Ви­та­мин-к-за­ви­си­мых фак­то­ров с ис­поль­зо­ва­ни­ем тес­тов со змеи­ны­ми яда­ми

VII. На­след­ст­вен­ный де­фи­цит ф. XIII (афиб­ри­на­зе­мия, или от­сут­ст­вие фиб­рин­ста­би­ли­зи­рую­ще­го фак­то­ра, или от­сут­ст­вие транс­глу­та­ми­на­зы) про­яв­ля­ет­ся тя­же­лой кро­во­то­чи­во­стью у 90 % боль­ных (при де­фи­ци­те ф. XIII < 1 %). Ха­рак­тер­ны нор­маль­ные по­ка­за­те­ли всех коа­гу­ля­ци­он­ных тес­тов и вме­сте с тем рас­тво­ри­мость об­ра­зо­вав­ших­ся сгу­ст­ков в 6-7 М рас­тво­ре мо­че­ви­ны про­ис­хо­дит в те­че­ние ча­са, че­го не от­ме­ча­ет­ся при ГрБН.

VIII. Тром­бо­ци­то­пе­нии у но­во­ро­ж­дён­ных (табл. 9) раз­ви­ва­ют­ся при сни­же­нии чис­ла тром­бо­ци­тов в кро­ви ме­нее 100-150·10⁹/л.

1. При ал­ло­им­мун­ной (изо­им­мун­ной) тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ской пур­пу­ре (АТП) про­ис­хо­дит тром­бо­ци­то­лиз у пло­да, т.к. в сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ном ор­га­низ­ме ма­те­ри по­яв­ля­ют­ся ан­ти­тром­бо­ци­тар­ные ан­ти­те­ла, про­ни­каю­щие че­рез пла­цен­ту. Обыч­но мать в этом слу­чае не име­ет тром­бо­ци­тар­но­го ан­ти­ге­на PL^а1, а у пло­да он унас­ле­до­ван от от­ца.

Сре­ди че­ло­ве­че­ской по­пу­ля­ции PL^a1 встре­ча­ет­ся в 98 %, а от­ри­ца­тель­ны­ми яв­ля­ют­ся 2 %. Кон­фликт по пла­стин­ча­то­му ан­ти­ге­ну раз­ви­ва­ет­ся уже при пер­вой бе­ре­мен­но­сти. Кли­ни­че­ски АТП про­те­ка­ет в ви­де обиль­ных пе­те­хий и эк­хи­мо­зов. Ред­ко встре­ча­ют­ся ме­ле­на и но­со­вые кро­во­те­че­ния. Ге­мор­ра­гии по­яв­ля­ют­ся в пер­вые дни жиз­ни. Наи­бо­лее опас­ны кро­во­из­лия­ния в мозг (до 30 % слу­ча­ев), ко­то­рые мо­гут быть и ан­те­на­таль­ны­ми. У 20 % де­тей с АТП раз­ви­ва­ет­ся жел­ту­ха. Ле­таль­ность со­став­ля­ет 10-15 %. Наи­бо­лее тя­жё­лое те­че­ние при позд­ней ма­ни­фе­ста­ции АТП по­сле ро­ж­де­ния. Дли­тель­ность АТП до 2-10 нед. Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром обыч­но ку­пи­ру­ет­ся в пер­вые ча­сы жиз­ни. Ди­аг­но­сти­ру­ют АТП при по­ло­жи­тель­ной ре­ак­ции агг­лю­ти­на­ции тром­бо­ци­тов но­во­ро­ж­дён­ных в сы­во­рот­ке кро­ви ма­те­ри.

Таб­ли­ца 9

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка трёх ви­дов

ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма у но­во­ро­ж­дён­ных

При­ме­ча­ния. МА в МКТ – вре­мя свёр­ты­ва­ния в мик­ро­коа­гу­ля­ци­он­ном тес­те (внут­рен­ний ме­ха­низм ге­мо­коа­гу­ля­ции), ОФТ – ор­то­фе­нан­тро­ли­но­вый тест, ЭТ – эта­но­ло­вый тест, ПСТ – про­та­мин­суль­фат­ный тест, РФМК/ПДФ – со­от­но­ше­ние рас­тво­ри­мых фиб­рин­мо­но­мер­ных ком­плек­сов к про­дук­там де­гра­да­ции фиб­ри­но­ге­на, ГрБН – ге­мор­ра­ги­че­ская бо­лезнь но­во­ро­ж­дён­ных.

