35.2. Противоаллергические средства

Аллергия (от греч. allos - иной, ergon - действие) - состояние измененной реактивности организма, проявляющееся в виде повышения его чувствительности к повторным воздействиям определенных веществ. В основе аллергии иммунный ответ, протекающий с повреждением тканей. Вещества, вызывающие аллергию, называют аллергенами. При действии на организм аллергенов формируется аллергическая реакция (реакция гиперчувствительности). Происходит это следующим образом.

При действии на организм чужеродных веществ - антигенов - активируется система гуморального иммунитета и образуются антитела (IgE), которые фиксируются на тучных клетках. При повторном попада- нии в организм этого антигена происходит его взаимодействие с антителами IgE на поверхности тучных клеток. Это вызывает дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина простагландинов, медленно реагирующей субстанции анафилаксии (лейкотриенов С₄, D₄, E₄), фактора активации тромбоцитов и др. (рис. 35-1). В результате действия медиаторов аллергии на ткани и органы развиваются различные аллергические реакции: бронхоспазм, расширение капилляров и покраснение кожи, увеличение проницаемости капилляров и развитие отека, снижение АД и т.д.

Рис. 35-1. Механизмы действия антигистаминных средств

Реакции гиперчувствительности подразделяют на:

•  реакции немедленного типа (развиваются через несколько минут после повторного контакта с аллергеном): анафилактический шок; ангионевротический отек, сывороточные реакции, крапивница, зуд, поллиноз (сенная лихорадка);

•  реакции замедленного типа (развиваются через 2-3 сут и более): реакции отторжения трансплантата, аллергический контактный дерматит, аутоиммунные реакции.

Лечение аллергических заболеваний (реакций немедленного типа) начинают с установления природы аллергена (пыльца растений, шерсть животных, ЛВ, компоненты пищи) и прекращения контакта с ним.

Если природа аллергена не установлена и нельзя избежать контакта с ним, используют лекарственные препараты, которые препятствуют развитию аллергической реакции на разных стадиях (противоаллер- гические средства).

В качестве противоаллергических средств назначают:

•  антигистаминные препараты, блокирующие гистаминовые Н₁-рецепторы;

•  средства, препятствующие дегрануляции тучных клеток;

•  глюкокортикоиды;

•  симптоматические средства.

Подавление иммуногенеза при аллергических реакциях замедленного типа проводят препаратами из группы иммуносупрессоров [см. раздел «Иммуносупрессорные средства (иммуносупрессоры)» ].

Антигистаминные средства

Гистамин - биогенный амин (образуется в организме путем декарбоксилирования аминокислоты гистидина). Содержится в тучных клетках, базофилах, лейкоцитах.

Гистамин - естественный лиганд специфических гистаминовых (Н-) рецепторов, локализованных в различных органах и тканях. Выделяют три подтипа гистаминовых рецепторов: Н₁-, Н₂-, Н₃-рецепторы.

Н₁-рецепторы локализованы в бронхах и кишечнике (при их возбуждении происходит сокращение гладких мышц этих органов), а также в кровеносных сосудах (при возбуждении сосуды расширяют- ся). Н₂-рецепторы находятся на париетальных клетках желудка (при их стимуляции повышается секреция хлористоводородной кислоты). В ЦНС присутствуют Н₁-, Н₂- и Н₃-рецепторы.

В обычных условиях гистамин находится в организме в неактивном (связанном) состоянии, но при различных патологических состояниях (аллергические реакции, ожоги, обморожения) количество свободного гистамина резко увеличивается.

При этом гистамин вызывает спазм гладких мышц (включая мышцы бронхов), расширение кровеносных сосудов и снижение АД, увеличение проницаемости капилляров и, вследствие этого, отек тканей. При внутрикожном и подкожном введении гистамина через несколько секунд на месте инъекции развиваются покраснение, местный отек, появляется чувство боли и зуда. Эти симптомы вызваны местным расширением капилляров, увеличением сосудистой проницаемости и раздражением чувствительных нервных окончаний и связаны в основном с возбуждением гистаминовых Н₁-рецепторов.

