Желудочное содержимое Общеклиническое исследование желудочного содержимого

Желудочный сок — секрет трубчатых желез, расположенных в слизистой желудка; участ­вует в сложном процессе пищеварения; секретируется через 5—10 мин после приема пищи. Вне пищеварения желудочный сок не выделяется. Исследование желудочного сока имеет важное значение для оценки функционального состояния желудка. Оно включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование. Основным методом функ-

96

ционального исследования секреции желудка является метод фракционного зондирования с применением стимулятора желудочной секреции (пробный завтрак). Суть метода заключает­ся в том, что после введения зонда в желудок извлекается все содержимое желудка — порция натощак; в дальнейшем в отдельные емкости каждые 15 мин собирают 4 порции желудочно­го сока. Раздражителем при этом является введенный в желудок зонд (первая фаза секреции, или базальная секреция); затем через зонд в желудок вводят пищевой раздражитель (капуст­ный сок, мясной бульон, «алкогольный» или «кофеиновый» завтрак). Через 10 мин после введения пищевого раздражителя извлекают 10 мл желудочного содержимого, а еще через 15 мин откачивают все содержимое желудка — остаток пробного завтрака. В дальнейшем в течение часа через каждые 15 мин извлекают в отдельные стаканчики все желудочное содер­жимое (вторая фаза секреции, или стимулированная секреция).

Показатели желудочного содержимого

Цвет. В норме желудочный сок желтовато-белого цвета. Примесь крови придает желу­дочному соку различные оттенки красного цвета: при свежем кровотечении — алый, при медленно развивающемся кровотечении, если кровь находится в желудке длительное время, — коричневый. Желчь придает желудочному соку зеленый цвет, так как билирубин желчи переходит в биливердин. При ахилии биливердин не образуется и желудочный сок при примеси желчи в этом случае имеет желтый оттенок.

Запах. В норме желудочный сок запаха не имеет. Гнилостный запах появляется при ги-посекреции или отсутствии соляной кислоты, застое и брожении содержимого желудка, сте­нозе, распаде опухоли, гниении белков. При ахилии (отсутствие соляной кислоты) может появляться запах органических кислот — уксусной, молочной, масляной.

Объем желудочного сока. Определяют натощак: а) объем базальной секреции; б) объем желудочного содержимого, извлекаемого через 25 мин после пробного завтрака (остаток) и в) объем желудочного сока, выделенного за 1 ч (часовое напряжение секреции). Часовым на­пряжением 1-й фазы секреции считают сумму объемов 2, 3, 4 и 5-й порций после введения зонда (без пробного завтрака). Часовым напряжением 2-й фазы секреции считают сумму объемов 8, 9, 10 и 11-й порций или 3, 4, 5 и 6-й порций после введения пробного завтрака.

Кислотность. Для суждения о кислотообразующей функции желудка определяют ряд по­казателей.

• Общая кислотность — совокупность всех содержащихся в желудочном соке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых фосфатов и сульфатов.

• Связанная соляная кислота — недиссоциированная соляная кислота белково-соляно- кислых комплексов; при гастрите, кровоточащей язве, распаде опухоли количество белка в желудке увеличивается, при этом может нарастать и содержание связанной со­ ляной кислоты.

• Свободная соляная кислота — диссоциированная форма в виде Н⁺ и СГ.

• Дебит соляной кислоты — абсолютное количество соляной кислоты, выделившееся за определенное время.

• Кислотный остаток — все кислые компоненты желудочного сока, кроме соляной кис­ лоты, т.е. кислые соли и органические кислоты.

Показатели желудочной секреции в норме приведены в табл. 3.15.

Таблица 3.15. Показатели секреции желудка в норме [Фишзон-Рысс Ю.И., 1972]

7-5812

97

Содержание пепсина. Нормальное содержание пепсина, определяемое методом Туголу-кова, составляет натощак 0—21 г/л; после пробного капустного завтрака — 20—40 г/л. Со­держание пепсина — важный показатель в диагностике ахилии — состояния, при котором в желудочном соке отсутствуют соляная кислота и пепсин. Ахилия сопровождает анемию Ад-дисона—Бирмера, но не свойственна другим формам В₎₂-дефицитных анемий. Ахилия, со­путствующая особой форме гастрита — ригидному гастриту, требует дополнительных иссле­дований для исключения рака желудка.

В клинической практике исследуют нестимулированную (базальную) и стимулированную желудочную секрецию. В качестве стимуляторов применяют энтеральные (капустный отвар, мясной бульон, алкогольный завтрак) и чаще наиболее физиологически адекватные паренте­ральные стимуляторы — гастрин и его синтетические аналоги (пентагастрин) и гистамин.

Показатели стимулированной гистамином желудочной секреции

Гистамин — один из сильнейших стимуляторов желудочной секреции, вызывающий в зависимости от дозы субмаксимальную и максимальную гистаминовую секрецию. Отмечена прямая зависимость между массой функционирующих обкладочных клеток и дебитом соля­ной кислоты после максимальной гистаминовой стимуляции. Уменьшение количества функ­ционирующих обкладочных клеток отражается соответственно на объеме кислотной секре­ции. Гистамин применяют для дифференциальной диагностики органической ахлоргидрии, зависящей от атрофических изменений слизистой оболочки желудка, от функциональной, связанной с торможением желудочной секреции. Нормальные величины основных показате­лей желудочной секреции при стимуляции гистамином приведены в табл. 3.16.

