Кортикостероидсвязывающий глобулин (ксг) в сыворотке

Содержание КСГ в сыворотке в норме у мужчин — 323—433 нмоль/л, у женщин — 256— 393 нмоль/л; при беременности — 541 — 1031 нмоль/л.

КСГ синтезируется в печени и представляет собой гликопротеин, который связывает и участвует в транспорте кортизола, кортикостерона, прогестерона, 17<х-гидроксипрогестерона и в меньшей степени тестостерона. У здорового человека он связывает до 690 нмоль/л корти-

408

зола. При больших концентрациях гормона уровень свободного кортизола не пропорциона­лен его общему содержанию в плазме, так как КСГ не в состоянии связать основную часть кортизола. Например, при общей концентрации кортизола в плазме 1104 нмоль/л концент­рация свободного кортизола (около 276 нмоль/л) окажется в 10 раз выше, чем при общем уровне кортизола 276 нмоль/л. Определение уровня КСГ с общим кортизолом дает представ­ление об уровне свободного кортизола в крови.

Уровень КСГ в плазме регулируется различными факторами. Так, эстрогены и тиреоид-ные гормоны повышают уровень КСГ в плазме. КСГ повышен при активном гепатите, са­харном диабете. При гипофункции яичников, нефрозах, хронических болезнях печени уро­вень КСГ снижается. Изменение синтеза КСГ приводит к нарушению доставки гормонов к органам-мишеням и выполнению их физиологических функций. Врожденный семейный де­фицит КСГ обычно не сопровождается развитием синдрома гипер- или гипокортицизма.

Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) в сыворотке

Таблица 9.10. Содержание ДГЭА-С в сыворотке в норме

ДГЭА-С синтезируется в надпочечниках (95 %) и яичниках (5 %), выделяется с мочой и составляет основную фракцию 17-кетостероидов. Определение его концентрации в крови позволяет отказаться от определения в моче 17-кетостероидов. Уровень ДГЭА-С понижается у новорожденных во время первых трех недель жизни, в дальнейшем он повышается с 6-летнего возраста до 13 лет, достигая уровня взрослых. Появлению типичных признаков по­ловой зрелости предшествует повышение активности надпочечников, отражающееся на уровне ДГЭА-С. Низкий уровень ДГЭА-С в крови обнаруживают при задержке полового со­зревания. Обратное явление наблюдается при преждевременном половом созревании. Начи­ная с момента полового созревания и до 45—50 лет уровень ДГЭА-С в крови остается неиз­менным, а затем постепенно понижается. В репродуктивной эндокринологии его определе­ние в крови используют главным образом для того, чтобы отдифференцировать происхожде­ние андрогенов. Высокое содержание ДГЭА-С говорит об их надпочечниковом происхожде­нии, низкое — об их происхождении из семенников.

Вирилизирующие опухоли коры надпочечников — андростеромы — продуцируют избы­точное количество мужских половых гормонов — андрогенов. При лабораторных исследова­ниях у таких больных в крови выявляют значительно повышенный уровень ДГЭА-С и тес­тостерона, экскреция 17-КС с мочой увеличена.

409

17-а-Гидроксипрогестерон (17-ОНР) в сыворотке (тест на адреногенитальный синдром)

17-ОНР является стероидом, предшественником кортизола, обладающим натрий-уретическими свойствами. Гормон вырабатывается в надпочечниках, яичниках, яичках и плаценте. 17-ОНР в результате гидроксилирования превращается в кортизол. Содержание 17-а-гидроксипрогестерона в сыворотке в норме приведено в табл. 9.11.

Таблица 9.11. Содержание 17-а-гидроксипрогестерона в сыворотке в норме

Определение 17-ОНР в крови играет ведущую роль в диагностике адреногенитального синдрома, который сопровождается гиперпродукцией корой надпочечников гормонов одной группы и снижением секреции другой. В основе адреногенитального синдрома (АГС) лежит наследственный дефицит различных ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гор­монов. Различают несколько форм АГС, клинические проявления которых зависят от дефи­цита конкретного фермента: 21-гидроксилазы, 11-р-гидроксилазы, 3-р-оксидегидрогеназы, P₄₅₀SCC (20,22-десполаза), 17-гидроксилазы. Общим для всех форм АГС является нарушение синтеза кортизола, регулирующего секрецию АКТГ по принципу механизма обратной связи.

Снижение содержания кортизола в крови способствует усиленному выделению перед­ней долей гипофиза АКТГ, что ведет к гиперфункции надпочечников, ее гиперплазии и уве­личению секреции стероидных предшественников, из которых синтезируются андрогены. Однако большое количество андрогенов не в состоянии по принципу обратной связи умень­шить выделение гипофизом АКТГ. В результате в коре надпочечников накапливается избы­точное количество 17-а-гидроксипрогестерона как из-за недостаточного его превращения в кортизол, так и вследствие усиленного его образования.

