28.1. Средства, влияющие на функцию эпителия почечных канальцев

К этой группе относятся средства, действующие преимущественно в начальной части дистальных канальцев (тиазидные и тиазидоподобные диуретики);средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле (петлевые диуретики); средс- тва, действующие в конечной части дистальных канальцев и собирательных трубках(калийсберегающие диуретики), а также различные другие ЛС, имеющие мочегонный эффект.

Средства, действующие преимущественно в начальной части дистальных канальцев

К этой группе мочегонных средств относятся производные бензотиадиазепина (тиазиды) и тиазидоподобные диуретики.

•  Тиазидные диуретики: Гидрохлоротиазид (Гидрохло- ротиазид*, Гипотиазид*, Дихлотиазид*); циклопентиазид* (Циклометиазид*).

•  Тиазидоподобные диуретики: Хлорталидон (Гигротон*, Оксодолин*), клопамид (Бринальдикс*).

Диуретический эффект этих ЛС обусловлен способностью подавлять реабсорбцию (сочетанный транспорт) ионов Na⁺ и Cl^- через апикальную мембрану в начальной части дистальных канальцев и таким образом способствовать выведению этих ионов. Выведение ионов К⁺ и Mg²⁺ также увеличивается, а выведение ионов Ca²⁺ задерживается. ЛС этой группы сохраняют диуретический эффект и при ацидозе, и при алкалозе.

Препараты этой группы обладают близкими фармакологическими свойствами и показаниями к применению. Они хорошо всасываются из ЖКТ, а выводятся почками и кишечником. Основными показаниями к применению препаратов этой группы являются отеки, связанные с сердечной недостаточностью и заболеваниями почек и печени, а также гипертоническая болезнь. Поскольку эти препараты задерживают кальций и уменьшают его выведение, их можно применять при нефролитиазе с явлениями гиперкальциурии (препятствуют образованию нерастворимых кальциевых солей). Указанные ЛС также эффективны при несахарном диабете (снижают диурез), в ряде случаев их применяют при глаукоме.

Основные различия между препаратами этой группы касаются их активности и продолжительности действия.

•  Гидрохлоротиазид хорошо всасывается из ЖКТ, действие развивается через 30-60 мин и достигает максимума через 2 ч, продолжительность эффекта 8-12 ч, назначают 1 раз в сутки.

•  Циклопентиазид в 50 раз активнее гидрохлоротиазида.

•  Хлорталидон . Продолжительность действия до 3 сут, назначают 2-3 раза в неделю.

•  Клопамид характеризуется высокой активностью и относительно продолжительным действием (до 18 ч), назначают 1 раз в сутки.

При длительном применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков возможно развитие гипокалиемии. Поэтому препараты этой группы следует назначать в комбинации с ЛС, содержащими калий и магний (Аспаркам*, МНН «калия и магния аспарагинат»; Панангин* и др.). Другой побочный эффект длительного приема препаратов этой группы: возможное развитие гиперурикемии и учащение приступов подагры. Это явление может быть связано со снижением секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах при участии транспор- тных систем для органических кислот. Кроме того, возможны гипергликемия и повышение уровня атерогенных липопротеинов.

Средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле (петлевые диуретики)

К петлевым диуретикам относятся ф у р о с е м и д (Лазикс^*), буметанид (например, Юринекс*) и этакриновая кис- лота (Урегит*).

Препараты этой группы - наиболее мощные из существующих на сегодняшний день диуретиков. Их быстрый и сильный мочегонный эффект позволяет применять эти ЛС при многих неотложных состояниях: отеке легких, отеке мозга, при острых отравлениях (для форсированного диуреза) и др.

