Альбумин в моче

Частота развития диабетической нефропатии (ДН) колеблется от 40 до 50 % у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30 % у больных с инсулинне-зависимым сахарным диабетом (ИНСД) [Дедов И.И., 1995]. Опасность этого осложнения состоит в том, что оно развивается медленно и постепенно, поэтому диабетическое пора­жение почек долгое время остается незамеченным. Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) является микроальбуминурия. Микроальбуминурия — это экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нор­мальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при ее разовом анализе. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мо­чой превышает 300 мг/сут, поэтому диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 4.2). Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии (в течение ближайших 5—7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.

Таблица 4.2. Классификация видов альбуминурии

Другим ранним маркером диабетической нефропатии (табл. 4.3) является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек). Гиперфильтрация характеризуется повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выше 140 мл/мин. Для определения СКФ используется проба Реберга—Тареева, основанная на исследовании клиренса эндогенного креатинина в сутки (см. «Клиренс эндогенного креатинина»).

Таблица 4.3. Стадии развития диабетической нефропатии [Mogensen C.E., 1983]

121

Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии диабети­ческой нефропатии, являются протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), снижение скорости клубочковой фильтрации и нарастание азотемии (концентрации мочеви­ны и креатинина в сыворотке крови). У 30 % больных развивается нефротический синдром, признаками которого являются массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. С момента появления постоянной протеинурии темп снижения СКФ составляет в среднем 2 мл/мин в мес, что приводит к развитию терминальной почечной не­достаточности уже через 5—7 лет после выявления протеинурии.

На стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) лабораторные исследования позволяют определять тактику ведения больных с сахарным диабетом.

• При развитии ХПН у больных с ИЗСД резко снижается суточная потребность в инсу­ лине, в связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина.

• Больных с ИНСД, принимающих перорально препараты, снижающие концентрацию глюкозы в крови, при развитии ХПН рекомендуется переводить на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками.

• При содержании креатинина в сыворотке крови более 500 мкмоль/л необходимо ре­ шать вопрос о подготовке больного к гемодиализу.

• Содержание креатинина в сыворотке 600—700 мкмоль/л (8—9 мг%) и клубочковая филь­ трация менее 10 мл/мин являются показанием к проведению трансплантации почки.

• Повышение креатинина в сыворотке крови до 1000—1200 мкмоль/л (12—16 мг%) и снижение клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин являются показанием к проведе­ нию программного гемодиализа.

Почечная недостаточность, связанная с диабетической нефропатией, служит непосред­ственной причиной смерти приблизительно в половине случаев ИНСД у заболевших в дет­ском и юношеском возрасте.

Весьма важной для клинициста является частота проведения лабораторных исследова­ний для наблюдения за динамикой развития диабетической нефропатии. Согласно рекомен­дации экспертов ВОЗ, при отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микро­альбуминурии:

• у больных с ИЗСД не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания (при воз­ никновении сахарного диабета после полового созревания) и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета в возрасте до 12 лет;

• у больных с ИНСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета.

При нормальной экскреции альбумина с мочой следует стремиться удерживать фрак­цию гликозилированного гемоглобина на уровне не более чем 6 %.

При наличии протеинурии у больных сахарным диабетом не реже 1 раза в 4—6 мес ис­следуют:

• скорость нарастания протеинурии (в суточной моче);

• скорость снижения СКФ.