Кли­ни­че­ская кар­ти­на опн

Пер­вое мо­че­ис­пус­ка­ние у боль­шин­ст­ва здо­ро­вых но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (99 %) по­яв­ля­ет­ся в пер­вые 2 су­ток по­сле ро­ж­де­ния.

В пер­вые 48-72 ча­са жиз­ни пре­ва­ли­ру­ет функ­цио­наль­ная по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность, ко­то­рая ос­лож­ня­ет тя­жё­лую ас­фик­сию но­во­ро­ж­дён­ных, СДР и сеп­сис. В те­че­ние 5-10 дней по­сле ро­ж­де­ния раз­ви­ва­ет­ся ка­наль­це­вый или кор­ко­вый нек­роз по­чек, как след­ст­вие пе­ре­не­сен­ной ги­пок­сии и ДВС-син­дро­ма, а так­же про­яв­ля­ет­ся ре­наль­ная ОПН вслед­ст­вие тром­бо­за по­чеч­ных со­су­дов, ре­наль­ной аге­не­зии, по­ли­кис­то­за, гид­ро­неф­ро­за и на­ли­чия ме­гау­ре­те­ра, ма­ни­фе­сти­ру­ют апо­сте­ма­тоз­ный неф­рит, вто­рич­ный пие­ло­неф­рит и сеп­сис.

Ве­ду­щим сим­пто­мом яв­ля­ет­ся стой­кая оли­гу­рия или ану­рия. По­это­му в та­ких слу­ча­ях для ис­клю­че­ния внут­ри­ве­зи­ку­ляр­ной об­струк­ции сле­ду­ет про­вес­ти ка­те­те­ри­за­цию мо­че­во­го пу­зы­ря и тест с вод­ной на­груз­кой, ко­то­рый по­зво­лит диф­фе­рен­ци­ро­вать функ­цио­наль­ные и ор­га­ни­че­ские на­ру­ше­ния в на­чаль­ном пе­рио­де ОПН. Для про­ве­де­ния тес­та с вод­ной на­груз­кой внут­ри­вен­но в те­че­ние 1 ч вво­дят 20 мл/кг 5 % рас­твор глю­ко­зы и изо­то­ни­че­ский рас­твор на­трия хло­ри­да в со­от­но­ше­нии 3:1, а за­тем ла­зикс 2-3 мг/кг од­но­крат­но. Ес­ли по­сле тес­та диу­рез стал бо­лее 3 мл/кг/ч, то у ре­бён­ка име­ют­ся функ­цио­наль­ные рас­строй­ства и про­гноз бла­го­при­ят­ный. Нель­зя при­ме­нять на­гру­зоч­ную про­бу с ман­ни­то­лом, т.к. ги­пе­рос­мо­ляр­ный диу­ре­тик спо­со­бен вы­звать ги­пер­гид­ра­та­цию, отёк лег­ких и внут­ри­че­реп­ные кро­во­из­лия­ния (у не­до­но­шен­ных де­тей).

Стой­кая ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия и тром­бо­ци­то­пе­ния на фо­не оли­гоа­ну­рии, раз­вив­шей­ся по­сле ка­те­те­ри­за­ции пу­поч­ных со­су­дов для ин­фу­зий, по­ли­ци­те­мии и де­гид­ра­та­ции яв­ля­ет­ся при­зна­ком тром­бо­за по­чеч­ных со­су­дов.

Для ОПН ха­рак­тер­ны так­же экс­т­ра­ре­наль­ные про­яв­ле­ния по­ра­же­ния ЦНС, пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та (час­тая рво­та, диа­рея), вен­ти­ля­ци­он­ная не­дос­та­точ­ность, сер­деч­но-со­су­ди­стые на­ру­ше­ния. Ги­пер­гид­ра­та­ция про­яв­ля­ет­ся отёч­ным син­дро­мом, а у не­до­но­шен­ных де­тей скле­ре­мой. На­ру­ша­ет­ся КОС в ви­де ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за, воз­мож­но со­че­та­ние его с рес­пи­ра­тор­ным ал­ка­ло­зом и др.

Вы­ра­же­ны элек­тро­лит­ные на­ру­ше­ния: ги­по­нат­рие­мия, ги­по­хло­ре­мия, ги­пер­каль­цие­мия, ги­пер­фос­фа­те­мия. Ги­пер­ка­лие­мия не все­гда от­ме­ча­ет­ся при ОПН у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей, т.к. мно­го ио­нов ка­лия те­ря­ет­ся ор­га­низ­мом при рво­тах и диа­реи. По­это­му ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся ги­по­ка­лие­мия.

Сим­пто­ма­ми уре­мии яв­ля­ют­ся за­тор­мо­жен­ность или бес­по­кой­ст­во ре­бён­ка, не­ук­ро­ти­мые рво­ты, про­фуз­ный по­нос и сер­деч­но-со­су­ди­стая не­дос­та­точ­ность.

Ди­аг­но­сти­ка ОПН у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

1. Ла­бо­ра­тор­ная ди­аг­но­сти­ка функ­цио­наль­ной по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти (ФПН) и ОПН за­клю­ча­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии со­от­но­ше­ния кон­цен­тра­ции на­трия, креа­ти­ни­на и мо­че­ви­ны в мо­че и в сы­во­рот­ке кро­ви (табл. 30, 31).

Уро­вень азо­те­мии при ОПН у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей наи­бо­лее все­го от­ра­жа­ет креа­ти­ни­не­мия, чем азот мо­че­ви­ны.