Антигистаминные средства, блокирующие Н₁-рецепторы, применяют при аллергических реакциях немедленного типа: крапивнице, кожном зуде, аллергическом конъюнктивите, ангионевротическом отеке (отеке Квинке), аллергическом рините и др.

К препаратам, блокирующим Н₁-гистаминовые рецепторы в органах и тканях, относят: д и ф е н г и д р а м и н а г и д р о х л о р и д

(Димедрол*), мебгидролин (Диазолин*), квифенадин (Фенкарол*), хлоропирамин (Супрастин*), прометазина гидрохлорид (Пипольфен*), клемастин (тавегил*); астемизол (гисталонг*), цетиризин (зиртек*), л о р а т а - дин (кларитин^*).

Под действием этих препаратов Н₁-гистаминовые рецепторы становятся нечувствительными к свободному гистамину. На высвобож- дение свободного гистамина они практически не влияют.

Химическая структура большинства блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов (например, дифенгидрамина гидрохлорида, хлоропирамина) содержит группу диэтиламина, она может включать в себя производные других химических структур (цетиризин, лоратидин).

Блокируя Н₁-гистаминовые рецепторы, антигистаминные средства предупреждают, уменьшают или устраняют многие эффекты гистамина: увеличение проницаемости капилляров и развитие отека, гиперемию и зуд. На увеличение секреторной активности желез желудка эти препараты действия не оказывают.

По степени антигистаминной активности их можно расположить в следующем порядке: прометазин > клемастин > дифенгидрамин, хлоропирамин, лоратадин.

Антигистаминные препараты подразделяют на три поколения (табл. 35-1). Препараты I поколения наряду с антигистаминным дейс- твием обладают выраженным седативным эффектом и относительно

Таблица 35-1

Сравнительная характеристика блокаторов H₁-рецепторов

небольшой продолжительностью действия (исключение составляет мебгидролин). Препараты II и III поколения оказывают более избирательное действие на гистаминовые рецепторы, действуют продол- жительно и при более низких дозах; они отличаются меньшей липофильностью, в меньшей степени проникают через ГЭБ и практически не угнетают ЦНС (не оказывают седативного эффекта).

Необходимо учитывать, что медиаторами аллергии и воспаления выступают и другие физиологически активные вещества (лейкотриены, брадикинин, простагландины и др.), в связи с чем антигистамин- ные препараты могут быть недостаточно эффективны. Эти препараты часто применяют в комплексе с другими ЛС для устранения острых проявлений аллергических реакций, вызванных гистамином.

Помимо антиаллергической активности, антигистаминные препараты обладают рядом других свойств (см. табл. 35-1). В связи с этим их иногда используют в качестве седативных, снотворных средств.

Вводят препараты перорально, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Следует иметь в виду, что некоторые из них обладают раздражающим действием при пероральном (квифенадин, мебгидролин), внутримышечном (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин, прометазин) введении.

Больные, как правило, хорошо переносят терапию блокаторами Н₁-гистаминовых рецепторов. При применении препаратов, обладающих холиноблокирующей активностью, возможно появление сухости во рту, нарушение функции ЖКТ, а препаратов, обладающих седативным эффектом, - сонливости, заторможенности. Препараты противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, во время беременности и лактации.

Средства, препятствующие дегрануляции тучных клеток (стабилизаторы мембран тучных клеток)

Препараты этой группы препятствуют высвобождению из тучных клеток гистамина и других медиаторов воспаления и аллергии (этот эффект связывают с угнетением трансмембранного тока ионов каль- ция и снижением их концентрации в тучных клетках). Применяют с профилактической целью в основном для предупреждения приступов бронхиальной астмы, а также при аллергическом рините. К препаратам этой группы относят кромоглициевую кислоту (интал^*, кромо- лин*), недокромил натрия (тайлед*), кетотифен (Задитен*).