Наиболее часто (80—95 % всех случаев) обнаруживают недостаточность 21-гидроксила­зы, которая необходима для превращения 17-а-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и далее в кортизол. У каждой третьей больной с этим типом энзимного дефекта наблюдаются грубые нарушения синтеза кортизола и недостаточный синтез альдостерона [Серов В.Н. и др., 1995]. Клинически это выражается в синдроме потери соли. Организм не способен удер­живать натрий, в результате чего наступают потеря его с мочой, дегидратация, коллапс. Смерть детей обычно наступает в первые недели жизни.

Учитывая тяжесть заболевания АГС, быструю смерть детей при синдроме потери соли, выраженную вирилизацию половых органов у новорожденных с женским генетическим полом, вплоть до регистрации их как мальчиков, и возникающие трудности в дальнейшем лечении, а также психологические проблемы, решающее значение приобретают проблема выявления гетерозиготного носительства мутантного гена и проведение на этой основе пренатальной диагностики состояния плода. У гетерозиготных супругов вероятность рож­дения больного ребенка составляет 25 %. Пренатальная диагностика основана на определе­нии 17-а-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости, так как надпочечники плода начинают функционировать на 3-м месяце внутриутробного развития. Постнатальная диаг­ностика основана на определении 17-а-гидроксипрогестерона в крови новорожденного. Высокий уровень 17-ОНР в крови или амниотической жидкости свидетельствует о нали­чии у больного АГС.

Менее тяжелая форма недостаточности 21-гидроксилазы имеет более поздние клини­ческие проявления — в период полового созревания или позднее. При данной клинической форме заболевания повышение уровня 17-а-гидроксипрогестерона в крови не столь выраже-

410

но, как при классической форме, а иногда вообще отсутствует. Однако его уровень резко по­вышается через 60 мин после внутривенного введения 0,25 мг АКТГ.

Важнейшую роль в диагностике АГС, обусловленного дефектом 21-гидроксилазы, иг­рают определение 17-а-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С и тестостерона в крови и экскре­ция 17-КС с мочой, которые могут превышать норму в 5—10 раз и более. Эффективным методом дифференциальной диагностики является проба с дексаметазоном. Перед пробой у больного забирают кровь для определения 17-а-гидроксипрогестерона, а за сутки перед пробой собирают суточную мочу для определения 17-КС. Взрослым дают внутрь по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч. После окончания приема декса-метазона повторно берут кровь и собирают суточную мочу. При АГС проба положитель­ная — уровень 17-а-гидроксипрогестерона в крови резко падает, а экскреция 17-КС с мо­чой снижается более чем на 50 %. При опухолях (андростеромах, арренобластомах) проба отрицательная, содержание гормонов не снижается или уменьшается незначительно.

17-Кетостероиды (17-КС) в моче

Концентрация 17-КС в моче в норме:

• дети младше 5 лет — 0—1,0 мг/сут, 15—16 лет — 1 — 10 мг/сут;

• женщины: 20—40 лет — 5—14 мг/сут.

• мужчины: 20—40 лет — 9—17 мг/сут.

После 40 лет происходит постоянное снижение выведения 17-КС.

17-КС мочи являются метаболитами андрогенов, секретируемых сетчатой зоной коры надпочечников и половыми железами. Лишь незначительная часть 17-КС мочи происходит из предшественников глюкокортикоидов (около 10—15 %). Определение 17-КС в моче необ­ходимо для оценки обшей функциональной активности коры надпочечников.

Снижение экскреции 17-КС с мочой часто (но не всегда) наблюдается при хронической недостаточности коры надпочечников; увеличение содержания 17-КС в суточной моче — при андростероме, болезни и синдроме Иценко—Кушинга и при врожденной гиперплазии коры надпочечников [Орлов Е.Н. и др., 1995].

Для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников важно сочетание повы­шенной экскреции 17-КС с увеличением АКТГ-активности плазмы и низким или находя­щимся у нижней границы нормы уровнем кортизола в крови и 17-ОКС суточной мочи. Роль 17-КС в диагностике невелика, поскольку критерии оценки дексаметазоновых тестов выра­ботаны только для 17-ОКС суточной мочи и кортизола плазмы крови. Динамическое иссле­дование 17-КС не может быть рекомендовано для оценки эффективности медикаментозного лечения болезни Иценко—Кушинга, так как многие препараты, используемые для этой цели, избирательно подавляют синтез глюкокортикоидов, не влияя на величину секреции андрогенов.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация 17-КС в моче, представлены в табл. 9.12.

Таблица 9.12. Заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация 17-КС в моче

411