Таб­ли­ца 10

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка ге­мор­ра­ги­че­ских диа­те­зов и

син­дро­мов по ти­пу кро­во­то­чи­во­сти и их ла­бо­ра­тор­ная иден­ти­фи­ка­ция

2. Тран­сим­мун­ная тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ская пур­пу­ра (ТТП) свя­за­на с ма­те­рин­ски­ми ан­ти­тром­бо­ци­тар­ны­ми ау­то­ан­ти­те­ла­ми или в мень­шей ме­ре сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ны­ми к ау­то­тром­бо­ци­там ма­те­рин­ских лим­фо­ци­тов, ко­то­рые про­ни­ка­ют че­рез пла­цен­ту к пло­ду. ТТП в 30-50 % слу­ча­ев воз­ни­ка­ет у де­тей от ма­те­рей, боль­ных идио­па­ти­че­ской тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ской пур­пу­рой. ТТП может быть обусловлена антитромбоцитарными антителами от матерей, больных системной красной волчанкой и синдромом Эванса (аутоиммунная гемолитическая анемия в сочетании с тромбоцитопенией). Те­че­ние ТТП бо­лее лёг­кое у де­тей с позд­ней ма­ни­фе­ста­ци­ей бо­лез­ни. Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром про­яв­ля­ет­ся пе­те­хия­ми, эк­хи­мо­за­ми, кро­во­те­че­ния­ми из сли­зи­стых обо­ло­чек, ме­ле­ной, но­со­вы­ми кро­во­те­че­ния­ми. Кро­во­из­лия­ния в го­лов­ной мозг воз­ни­ка­ют очень ред­ко. Дли­тель­ность бо­лез­ни 1,5-2 мес.

3. Ге­те­ро­им­мун­ные тром­бо­ци­то­пе­нии (вто­рич­ный сим­пто­ма­ти­че­ский тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ский ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром) ча­ще раз­ви­ва­ет­ся по­сле не­га­тив­но­го воз­дей­ст­вия на тром­бо­ци­ты ле­карств или ин­фек­ци­он­ных аген­тов (ви­ру­сы, бак­те­рии). Лим­фо­ци­ты син­те­зи­ру­ют ан­ти­тром­бо­ци­тар­ные ан­ти­те­ла на ан­ти­ге­ны по­вре­ж­дён­ных тром­бо­ци­тов. При сеп­си­се тром­бо­ци­то­пе­ния ди­аг­но­сти­ру­ет­ся в 50 % слу­ча­ев.

Вы­де­ля­ют 4 фор­мы ал­лер­ги­че­ских тром­бо­ци­то­пе­ний:

а) па­ра- или пост­ин­фек­ци­он­ную (сеп­сис, TORCH-ин­фек­ция, вро­ж­дён­ный си­фи­лис, ток­со­плаз­моз, нек­ро­ти­зи­рую­щий эн­те­ро­ко­лит) с дли­тель­но­стью 1-4 нед;

б) ме­ди­ка­мен­тоз­но-ал­лер­ги­че­скую (гап­те­но­вая ге­те­ро­им­мун­ная тром­бо­ци­то­пе­ния), раз­ви­тие ко­то­рой свя­за­но с ле­че­ни­ем ан­ти­био­ти­ка­ми (пе­ни­цил­ли­на­ми, рис­то­ми­ци­ном, ри­фам­пи­ци­ном, ле­во­ми­це­ти­ном, ами­ног­ли­ко­зи­да­ми), а так­же бак­три­мом, диа­кар­бом, ги­по­тиа­зи­дом, ди­ги­ток­си­ном, фен­бар­би­та­лом, де­па­ки­ном (вальп­роа­том на­трия), йо­ди­дом ка­лия, ин­тра­ли­пи­дом, то­ла­зо­ли­ном, ге­па­ри­ном, ци­то­ста­ти­ка­ми и дру­ги­ми пре­па­ра­та­ми;

в) ал­лер­ги­че­скую тром­бо­ци­то­пе­нию по­сле при­ви­вок жи­вы­ми вак­ци­на­ми (ред­ко встре­ча­ют­ся);

г) али­мен­тар­но-ал­лер­ги­че­скую тром­бо­ци­то­пе­нию (в ре­зуль­та­те пи­ще­вой ал­лер­гии кро­во­то­чи­вость раз­ви­ва­ет­ся ред­ко).

IX. При­об­ре­тён­ные тром­бо­ци­то­па­тии (функ­цио­наль­ные на­ру­ше­ния тром­бо­ци­тов) не­ред­ко на­блю­да­ют­ся:

А. При тя­жё­лых за­бо­ле­ва­ни­ях с ги­пок­си­ей, аци­до­зом, шо­ком.

Б. При ле­че­нии но­во­ро­ж­дён­ных ле­кар­ст­ва­ми с ин­ги­би­тор­ным дей­ст­ви­ем на тром­бо­ци­ты:

1. Ин­ги­би­то­ры фос­фо­ли­па­зы А₂ – пред­ни­зо­лон, гид­ро­кор­ти­зон и др.