Таб­ли­ца 32

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка ОПН и ФПН (Ма­теу, 1980)

При­ме­ча­ние. КК - кон­цен­тра­ци­он­ные ко­эф­фи­ци­ен­ты со­от­но­ше­ния кон­цен­тра­ций на­трия и азо­ти­стых про­дук­тов в мо­че и в сы­во­рот­ке кро­ви. ИПН – ин­декс по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти. ЭNa – ин­декс экс­кре­ции на­трия.

Кон­цен­тра­ция Na⁺ в мо­че (ммоль/л)

И ПН =

Кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на мо­чи : кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на плаз­мы

Кон­цен­тра­ция Na⁺ в мо­че : кон­цен­тра­ция Na⁺ в плаз­ме

Э Na= х 100

Кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на мо­чи : кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на плаз­мы

Все кон­цен­тра­ции в ммоль/л.

Таб­ли­ца 33

По­ка­за­те­ли по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти у но­во­ро­ж­дён­ных

(Го­мел­ла Т.Л., Кан­ни­гам М.Д., 1995)

2. УЗИ про­во­дят для ис­клю­че­ния об­струк­ции мо­че­вы­во­дя­щих пу­тей.

3. Сцин­ти­гра­фия по­чек по­зво­ля­ет ис­клю­чить кор­ти­каль­ный нек­роз по­чек, оце­нить по­чеч­ный кро­во­ток и функ­цию по­чек.

Ле­че­ние ОПН

1. Вве­де­ние жид­ко­сти долж­но со­от­вет­ст­во­вать сум­ме су­точ­но­го диу­ре­за, пер­спи­ра­ции (25 мл/кг/сут) и по­те­рям че­рез же­лу­доч­но-ки­шеч­ный тракт. Час­тич­но или пол­но­стью ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся ораль­ное пи­та­ние груд­ным мо­ло­ком. Ог­ра­ни­чить вве­де­ние бел­ка до 2 г/кг/сут и ме­нее. Су­точ­ный ка­ло­раж по­пол­ня­ет­ся за счёт жи­ров и уг­ле­во­дов.

2. Про­во­дить стро­гий кон­троль объ­ё­ма вво­ди­мой жид­ко­сти и вы­де­лен­ной мо­чи. Ре­гу­ляр­но взве­ши­вать боль­но­го ре­бён­ка и оп­ре­де­лять уро­вень ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Ги­пер­гид­ра­та­цию кон­тро­ли­ру­ют по ди­на­ми­ке уров­ня ге­ма­ток­ри­та, ЦВД и ОЦК.

3. Не­об­хо­ди­мо вос­ста­но­вить ОЦК. Внут­ри­вен­но вво­дят кон­цен­три­ро­ван­ный (15-20 %) рас­твор глю­ко­зы и 2 % рас­твор на­трия гид­ро­кар­бо­на­та, ко­то­рые умень­ша­ют вы­ра­жен­ный аци­доз.

4. Ве­дёт­ся час­тый кон­троль за уров­нем на­трия и ка­лия в сы­во­рот­ке кро­ви. При не­об­хо­ди­мо­сти про­во­дит­ся кор­рек­ция по­терь во­ды и элек­тро­ли­тов при от­сут­ст­вии отё­ков, ги­пер­гид­ра­та­ции и вос­ста­нов­ле­нии диу­ре­за. Без по­ка­за­ний ни­ко­гда не сле­ду­ет вво­дить пре­па­ра­ты ка­лия, т.к. ги­пер­ка­лие­мия мо­жет при­вес­ти к фа­таль­но­му ис­хо­ду.

Ги­пер­ка­лие­мия > 8 ммоль яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем:

• для экс­трен­но­го ве­де­ния пре­па­ра­тов каль­ция (10 % рас­твор глю­ко­на­та каль­ция в до­зе 0,5-1 мл/кг внут­ри­вен­но в те­че­ние 5-10 мин);

• для на­зна­че­ния ио­но­об­мен­ных смол внутрь;

• для про­мы­ва­ния же­луд­ка рас­тво­ром на­трия гид­ро­кар­бо­на­та (пи­ще­вая со­да);

• для ге­мо­диа­ли­за или пе­ри­то­не­аль­но­го диа­ли­за при на­рас­та­нии сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и стой­кой ги­пер­ка­лие­мии боль­но­го.

При вы­ве­де­нии 1 ммоль ка­лия вы­сво­бо­ж­да­ет­ся 1 ммоль на­трия, что со вре­ме­нем мо­жет при­вес­ти к ги­пер­нат­рие­мии.

5. При ги­пер­фос­фа­те­мии на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты гид­ро­оки­си алю­ми­ния (из­бе­гать пре­па­ра­тов, со­дер­жа­щих маг­ний – маа­локс, гас­тал и др.). По­сле нор­ма­ли­за­ции уров­ня фос­фа­тов вво­дят пре­па­ра­ты каль­ция.

6. Диу­ре­ти­ки при ану­рии не при­ме­ня­ют.

7. Ле­че­ние за­бо­ле­ва­ний, ко­то­рые при­ве­ли к раз­ви­тию ОПН. Умень­ша­ют до­зы всех пре­па­ра­тов, ко­то­рые ме­та­бо­ли­зи­ру­ют­ся или вы­во­дят­ся поч­ка­ми. При по­стре­наль­ной ОПН про­во­дит­ся хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние или от­ве­де­ние мо­чи.

1.11. ДЕ­ГИД­РА­ТА­ЦИЯ. ИН­ФУ­ЗИ­ОН­НАЯ ТЕ­РА­ПИЯ