Петлевые диуретики подавляют сочетанный транспорт ионов Na+, К⁺ и 2Cl^- через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле, селективно блокируя транспортную систему, осуществляющую активный перенос этих электролитов внутрь клетки. В результате подавляется реабсорбция этих ионов и они выводятся из организма. Кроме того, петлевые диуретики увеличивают выведение ионов Mg²⁺ и Ca²⁺. Гипокальциемия обычно не развивается, так как ионы Ca²⁺ активно реабсорбируются в дистальном извитом канальце. Что касается ионов Mg²⁺, то продолжительное при- менение петлевых диуретиков может вызывать также развитие гипомагниемии. Петлевые диуретики одинаково эффективны при любых колебаниях кислотно-щелочного баланса крови.

Петлевые диуретики быстро всасываются при введении внутрь. Фуросемид проявляет свое действие через 0,5 ч, буметанид - через 30-40 мин, а этакриновая кислота - через 1 ч, продолжительность действия этих ЛС 3-4 ч, 4-6 ч и 6-8 ч соответственно. Препараты в неотложных случаях вводят парентерально (внутривенно и внутримышечно). Фуросемид при внутривенном введении начинает действовать через 3-4 мин, продолжительность действия 1-2 ч. Действие этакриновой кислоты при внутривенном введении продолжительнее - 3-4 ч, эффект проявляется через 15 мин. Все препараты этой группы выводятся преимущественно почками (путем клубочковой фильтрации и активной секреции в проксимальных канальцах), а также частично через ЖКТ.

Кроме вышеотмеченных показаний, петлевые диуретики применяют также при артериальной гипертензии, циррозах печени с

явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, при гиперкальциемии и др. Назначают эти препараты натощак, обычно утром, иногда 2 раза в день (в зависимости от показаний и тяжести состояния).

Среди побочных эффектов следует отметить увеличение экскреции ионов К⁺ и возможность развития гипокалиемического алкалоза, гипомагниемию, гиперурикемию (в связи со снижением секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах), обратимую ототоксичность, гипергликемию. Этакриновая кислота в большей степени, чем фуросемид, нарушает слух и обладает раздражающими свойствами.

Средства, действующие в конечной части дистальных

канальцев и собирательных трубочках

(калийсберегающие диуретики)

К мочегонным этом группы относятся т р и а м т е р е н и а м и - л о р и д . Эти ЛС оказывают слабый диуретический эффект, но они занимают особое место среди диуретических средств, поскольку способны усиливать выведение ионов Na⁺, одновременно задерживая в организме ионы К⁺ и Mg²⁺. Эти препараты не нарушают кислотно-щелочной баланс, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях рН.

Триамтерен и амилорид блокируют транспорт ионов Na⁺внутрь клетки через натриевые каналы. Это снижает поступление ионов К⁺ через базолатеральную мембрану клетки и соответственно его секрецию в просвет канальцев. Триамтерен и амилорид всасываются и проявляют свое действие довольно быстро (при приеме внутрь через 2-3 ч). Эти ЛС по диуретическому эффекту значительно уступают тиазидным и петлевым диуретикам (амилорид несколько эффективнее триамтерена) . Продолжительность диуретического действия составляет 6-8 ч у триамтерена и до 24 ч - у амилорида. Назначают эти диуретики обычно в несколько приемов (от 2 до 4 раз в сутки).

Препараты этой группы имеют определенное значение как средства, усиливающие натрийуретическую активность других диуре- тиков, но главное их достоинство - способность сохранять эндогенный калий. Поэтому указанные препараты часто применяют в комплексной терапии с другими диуретиками (главным образом, с салуретиками) для предупреждения развития гипокалиемии, особенно в тех случаях, когда сильные мочегонные препараты приме-

няют длительно. В связи с этим в последние годы появилось немало комбинированных ЛС, в которых калийсберегающие диуретики сочетаются с тиазидными и петлевыми диуретиками (Например, гидрохлоротиазид + триамтерен). Применять их следует предпочтительно натощак в несколько приемов в первой половине дня.

К побочным эффектам при длительном применении калийсберегающих диуретиков можно отнести возможность развития гиперкалиемии. Иногда возникают тошнота, рвота, гипотония, кожные высыпания.