18.3. Класс III - блокаторы калиевых каналов

Включает средства, пролонгирующие реполяризацию и, следовательно, увеличивающие продолжительность потенциала действия. Эта группа веществ очень неоднородна. Традиционно к ней относят:

•  амиодарон - препарат с многокомпонентным механизмом антиаритмического действия, включающим в том числе блокаду калиевых каналов;

•  соталол - блокатор β-адренорецепторов и калиевых каналов.

Кроме того, в настоящее время существуют средства, избирательно блокирующие калиевые каналы, - ибутилид и нибентан*.

Амиодарон (кардиодарон *, кордарон *) обладает смешанным механизмом противоаритмического действия (сочетает свойства I, II, III и IV классов антиаритмических средств). Препарат:

•  блокирует калиевые каналы волокон Пуркинье, тем самым увеличивая ЭРП и пролонгируя фазу 3 потенциала действия;

•  блокирует натриевые каналы волокон Пуркинье, уменьшая таким образом проводимость и автоматизм желудочков (из-за увеличения фаз 0 и 4);

•  блокирует кальциевые каналы, снижая уровень автоматизма, проводимости и увеличивая ЭРП в узлах проводящей системы;

•  обладает неконкурентным β-адреноблокирующим действием;

•  угнетает аденилатциклазу;

•  выполняет функции антагониста глюкагоновых рецепторов миокарда.

Амиодарон воздействует на все отделы сердца, поэтому он эффективен как при желудочковых, так и при суправентрикулярных тахиаритмиях и экстрасистолии. При приеме внутрь препарат всасывается медленно и не полностью (степень всасывания варьирует от 20 до 50%). Связывается с белками плазмы на 96%. Терапевтический эффект при пероральном применении развивается медленно: для достижения максимальной эффективности требуется несколько недель. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита N-дезэтиламиодарона. Выводится главным образом через кишечник очень медленно. Элиминация носит двухфазный характер:

•  начальная фаза - около 10 дней;

•  терминальная фаза - до 100 дней.

Период полуэлиминации составляет 10-50 сут. Из-за продолжительной циркуляции амиодарона в системном кровотоке, он кумули- рует (накапливается в тканях) и может откладываться в виде кристаллов в роговице.

Применяют в качестве противоаритмического и антиангинального средства, поскольку он:

•  уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет блокады β₁-адренорецепторов сердца;

•  повышает доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов в результате блокады α-адренорецепторов и кальциевых каналов.

К побочным эффектам относят:

•  снижение силы сердечных сокращений (в результате блокады кальциевых каналов сократительных кардиомиоцитов), уменьшение атриовентрикулярной проводимости, брадикардию, гипотензию;

•  проаритмическое действие препарата (однако он реже чем хинидиноподобные средства вызывает аритмию типа «пируэт»);

•  нарушения функции щитовидной железы (гипоили гипертиреоз), а также струмогенное (зобогенное) действие препарата. Это обусловлено тем, что амиодарон содержит в структуре йод и воздействует на рецепторы тиреоидных гормонов в ядре клеток;

•  фиброзный пневмонит, часто приводящий к летальному исходу. При длительном применении возможно:

•  возникновение обменных нарушений (отложение липофусцина в роговице и коже, что придает последней серо-голубой оттенок);

•  появление фотосенсибилизации;

•  угнетение микросомальных ферментов печени;

•  появление неврологических нарушений (тремор, атаксия, парестезии).

Соталол (Соталекс*, Лоритмик*, Дароб*) сочетает в себе свойтва II и III классов противоаритмических средств:

•  блокирует калиевые каналы, что ведет к пролонгированию реполяризации и увеличению ЭРП;

•  блокирует β-адренорецепторы, тем самым угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает автоматизм и проводимость в атриовентрикулярном соединении и в других отделах проводящей системы.

Поскольку соталол оказывает влияние на все отделы сердца, он эффективен как при желудочковых так и при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Вводят внутрь и внутривенно. При пероральном применении хорошо всасывается из ЖКТ - биодоступность составляет 90-100%; однако она снижается при приеме препарата вместе с молочными продуктами. Соталол не связывается белками плазмы крови, экскретируется почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 7-12 ч. Действие препарата начинается через 1 ч после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч. Побочные эффекты соталола связаны с неселективной β-адреноблокирующей активностью (см. раздел «Адреноблокаторы»).

Бретилия тозилат (Орнид*) - четвертичное аммониевое соединение, обладающее симпатолитическими свойствами. Увеличивает продолжительность потенциала действия и удлиняет ЭРП. Применяют при желудочковых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим средствам. Поскольку препарат плохо всасывается из ЖКТ, его вводят внутривенно или внутримышечно. Экскретируется преимущественно почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 6-10 ч. Из побочных эффектов отмечают связанную с симпатолитическим действием препарата артериальную гипотензию (возможна ортостатическая гипотензия).

В последние годы в медицинской практике появились блокаторы калиевых каналов более избирательного действия и б у т и л и д (корверт^*) и н и б е н т а н ^*. Однако оба препарата оказались эффективными только при наджелудочковых тахиаритмиях. Это объясняют морфо-функциональной особенностью волокон атриовентрикулярного пучка. Их мембраны содержат большое количество калиевых каналов, поэтому фаза 3 потенциала действия значительно короче, чем в других отделах. Короткий период рефрактерности кардиомиоцитов пучка Гиса определяет высокий уровень проводимости. Избирательная блокада калиевых каналов ибутилидом или нибентаном в первую очередь увеличивает ЭРП атриовентрикулярного пучка и внеочередные импульсы с предсердий перестают проходить на желудочки.

Необходимо отметить, что, по некоторым данным, ибутилид обладает также способностью блокировать натриевые каналы, что ведет к увеличению фазы 0 и снижению проводимости.

Оба препарата вводят внутривенно с целью купирования пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий (мерцание и трепетание

предсердий). Дозы подбирают индивидуально с учетом массы тела пациента. Существенным недостатком обоих средств считают их высокую проаритмическую активность. Поэтому данные препараты применяют только в условиях стационара при обязательном постоянном контроле ЭКГ.