Таблица 3.16. Основные показатели базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желуд­ка при стимуляции гистамином в норме [Фишзон-Рысс Ю.И., 1972]

Если при исследовании со стимуляцией гистамином в желудочном соке обнаруживают соляную кислоту, то ахлоргидрия, выявленная ранее зондированием без применения гиста-мина, расценивается как функциональная. При органической ахлоргидрии после введения гистамина свободная соляная кислота не появляется. Органической ахлоргидрией сопровож­даются анемия Аддисона—Бирмера, атрофический гастрит и часто рак желудка. Функцио­нальная ахлоргидрия наблюдается при патологических процессах, сопровождающихся угне­тением желудочной секреции, а в ряде случаев может быть реакцией на само зондирование.

Простой и двойной гистаминовый тесты (подкожное введение 0,08 мл раствора гиста­мина гидрохлорида на 1 кг массы тела обследуемого) относятся к методам субмаксимальной стимуляции желудочной секреции. При максимальном гистаминовом тесте Кейя подкожно вводят раствор гистамина дигидрохлорида из расчета 0,024 мг на 1 кг массы тела больного. За 30 мин до введения гистамина вводят 2 мл 2 % раствора супрастина для предупреждения его токсического действия. Метод Кейя применяют главным образом в научных исследова­ниях [Курыгин А.А., Матросова Е.М., 1986].

Микроскопическое исследование. Микроскопически исследуют порцию желудочного сока, полученную натощак: в норме находят ядра лейкоцитов и незначительное количество эпителиальных клеток. Большое количество неразрушенных лейкоцитов и эпителиальных

98

клеток характерно для ахлоргидрии. Единичные эритроциты могут появляться в желудочном соке в результате травмы слизистой оболочки желудка зондом. Значительное количество эрит­роцитов может быть обнаружено при язвенной болезни желудка, изъязвленном раке желудка.

Показатели желудочного содержимого при заболеваниях

Количество желудочного содержимого может увеличиваться при язвенной болезни и ги-перацидном гастрите; рефлекторное увеличение наблюдается во время приступов острого аппендицита, острого холецистита. Уменьшение количества желудочного сока характерно для ускоренного опорожнения желудка и при понижении секреции.

Слизь в значительных количествах обнаруживают при гастритах и язвенной болезни. При органических поражениях слизистой оболочки, гастритах, язвенной болезни, полипозе и раке в ней присутствуют лейкоциты или их ядра, клетки цилиндрического эпителия, отло­жения солянокислого гематина.

Увеличение содержания пепсина в желудочном соке характерно для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертиреоза, сахарного диабета, после введения АКТГ. Снижение или полное отсутствие пепсина в желудочном соке выявляется при атопи-ческом гастрите, пернициозной анемии, гипертиреозе, болезни Аддисона, неврозах, инток­сикациях.

Свободная соляная кислота снижается при гипацидном гастрите. Полное отсутствие свободной соляной кислоты (ахлоргидрия) выявляется при хронических анацидных гастри­тах, новообразованиях желудка, интоксикациях, инфекционных заболеваниях. При отсутст­вии свободной соляной кислоты желательно определить наличие (качественная реакция) и количество связанной соляной кислоты для выяснения степени ахлоргидрии. При отсутст­вии свободной, но наличии связанной НС1 говорят об относительной ахлоргидрии; при от­сутствии и той и другой — об абсолютной ахлоргидрии. Отсутствие в желудочном содержи­мом соляной кислоты и пепсина называют ахилией. Ахилия выявляется при хроническом ат-рофическом гастрите, злокачественных новообразованиях, анемии Аддисона—Бирмера, при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, сахарном диабете, гипоавитаминозах (редко).

Повышение свободной соляной кислоты выявляют при хроническом гиперацидном га­стрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Содержание связанной НС1 повышается при увеличении в желудке массы субстрата для связывания со свободной НС1 (пища, гной, слизь, кровь, продукты тканевого распада), т.е. при застойных явлениях, воспалении, опухолях и др.

Изменения при микроскопическом исследовании. При микроскопическом исследовании желудочного содержимого в нем различают: элементы застоя, элементы воспаления и эле­менты атипии.

Застойный желудочный сок, в котором образуется молочная кислота (результат жизне­деятельности палочек молочно-кислого брожения или продукт метаболизма раковой опухо­ли), сопровождается появлением растительной клетчатки (непереваренной и переваримой), жира, сарцин, дрожжевых грибков, эпителия, лейкоцитов, эритроцитов. Палочки молочно­кислого брожения встречаются обычно в отсутствие свободной соляной кислоты.

Увеличение количества бокаловидных клеток, особенно в зоне желудочно-кишечного анастомоза, — признак гастрита.

Резко выраженная атипия клеток эпителия (пролиферация с выраженной атипией) ха­рактерна для начального этапа малигнизированного роста. В диагностике аденокарциномы имеет значение полиморфизм ядер, ядерная атипия, что выявляется и при солидном раке, коллоидном раке, малодифференцированном или недифференцированном раке желудка.