Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови

Парапротеины в сыворотке крови в норме отсутствуют.

Иммуноглобулинопатии, или гаммапатии, объединяют большую группу патологических состояний, характеризующихся поликлональной или моноклональной гипергаммаглобули-немией. Иммуноглобулины состоят из двух тяжелых цепей — Н-цепи (мол. масса 50 000) и двух легких цепей — L-цепи (мол. масса 25 000). Цепи соединены дисульфидными мостика­ми и состоят из структур, которые называются доменами (Н-цепь — из 4, L-цепь — из 2 структур). При действии протеолитических ферментов Ig разделяются на фрагменты: Fc-фрагмент и Fab-фрагмент. Fab-фрагмент имеет активный антигенсвязывающий центр в виде полости различной конфигурации в зависимости от конфигурации антигена. Fc-фрагмент отвечает за деградацию Ig, рецепторы к нему имеются на всех клетках; к нему присоединя­ются и при этом активируются компоненты комплемента. Благодаря Fc-фрагменту IgG спо­собен проникать через плаценту. Тяжелые цепи иммуноглобулинов человека имеют пять структурных вариантов, которые обозначаются буквами греческого алфавита: у, а, ц, 8, £. Им соответствуют 5 классов иммуноглобулинов: G, А, М, D, Е. Легкие цепи представлены двумя структурно различными вариантами: к (каппа) и X (лямбда), которым соответствуют два типа

19-5812

289

иммуноглобулинов каждого класса. Тяжелые и легкие цепи представляют собой компоненты иммуноглобулинов (являются фрагментами иммуноглобулинов). В каждой молекуле имму­ноглобулина обе тяжелые и обе легкие цепи идентичны. У всех людей в норме имеются им­муноглобулины всех классов и обоих типов, но их относительное содержание неодинаково. Соотношение молекул к и X в пределах разных классов иммуноглобулинов также неодинако­во. Так, среди молекул IgG тип к составляет 60—70 %, а среди молекул IgD — 10—20 % [Анд­реева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]. Неодинаково соотношение к/Х и в разных подклассах IgG. Выявление нарушения соотношений иммуноглобулинов или их фрагментов играет важ­нейшую роль в диагностике моноклональных иммуноглобулинопатий.

Моноклональная иммуноглобулинопатия (парапротеинемия) представляет собой син­дром, выражающийся в накоплении в сыворотке крови и/или моче больных однородных по всем физико-химическим и биологическим параметрам иммуноглобулинов или их фрагментов.

Моноклональные иммуноглобулинопатий принято разделять на две группы.

I. Моноклональная иммуноглобулинопатия при В-клеточных опухолях — парапротеине-мических гемобластозах. Мишенью опухолевой трансформации практически при всех пара-протеинемических гемобластозах являются ранние предшественники В-клеточной линии. Разделение парапротеинемических гемобластозов на нозологические формы основано на морфологических данных и иммунохимической характеристике секретируемого опухолью иммуноглобулина.

Классификация парапротеинемических гемобластозов.

1. Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера).

2. Болезни легких цепей (миелома Бенс-Джонса).

3. Макроглобулинемия Вальденстрема.

4. Лимфомы с парапротеинемией.

5. Болезни тяжелых цепей.

Перечисленные заболевания сопровождаются повышенным синтезом патологических иммуноглобулинов и их компонентов, патологическим клоном миеломных клеток.

П. Доброкачественная моноклональная иммуноглобулинопатия при различных заболева­ниях, не относящихся к группе В-лимфопролиферативных (реактивная, транзиторная), а также идиопатическая и ассоциированная.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови позволяет выявлять патологические им­муноглобулины А, М, G, цепи Н и L, парапротеины.

Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера) — самый частый парапротеи-немический гемобластоз; встречается не реже, чем хронические миело- и лимфолейкозы, лимфогранулематоз и острые лейкозы. Класс и тип секретируемых миеломой патологичес­ких иммуноглобулинов определяют иммунохимический вариант заболевания. Частота классов и типов патологических иммуноглобулинов (Pig) при миеломе в целом коррелиру­ет с соотношением классов и типов нормальных иммуноглобулинов у здоровых людей (табл. 7.14).

Наряду с повышением содержания патологических Ig в сыворотке больных множест­венной миеломой определяются нормальные иммуноглобулины в сниженной концентра­ции. Содержание общего белка резко повышено — до 100 г/л. Pig можно обнаружить на электрофореграмме белков сыворотки крови по наличию дополнительной узкой насыщен­ной и резко ограниченной фракции (М-компонента). Активность процесса при G-миеломе оценивается по числу плазмоцитов в стернальном пунктате, уровням креатинина и каль­ция в сыворотке крови (повышение уровня креатинина и кальция свидетельствует о про-грессировании заболевания). Концентрация М-протеина (в моче он называется белком Бенс-Джонса) служит критерием оценки прогрессирования заболевания при А-миеломе. Концентрация парапротеинов в сыворотке и моче варьирует в течение болезни под воздей­ствием терапии.

