренина, стимулированного фуросемидом, необходимо одновременно определять со­держание натрия и креатинина в суточной моче и калия, натрия и креатинина в крови. Для диагностики гипертензии, связанной со стенозом почечных артерий или поражением парен­химы одной почки, исследуют активность ренина в крови, взятой непосредственно из обеих

29*

451

почечных вен. Если абсолютная активность ренина в крови из почечных вен повышена или активность ренина из вены пораженной почки более чем в 1,5 раза превышает активность ренина на здоровой стороне, можно с уверенностью говорить о стенозе почечной артерии, который нарушает функцию почки.

Следует помнить, что активность ренина в крови постепенно снижается с возрастом.

Ангиотензин I и II в плазме

Уровень ангиотензина I в норме — П—88 пг/мл; ангиотензина II: артериальная кровь 12—36 пг/мл; венозная кровь — 50—75 % концентрации в артериальной крови.

Ренин, поступающий в кровь из юкстагломерулярного аппарата почек, отщепляет от ан-гиотензиногена декапептид ангиотензин I, от которого в свою очередь под влиянием ангио-тензинпревращающего фермента с С-конца отщепляются 2 аминокислоты и образуется ан­гиотензин II. Ангиотензин II обладает двумя основными функциями: стимулирует синтез и секрецию альдостерона в коре надпочечников и вызывает сокращение периферических кро­веносных сосудов. Его прессорное действие в 30 раз выше, чем у норадреналина. В почках ангиотензин II, сужая сосуды, вызывает уменьшение кровотока и как следствие уменьшение гломерулярной фильтрации. Действие ангиотензина II кратковременно (только несколько минут), так как он быстро разрушается в крови под влиянием пептидазы — ангиотензиназы на неактивные фрагменты.

Исследование ангиотензина I и II в плазме проводят с целью выявления участия систе­мы ренин-ангиотензин-альдостерон в патогенезе артериальной гипертензии.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангио­тензина в плазме, представлены в табл. 9.44.

Таблица 9.44. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангиотензина

в плазме

Альдостерон в плазме

Уровень альдостерона в плазме у новорожденных в норме 1060—5480 пмоль/л (38— 200 нг/дл); у младенцев до 6 мес 500—4450 пмоль/л (18—160 нг/дл); у взрослых 100— 400 пмоль/л (4—15 нг/дл).

Минералокортикоиды — альдостерон и дезоксикортикостерон образуются в коре над­почечников. Альдостерон — стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечников. Это самый сильнодействующий минералокортико-ид, по своей активности он в 30 раз превосходит дезоксикортикостерон. За сутки в надпо­чечниках синтезируется 0,05—0,23 г альдостерона. Синтез и высвобождение альдостерона в кровь регулирует ангиотензин II. Альдостерон приводит к увеличению содержания натрия в почках, что сопровождается усиленным выделением К⁺ и Н⁺. Механизм действия альдосте­рона заключается в активации синтеза фермента — протеинкиназы А, которая влияет на ре­зорбцию Na⁺ в клетках дистальных канальцев почек. Протеинкиназа А катализирует превра­щение фосфолипидов в апикальной мембране клеток канальцев, благодаря чему ее проница­емость для Na⁺ и Н₂О повышается. В конечном счете результатом этих процессов являются задержка в организме натрия (преобладающая над задержкой воды) и выделение ионов калия и водорода. Концентрация натрия в моче низка, если в кровотоке много альдостерона. Помимо клеток почечных канальцев, альдостерон оказывает действие на выведение натрия с фекалиями и распределение электролитов в организме.

Нормальная секреция альдостерона зависит от многих факторов, включая активность системы ренин—ангиотензин, содержание калия, АКТГ, магния и натрия в крови. У боль­ных альдостеронизмом значительно повышена активность альдостерона в плазме по сравне­нию с нормой.

452

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) — довольно редкое заболевание, причи­ной которого чаще всего бывает аденома клеток, синтезирующих альдостерон. Повышенный синтез и секреция этого гормона у больных с синдромом Кона не регулируются, но поскольку функции регулирующих систем сохраняются, высокий уровень альдостерона в крови благодаря увеличению содержания Na⁺ угнетает активность ренина (его продукцию). Для этого заболева­ния характерны высокая степень задержки натрия в организме (гипернатриемия) и повышенное выделение К⁺ с мочой, что приводит к гипокалиемии. Мышечная активность снижается; часто бывает гипертензия (из-за задержки Na⁺). Характерным для данного синдрома является высо­кий уровень альдостерона в плазме и постоянно низкий уровень ренина (вплоть до нуля). Это единственная форма артериальной гипертензии, при которой уровни ренина и альдостерона в крови находятся в обратных соотношениях. Если выявляют такие соотношения в концентраци­ях альдостерона и ренина в плазме, диагноз первичного альдостеронизма можно считать дока­занным. Для уточнения локализации патологического процесса исследуют уровень альдостеро­на в крови, взятой из вен правого и левого надпочечников. Это исследование инвазивное и должно проводиться в тех случаях, когда не удается уточнить локализацию патологического процесса другими методами (ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием нарушений в регуляции системы ренин—ангиотензин—альдостерон. В отличие от синдрома Кона в этом случае повышаются активность ренина и ангиотензина в крови. Вторичный гиперальдостеронизм обычно сопро­вождает заболевания, характеризующиеся образованием отеков и задержкой Na⁺ (цирроз пе­чени с асцитом, нефротический синдром, сердечная недостаточность). На функционирова­ние системы ренин—ангиотензин—альдостерон влияет как низкий объем внутрисосудистой жидкости и низкий почечный кровоток, так и увеличение объема внесосудистой жидкости (гипоальбуминемия при циррозе печени и нефротическом синдроме является причиной вы­хода воды из сосудов).

При псевдогиперальдостеронизме на фоне высокого уровня альдостерона и ренина в плазме резко снижен уровень натрия (<110 ммоль/л).

Недостаточная продукция альдостерона (гипоальдостеронизм) приводит к снижению уровня натрия и хлоридов в плазме, гиперкалиемии и метаболическому ацидозу. Уровень альдостерона в плазме резко снижен, а активность ренина значительно повышена. Для оцен­ки потенциальных запасов альдостерона в коре надпочечников используют тест стимуляции альдостерона АКТГ. При выраженной недостаточности альдостерона, особенно врожденных дефектах его синтеза, тест отрицательный, т.е. уровень альдостерона после введения АКТГ остается низким.

При исследовании активности альдостерона в крови необходимо учитывать, что выделе­ние альдостерона в кровь подчинено суточному ритму, подобно ритму выделения кортизола. Пик концентрации гормона отмечается в утренние часы, самая низкая концентрация — около полуночи. Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу овуляторно-го цикла и во время беременности.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдос­терона в плазме, представлены в табл. 9.45.

Таблица 9.45. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдостерона