Патогенез

Хроническая правожелудочковая недостаточность встречается чаще, чем острая. Она обычно развивается в результате хронической лёгочной гипертензии и нередко является основой для развития острой правожелудочковой недостаточности.

Течение хронической правожелудочковой недостаточности ухудшают:

1. прекапиллярная обструкция (хронические обструктивные болезни легких, токсические деструктивные пневмонии, хроническая эмболия сосудов легких, диффузные болезни с шунто-диффузионной недостаточностью);

2. посткапиллярная обструкция (стойкое повышение диастолического давления в ЛЖ при ВПС с обогащением малого круга, ППС, болезни миокарда).

Нарушения гемодинамики при острой или хронической недостаточности преимущественно правого желудочка заключаются в том, что из-за нарушения сократительной функции (или при острой перегрузке малого круга вследствие экстракардиальных причин) не происходит адекватного опорожнения крупных вен сердца. Поэтому кровь скапливается в венозной системе большого круга кровообращения, повышается давление в правом предсердии, развивается венозное полнокровие органов, и возникают периферические отёки. Периферические вены при этом обычно расширены, их видимая сеть увеличена. Нарастанию венозного давления способствует и компенсаторный рост объёма циркулирующей крови.

Клинические признаки острой и хронической правожелудочковой недостаточности одинаковы и включают:

• нарушение сознания (возбуждение или заторможенность);

• внезапно развившийся центральный цианоз или диффузный цианоз кожных покровов у детей младшего возраста;

• одышку, преобладающую по степени проявлений над выраженностью тахикардии;

• кислородную зависимость;

• тахикардию (пульс слабого наполнения);

• акцент и расщепление II тона во 2-ом межреберье слева, на верхушке сердца и в точке Боткина;

• системную гипотензию;

• набухание, пульсация сосудов шеи;

• увеличение размеров печени (при пальпации печени усиливается пульсация сосудов шеи – симптом Плеша);

• периферические отёки;

• нередко боли в животе, поносы, запоры, рвота;

• на ЭКГ перегрузка правого желудочка (высокие зубцы R в правых III, aVF, V₁, V₂ и глубокие S в отведениях I, aVL, V₅, V₆) и правого предсердия (Р-pulmonale);

• по данным ЭхоКГ повышение системного венозного давления и давления в лёгочной артерии (среднее давление – более 25 мм рт.ст., систолическое – более 30 мм рт.ст.);

• недостаточность трёхстворчатого клапана (абсолютная или относительная);

• увеличение размеров правых отделов сердца и иногда диаметра лёгочной артерии;

• в некоторых случаях снижение сократительной функции правого желудочка и уменьшение ударного выброса.