10.2. Средства для неингаляционного наркоза

Идея использования средств для неингаляцион- ного наркоза впервые была высказана Н.И. Пироговым еще в 1847 году, когда он предложил и испытал в клинике наркоз при ректальном введении эфира. Идеи Н.И. Пирогова нашли практическое применение после получения активных нелетучих средств для наркоза. Первым таким средством стал гедонал - вещество, предложенное в 1909 году Н.П. Кравковым для внутривенного наркоза и испытанное в хирургической клинике С.П. Федорова.

К средствам для неингаляционного наркоза относят вещества разного химического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти ЛС вводят внутривенно, реже - ректально.

Современные средства для неингаляционного наркоза имеют латентный период короче, чем ингаляционные общие анестетики. При этом для использования неингаляционных средств не нужна сложная и дорогостоящая аппаратура, нет необходимости в очистке воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика.

В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность поз- воляет препаратам этой группы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.

Современные средства для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы.

•  Препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин): пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.

•  Препараты средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин): тиопентал натрия, гексобарбитал (гексенал^*).

•  Препараты длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более): натрия оксибат (натрия оксибутират*).

Пропанидид - маслянистая жидкость. Выпускают препарат в виде раствора в ампулах. После внутривенного введения наркоз наступает через 20-40 сек без стадии возбуждения и продолжается 3-4 мин (препарат «ультракороткого» действия, так как быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови).

Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения), а также для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов. Вследствие быстрого выхода из наркоза (сознание восстанавливается через 2-3 мин, а через 20-30 мин восстанавливаются психомоторные функции) пропанидид удобен для амбулаторной практики.

При применении пропанидида сначала возникает кратковременная гипервентиляция с последующим угнетением дыхания (апноэ продолжительностью 10-30 сек), возможны тахикардия и снижение АД, в начале наркоза у некоторых больных возникают мышечные подергивания. Пропанидид оказывает некоторое раздражающее действие, вследствие чего возникают болевые ощущения по ходу вены. Возможны аллергические реакции.

П р о п о ф о л - 2,6-диизопропилфенол, в воде не растворим. Вводят препарат внутривенно в виде эмульсии. При внутривенном введении пропофол вызывает быстрое развитие наркоза (через 30-40 сек) с минимальной стадией возбуждения. Возможно кратковременное угнетение дыхания. Пробуждение быстрое (сознание восстанавливается через 4 мин). Продолжительность наркоза после однократного введения - 3-10 мин. Препарат вводят дробно или капельно для введения в наркоз или его поддержания в комбинации со средствами для ингаляционного наркоза. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комбинируют с наркотическими анальгетиками. Препарат также применяют как седативное средство (в дозах, меньше наркотических в 2-5 раз) при кратковременных хирургических мани- пуляциях, искусственной вентиляции легких. Действие связывают с потенцированием эффектов, которое обусловлено связыванием пропофола с β₂- или β₃-субъединицами ГАМК_А-рецепторов.

Метаболизируется препарат в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатирования. Метаболиты выделяются почками.

Пропофол вызывает брадикардию, снижает АД, не исключено отрицательное инотропное действие. Пациенты отмечают лучшую переносимость препарата по сравнению с другими средствами для наркоза. Препарат не вызывает рвоту в посленаркозном периоде. Пропофол не нарушает функции печени и почек. В месте введения возможна болезненность по ходу вены, реже возникают флебиты или тромбозы. Возможны аллергические реакции.

Этомидат относят к группе карбоксилированных имидазолов, используют для вводного или сбалансированного наркоза. Этомидат - весьма активное средство для наркоза ультракороткого действия (продолжительность 3-5 мин), не обладает анальгетической активностью, что часто приводит к необходимости его комбинирования с наркотическими анальгетиками. При внутривенном введении этомидат вызывает потерю сознания на 5 мин, которая сопровождается понижением АД. Во время наркоза возможны спонтанные мышечные сокращения. Действие этомидата, как и пропофола, связывают с потенцированием эффектов ГАМК. В послеоперационном периоде часто возникает рвота, особенно при комбинированном применении с наркотическими анальгети- ками. Этомидат угнетает стероидогенез в коре надпочечников, что приводит к снижению содержания гидрокортизона и альдостеро-

на в плазме крови даже после однократного введения препарата. Длительное введение этомидата может привести к недостаточности коры надпочечников (гипотензии, нарушению электролитного баланса, олигурии).

