Клиника

Клиническая картина и тяжесть состояния больного, в основном, зависят от величины и скорости кровопотери (гиповолемии), локализации откуда исходит кровотечение и основного состояния пациента.

Наружные кровотечения затруднений для диагностики и тактики лечения не представляют. Сложности возникают при острых внутренних кровотечениях. При кровопотери до 10 % ОЦК организм довольно успешно справляется в данной ситуации. Клинические симптомы чаще отсутствуют или могут ограничиваться обморочным состоянием, головокружением, холодным потом.

При кровопотере более 10-15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморрагического) шока. Данный вид шока развивается, как правило, не столько в связи с уменьшением ОЦК, сколько в результате интенсивности (объёма) кровопотери, т.е. в основе гиповолемического шока лежит острая массивная кровопотеря. Определение объёма кровопотери у детей младшего возраста представляет определенные трудности из-за малого объёма крови, а также в связи с тем, что признаки угрожающего шока, такие как бледность, холодный пот, беспокойство, учащенный пульс и дыхание, бывают слабо выражены и нередко просматриваются врачом.

Клинические признаки шокового состояния проявляются следующими симптомами:

• холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа;

• резко замедленный кровоток ногтевого ложа;

• затуманенное сознание;

• диспноэ;

• тахикардия;

• уменьшение артериального и пульсового давления;

• олигурия.

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии складывается из двух синдромов – гиповолемического и анемического. Между степенью гиповолемии и стадией нарушения гемодинамики имеются четкие взаимоотношения (табл. 72).

Таблица 72

Клинические признаки стадий нарушения гемодинамики при шоке

(Цыбулькин Э.К., 1994)

Выделяют три стадии гиповолемического шока (по Г.А.Рябову, 1979).

Шок I ст., потеря 15-25 % ОЦК проявляется ортостатической сердечно-сосудистой недостаточностью (умеренная одышка, тахикардия, головокружение, холодный пот, бледность кожных покровов, олигурия, похолодание конечностей и др.).

Шок II ст., потеря ОЦК 30-40 %. Ведущий симптом – снижение систолического давления, спутанное сознание, одышка в покое, тахикардия, акроцианоз, заострённые черты лица, холодный пот; холодные и бледные кисти и стопы с синевой под ногтями; сухость и обложенный языка, жажда, тошнота, адинамия, олигурия, боли в пояснице.

Шок III ст., потеря 40-50 % ОЦК, развивается, если не удается компенсировать гипотонию у больного более 12 часов. Крайне тяжёлое состояние. Сознание отсутствует. Резкая бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, низкая температура тела, олигоанурия. Пульс на периферии определяется с большим трудом или совсем отсутствует. АД ниже 60 мм рт.ст. или не определяется, компрессионный ателектаз яремных вен.

Одномоментная потеря 30 % и более объёма крови без оказания своевременной помощи приводит к летальному исходу.

На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести кровопотери следует судить не по уровню гемоглобина и эритроцитов в анализе крови, а по снижению ОЦК. Ориентировочно об этом можно судить по шоковому индексу (ШИ), т.е. по отношению частоты сердечных сокращений к уровню систолического АД (табл. 73).

Нормальная величина шокового индекса = 70/110 = 0,6, где

70 – ЧСС в 1 мин;

110 – нормальная величина систолического АД в мм рт.ст.

При существенных кровопотерях этот индекс повышается до единицы, а при больших – 1,5, т.е. чем выше индекс, тем значительнее кровопотеря. Этот показатель неспецифичен только для кровопотери, поскольку он нарастает при всех видах шока и коллапсе.

Таблица 73