Кромоглициевая кислота применяется в виде динатриевой соли, оказывает профилактическое действие при лечении больных бронхиальной астмой. Для купирования острых приступов препарат неэффективен. Применяют для предупреждения приступов бронхиальной астмы, приступов бронхоспазма, вызванных холодом и физической нагрузкой, аллергических ринитов. Кромоглициевая кислота практически не растворима в липидах и плохо всасывается при приеме внутрь, поэтому ее применяют ингаляционно. Вводят 4-6 раз в сутки.

Недокромил натрия по действию и применению аналогичен кромоглициевой кислоте. Вводят ингаляционно 2-4 раза в сутки.

Кетотифен тормозит высвобождение медиаторов воспаления и аллергии, подавляет накопление эозинофилов в дыхательных путях, а также блокирует Н₁-гистаминовые рецепторы. Применяют для пре- дупреждения приступов бронхиальной астмы, аллергических кожных реакций, сенной лихорадки, аллергических ринитов. Препарат хорошо и полностью всасывается при пероральном применении. Кетотифен принимают в капсулах и таблетках 2 раза в день во время еды. Он обладает седативным действием и поэтому может вызывать сонливость и замедление психомоторных реакций. Из других побочных эффектов следует отметить головокружение, сухость во рту, тром- боцитопению. Препарат противопоказан при беременности.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов аллергии, в связи с чем они эффек- тивны при аллергических реакциях немедленного типа (см. разделы «Средства, применяемые при бронхиальной астме» и «Препараты гормонов коры надпочечников, их заместителей и антагонистов»). Применяют глюкокортикоиды в основном при тяжелых и средней тяжести аллергических реакциях (анафилактическом шоке, ангио- невротическом отеке (отеке Квинке), сывороточных реакциях).

Симптоматические противоаллергические средства

Для купирования анафилактического шока, сопровождаемого падением АД и бронхоспазмом, применяют эпинефрин (адре-

налин). Адреналин расслабляет гладкие мышцы бронхов и устраняет бронхоспазм (вследствие стимуляции β₂-адренорецепторов бронхов), а также повышает АД (вследствие стимуляции α-адренорецепторов сосудов). При анафилактическом шоке адреналин вводят внутримышечно или внутривенно (см. раздел «Адреномиметические средства»).

Для купирования бронхоспазма можно использовать а м и н о - ф и л лин (Эуфиллин*), действующим началом которого является теофиллин, оказывающий миотропное спазмолитическое действие.

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА

Противомикробные средства оказывают губительное действие на микроорганизмы. Их используют для профилактики и лечения инфекционных заболеваний.

Среди противомикробных веществ различают антисептические, дезинфицирующие и химиотерапевтические средства.

•  Антисептические средства используют для обработки кожи, слизистых оболочек, ожоговых и раневых поверхностей. Некоторые антисептики используют при инфекциях мочевыводящих путей

и ЖКТ.

•  Дезинфицирующие средства применяют для обработки сред, окружающих человека (помещения, одежда, предметы ухода за больными, выделения больных).

•  Химиотерапевтические средства воздействуют на микроорганизмы, находящиеся во внутренних средах человека. Препараты имеют определенный спектр противомикробного, противопаразитарного действия и относительно менее токсичны для человека и животных. К химиотерапевтическим средствам относят также ЛВ, применяемые для лечения злокачественных новообразований.

Различие между антисептическими и дезинфицирующими средствами заключается в способах применения. В остальном между этими веществами нет принципиальных различий. Многие препараты в соответствующих концентрациях можно применять и как антисептические, и как дезинфицирующие. Средства активны в

отношении большинства видов микроорганизмов, простейших и грибов, находящихся на разных стадиях развития, что свидетель- ствует о малой избирательности действия веществ на микрофлору. Большинство антисептиков и дезинфицирующих веществ обладают высокой токсичностью для человека, т.е. действуют неизбирательно.