Кетамин - арилциклогексиламин, производное фенциклидина. Кетамин - уникальный препарат, который вызывает так называ- емую «диссоциативную анестезию», обусловленную тем, что кетамин угнетает одни структуры мозга и не влияет на другие. При введении кетамина возникает выраженная аналгезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирурги- ческого наркоза кетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов нейронов головного мозга, вследствие чего устраняется возбуждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС.

Применяют кетамин как для вводного наркоза, так и самостоятельно для обезболивания при кратковременных болезненных процедурах (в частности, при обработке ожоговой поверхности). Кетамин обладает высокой липофильностью, вследствие чего легко проникает в мозг, и его центральное действие развивается в течение 30-60 сек после внутривенного введения, длительность действия составляет 5-10 мин. Препарат также вводят внутримышечно. При внутримышечном введении действие наступает через 2-6 мин и продолжается 15-30 мин.

Среди средств для неингаляционного наркоза только кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает АД. Максимальное влияние на сердечно-сосудистую систему отмечено на 2-4-й минуте и постепенно снижается через 10-20 мин. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного нейронального захвата норадреналина.

В послеоперационном периоде после применения кетамина возникают яркие, нередко кошмарные, сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, которые устраняются диазепамом. Возможность возникновения послеоперационных психозов ограничивает широкое применение препарата.

Тиопентал натрия - производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентала натрия с комплексом ГАМК_А-рецептор - хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК - основного тормозного медиатора в ЦНС.

Взаимодействуя со специфическими местами связывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМК_А-рецепторном комплексе, тиопентал натрия вызывает изменение конформации ГАМК_А-рецептора, при этом повышается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполяризация мембраны нейрона). Обладает некоторым прямым ГАМК-миметическим действием. Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием наркотического действия. Вследствие высокой липофильности тиопентал натрия быстро проникает в ткани мозга и уже через 1 мин после внутривенного введения вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза после однократного введения составляет 15-25 мин. После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон. Этот феномен связан с особенностью фармакокинетики препарата: тиопентал натрия накапливается в жировой ткани, при этом его концентрация в тканях мозга снижается. Это определяет небольшую продолжительность действия препарата. Последующее медленное выделение вещества из жировой ткани в кровь определяет способность тиопентала натрия вызывать посленаркозный сон.

Тиопентал натрия применяют для наркоза при кратковременных хирургических вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорожных припадков. Наиболее часто тиопентал натрия применяют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения). Препарат выпускают во флаконах в виде порошка, который растворяют перед внутривенным введением (рН раствора около 10, при увеличении кислотности возможно образование осадка барбитуровой кислоты). Тиопентал натрия необходимо вводить медленно, так как при быстром введении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (вплоть до развития апноэ и коллапса).

Метаболизм тиопентала натрия значительно длительнее, чем его перераспределение. В печени в час метаболизируется 12-16% вещества. Препарат противопоказан при нарушениях функции печени и почек (значительно увеличиваются продолжительность действия и токсичность тиопентала натрия).

Н а т р и я о к с и б а т (натрия оксибутират^*) по химическому строению и свойствам близок ГАМК. Натрия оксибутират^* в малых дозах оказывает седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших - вызывает сон и наркоз. Наркотическая активность натрия оксибутирата^* ниже, чем у тиопентала натрия. Препарат медленно

проникает в мозг и, как следствие, наркотическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хирургическая стадия наркоза наступает только через 30-40 мин. Подобно всем неингаляционным средствам для наркоза натрия оксибутират^* не вызывает стадию возбуждения. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2-4 ч. Для наркотического действия натрия оксибутирата^* характерна выраженная миорелаксация. Натрия оксибутират^*повышает устойчивость организма к гипоксии.

Применяют натрия оксибутират^* внутривенно, ректально и внутрь для вводного и базисного наркоза, а также для купирования психического возбуждения, профилактики и лечения гипоксического отека мозга и эклампсии.