Глава 28 мочегонные средства (диуретики)

Мочегонные средства (диуретики) - средства, увеличивающие диурез (мочеотделение). Их применяют для выведения из орга- низма избыточных количеств воды и устранения отеков. Мочегонные средства также применяют для снижения АД при артериальной гипертензии [см. главу «Гипотензивные средства (Антигипертензивные средства»)] и для выведения токсичных веществ из организма (форсированный диурез).

Диуретики реализуют свои эффекты в канальцах нефрона и в собирательных трубочках, где образуется вторичная моча (рис. 28-1). В сосудистом клубочке почечных телец, от которых отходит каналец нефрона, происходит фильтрация плазмы крови, т.е. образуется почечный фильтрат (первичная моча), а в канальцах нефрона 99% фильтрата реабсорбируется (подвергается обратному всасыванию). Некоторые вещества в канальцах нефрона секретируются в их про-

свет. В разных отделах канальцев нефрона происходит перенос различных веществ.

Проксимальные канальцы. Реабсорбции подвергаются вода, глюкоза, ионы натрия, бикарбоната, хлора (см. рис. 28-1). В целом реабсорбируется 80-85% фильтрата. Реабсорбция ионов Na+ происходит при помощи транспортных систем (Na⁺-, Н⁺-ионообменника апикальной мембраны эпителия проксимального канальца). С помощью Na⁺-, К+-АТФазы базальной мембраны эпителиальных клеток происходит дальнейшее выведение реабсорбированного Na+ в межклеточную жидкость. Протоны, проникающие в просвет канальца, взаимодейс- твуют с ионами HCO₃^-. В результате образуется угольная кислота, которая при участии карбоангидразы распадается на CO₂ и Н₂О, легко проникающие через апикальную мембрану путем простой диффузии внутрь клетки. В эпителиальных клетках CO₂ при участии карбоангидразы регидратируется в угольную кислоту, которая, в свою очередь, диссоциирует на протон и HCO₃^-. При этом Н+-ион вновь используется в транспортном механизме Na⁺-, Н⁺-ионообменника

Рис. 28-1. Процесс образования мочи в нефроне

апикальной мембраны, а HCO₃^- переносится при помощи специфического носителя через базальную мембрану в межклеточную жидкость, а затем в общий кровоток. Ионы Cl ^- и вода реабсорбируются пассивно. Поскольку ионы реабсорбируются вместе с водой, внутриканальцевая жидкость изоосмотична плазме крови. Петля Гекле

•  В тонкой нисходящей части, в колене и тонкой восходящей части петли Генле активной реабсорбции электролитов не происходит. Вместе с тем вода легко проникает из тонкой нисходящей части петли Генле путем простой диффузии (эта часть нефрона проницаема для воды). При этом осмотическое давление фильтрата повышается.

•  В толстой восходящей части петли Генле активно реабсорбируются ионы Na⁺, К⁺ и 2Cl^- (совместный транспорт, котранспорт). Транспорт Na⁺, К⁺ и 2Cl^-осуществляется котранспортером, который сам по себе электрически нейтрален, так как одновременно через апикальную мембрану переносятся два катиона и два аниона. При этом в клетках эпителия накапливается избыток ионов К⁺, так как калий переносится через базальную мембрану внутрь клетки с помощью Na⁺-, К⁺-АТФазы. Это приводит к обратной диффузии ионов К⁺ в просвет толстой восходящей части петли Генле, что приводит в конечном итоге к формированию положительного потенциала просвета, создающего условия для транспорта ионов Mg²⁺ и Ca²⁺ из просвета канала по межклеточным промежуткам. Вода, в отличие от предыдущих отделов нефрона, очень плохо проникает через апикальную мембрану. Поскольку вода в этом отделе нефрона не реабсорбируется, внутриканальцевая жидкость становится гипотоничной (осмотическое давление фильтрата снижается), в то же время осмотическое давление интерстициальной жидкости в мозговом слое почки повышается (гипертоничность интерстициальной жидкости становится выше). Это способствует реабсорбции воды из нисходящей части петли Генле и из собирательных трубок.

Дистальный каналец

•  В начальном сегменте дистального канальца активно реабсорбируются ионы Na⁺ и Cl^-. Активный перенос Na⁺ и Cl^- через апикальную мембрану внутрь клетки осуществляет специфический Na⁺-, Cl-транспортер в изоэквивалентном соотношении. Эта часть нефрона плохо проницаема для воды и гипотоничность внутриканальцевой жидкости увеличивается. Кроме того, в дисталь-

ных канальцах активно реабсорбируются ионы Ca²⁺. Транспорт ионов Ca²⁺ в дистальном канальце регулируется паратгормоном.

•  В конечном сегменте дистального канальца и корковом отделе собирательных трубок реабсорбция Na⁺ сопряжена с секрецией (выделением в просвет канальцев) К⁺. В апикальной мембране канальцев этой части нефрона имеются раздельные ионные каналы для Na⁺ и К⁺. Na⁺реабсорбируется через натриевые каналы в апикальной мембране и далее удаляется из эпителиальных клеток с помощью Na⁺-, К⁺-АТФазы базальной мембраны в обмен на К⁺, который затем секретируется через калиевые каналы в апикальной мембране в просвет канальцев. Поскольку транспорт ионов Na⁺ внутрь клетки превышает секрецию ионов К⁺, на внутренней поверхности эпителиальных клеток канальцев формируется значительный отрицательный потенциал, который усиливает транспорт К⁺ из клетки в просвет канальцев. Таким образом, между реабсорбцией Na⁺ и секрецией К⁺ в просвет канальцев существует тесная взаимосвязь. Чем больше реабсорбируется Na+, тем выше секреция К+. Указанный сегмент является областью, в которой обмен электролитов регулируется с помощью минералокортикоидов (стимулируют синтез натриевых каналов и Na⁺-, К⁺-АТФазы).

Собирательные трубочки. Происходит пассивная реабсорбция воды. Транспорт воды через апикальную мембрану регулируется антидиуретическим гормоном. При его отсутствии или значительном снижении концентрации в крови собирательные трубки непроницаемы для воды.

В соответствии с основными механизмами действия мочегонные средства можно разделить на следующие группы:

•  средства, действующие непосредственно на функцию эпителия почечных канальцев;

•  антагонисты альдостерона;

•  осмотические диуретики;

•  разные диуретические средства.