К редким иммунохимическим вариантам миеломной болезни относятся несекретируе-мая миелома, при которой парапротеины можно обнаружить только в цитоплазме миелом­ных клеток, а также диклоновые миеломы и редкая М-миелома.

Болезни легкий цепей составляют около 20 % случаев миелом. При миеломе Бенс-Джонса образуются исключительно свободные легкие цепи при отсутствии сывороточного Pig.

290

Таблица 7.14. Основные иммунохимические варианты множественной мнеломы и их характеристика [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]

Макроглобулинемия Вальденстрема — опухолевая пролиферация лимфоидных клеток, способных синтезировать PIgM (макроглобулин). На электрофореграмме белков сыворотки крови выявляется М-градиент в зоне р- или у-глобулинов, реже парапротеин не мигрирует в электрическом поле, оставаясь на месте. Иммунохимически он представляет PIgM с одним типом легких цепей. У 30 % больных обнаруживается белок Бенс-Джонса. Уровень нормаль­ных иммуноглобулинов в крови снижается.

При лимфомах наиболее часто встречаются IgM-секретирующие лимфомы, второе место занимают парапротеинемические лимфомы, секретирующие IgG, лимфомы с IgA-парапроте-инемией крайне редки [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]. Снижение уровней нор­мальных Ig при лимфомах регистрируется у большинства больных, но степень его обычно небольшая.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ) — опухолевые В-лимфопролиферативные заболевания, сопровождающиеся продукцией моноклональных фрагментов тяжелых цепей Ig. Болезни тяжелых цепей встречаются очень редко. Существует 4 разновидности БТЦ: а, у, μ, 5. БТЦ-у встречается чаще у мужчин моложе 40 лет, характеризуется увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов, отеком мягкого неба и языка, эритемой, лихорадкой. Де­струкция костей, как правило, не встречается. Патологический глобулин в сыворотке невы­сокий, СОЭ нормальная. В костном мозге — лимфоидные клетки и плазматические клетки разной степени зрелости. Заболевание протекает быстро и заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. BTU-μ встречается редко, в основном у пожилых людей, проявляется, как правило, гепатоспленомегалией. Субстрат опухоли — лимфоидные элементы разной сте­пени зрелости. БТЦ-5 описана только в одном случае. Протекает как миеломная болезнь. БТЦ-а — наиболее частая форма, развивающаяся главным образом у детей и лиц до 30 лет, 85 % случаев зарегистрировано в странах Средиземноморья. За счет опухолевой инфильтра­ции лимфоидными и плазматическими клетками слизистой оболочки тонкой кишки и ме-зентериальных лимфатических узлов возникает атрофия ворсинок, что приводит к наруше­нию всасывания и хронической диарее — до 10 раз в сутки, стеаторее, гипокальциемии, болям в животе, лихорадке, истощению. Продолжительность жизни — до 4 лет. Иммуно-электрофорез сыворотки крови является единственным методом диагностики.

Реактивные парапротеинемии возникают при наличии генетической предрасположен­ности в ответ на бактериальные и вирусные инфекции (гепатит, цитомегаловирусная инфек­ция) или паразитарные инвазии (лейшманиоз, токсоплазмоз, шистосомоз). Эта форма моно-

19- 291

клональной иммуноглобулинопатии зарегистрирована при трансплантации органов, лечении цитостатиками, при наследственных или приобретенных иммунодефицитах. Преходящие парапротеинемии характеризуются низкими уровнями Pig в сыворотке крови, отсутствием или следовыми количествами белка Бенс-Джонса в моче. Повышение их уровня в крови носит преходящий характер, они исчезают в течение нескольких дней, реже месяцев.

Ассоциированная парапротеинемия сопровождает ряд заболеваний, в патогенезе которых играют роль иммунные механизмы: аутоиммунные заболевания, опухоли, хронические ин­фекции.

Идиопатические парапротеинемии возникают у лиц пожилого возраста и могут представ­лять собой предмиеломные состояния. Такие пациенты требуют проведения тщательного об­следования для выявления начальной стадии заболевания и длительного динамического на­блюдения.

Признаками доброкачественной парапротеинемии являются: отсутствие белка Бенс-Джонса, изменений уровней Ig, количество плазматических клеток в пунктате костного мозга менее 15 %, лимфоцитов — менее 20 %, концентрация сывороточного парапротеина ниже 30 г/л.