2. Ин­ги­би­то­ры цик­лок­си­ге­на­зы – ас­пи­рин, не­сте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные сред­ст­ва, па­ра­це­та­мол (аце­та­ми­но­фен).

3. Ин­ги­би­тор тром­бок­сан­син­те­та­зы – ви­та­мин РР.

4. Ин­ги­би­то­ры фос­фо­диэ­сте­ра­зы – ку­ран­тил, тео­фил­лин (эу­фил­лин), трен­тал (пентоксифиллин), па­па­ве­рин.

5. Ак­ти­ва­то­ры аде­нил­цик­ла­зы – про­стаг­лан­ди­ны А₁, Е₂, D₂, I₂.

6. Ин­ги­би­тор тром­би­на – ге­па­рин (в 30 % слу­ча­ев при­во­дит к тром­бо­ци­то­пе­нии).

7. Кар­бе­ни­цил­лин (в мень­шей ме­ре дру­гие пе­ни­цил­ли­ны), нит­ро­фу­ра­ны, ан­ти­гис­та­мин­ные сред­ст­ва, фе­но­бар­би­тал, ви­та­мин «С» в боль­ших до­зах, ан­ти­ок­си­дан­ты (ви­та­ми­ны «Е», «К», ди­ме­тил­суль­фок­сид и др.), ами­на­зин, дек­ст­ран, ге­мо­дез, ал­ко­голь, β-бло­ка­то­ры (про­пра­но­лол и др.), ан­та­го­ни­сты каль­ция (ве­ра­па­мил, ко­рин­фар и др.), де­ла­гил, сред­ст­ва для нар­ко­за (эфир, за­кись азо­та, цик­ло­про­пан), фу­ро­се­мид, суль­фа­ни­ла­ми­ды, ви­та­мин «В₁» и «В₆», нит­ро­прус­сид на­трия, ци­то­ста­ти­ки.

Ле­кар­ст­вен­ная по­ли­прог­ма­зия (од­но­вре­мен­ное ис­поль­зо­ва­ние 3-4-х ме­ди­ка­мен­тов с ин­ги­би­тор­ным дей­ст­ви­ем на тром­бо­ци­ты) не­ред­ко име­ет по­боч­ный эф­фект в ви­де ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма из-за на­ру­ше­ния функ­ций тром­бо­ци­тов. В ча­ст­но­сти, на­ру­ше­ние ад­ге­зив­ной функ­ции тром­бо­ци­тов при­во­дит к по­роз­но­сти со­су­ди­стой стен­ки, т.к. эн­до­те­лий пи­та­ет­ся тром­бо­ци­та­ми (до 10 % всех тром­бо­ци­тов по­ги­ба­ют в эн­до­те­лии со­су­дов).

Од­ним из ве­ду­щих ус­ло­вий в раз­ви­тии ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма на фо­не при­ме­не­ния тром­бо­ци­тар­ных ин­ги­би­то­ров яв­ля­ет­ся на­ли­чие на­след­ст­вен­ной тром­бо­ци­то­па­тии. По­это­му при ле­че­нии но­во­ро­ж­дён­ных не­об­хо­ди­мо ис­поль­зо­вать те ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, по­лез­ность ко­то­рых мож­но оце­нить не толь­ко кли­ни­че­ски, но и ла­бо­ра­тор­но.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на тром­бо­ци­то­па­тий у но­во­ро­ж­дён­ных за­клю­ча­ет­ся в по­яв­ле­нии ге­не­ра­ли­зо­ван­ных пе­те­хий, ге­мор­ра­гий на сли­зи­стых обо­лоч­ках (см. табл. 10), ге­ма­ту­рии, кро­во­из­лия­ний во внут­рен­ние ор­га­ны и в го­лов­ной мозг.

На­след­ст­вен­ные тром­бо­ци­то­па­тии у но­во­ро­ж­дён­ных ред­ко про­яв­ля­ют­ся. Око­ло 5 % но­во­ро­ж­дён­ных с раз­лич­ны­ми бо­лез­ня­ми име­ют на­след­ст­вен­ную тром­бо­ци­то­па­тию, ко­то­рая вы­яв­ля­ет­ся в 20 % слу­ча­ев с пер­вич­ны­ми ге­мор­ра­ги­че­ски­ми рас­строй­ства­ми. В та­ких слу­ча­ях про­во­дит­ся ана­лиз ге­неа­ло­ги­че­ско­го дре­ва и ис­сле­ду­ют­ся функ­ции тром­бо­ци­тов ре­бён­ка и его ро­ди­те­лей.

1.3.5. Ле­че­ние ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма